【患者资料】
初产妇，30岁。因妊娠39+4周，下腹阵痛5小时，于2007年7月26日就诊，追述病史：既往月经周期规律，末次月经2006年10月22日，停经40日因恶心呕吐曾到医院就诊，诊断为早孕。停经4个半月自觉胎动，妊娠期间无早孕反应，坚持定期产前检查，血压110/70mmHg，预产期2007年7月29日。5小时前出现阵发性下腹痛，呈间歇性，间隔5分钟左右，持续40～50秒，无阴道流液。既往健康。产科检查：宫缩间歇5分钟，持续40～50秒，枕右后位，未衔接，胎心142/min，规则、有力。门诊以“第1胎0产妊娠39+4周枕左前位临产”收入院。入院后查体：身高162cm，体温36.6℃，血压110/70mmHg，脉搏84/min，呼吸18/min。心肺位见异常，腹型略呈尖腹，双下肢水肿（+）。产科检查：宫缩规律，间歇4～5分钟，持续约50秒；子宫长度36cm，腹围96cm，宫底可触及胎臀，胎儿背部在母体左前方，耻骨联合上方可触及胎头高浮，胎心144/min。骨盆外测量：髂棘间径23.5cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径8.5cm，耻骨弓角度90o。肛查：宫颈管展平，宫口容纳1指，可触及胎胞，S-2。B型超声检查：胎头双顶径9.6cm，脊柱连续，无明显体表畸形，胎心146/min，胎盘位于宫底，羊水指数12cm。实验室检查：血常规、肝功能、凝血功能4项正常，尿蛋白及尿糖阴性。血型B型。临床诊断：第1胎0产妊娠39+4周枕右后位临产，第一产程潜伏期。处理原则：经阴道试产，必要时阴道助产。试产过程中经人工破膜、缩宫素催产等措施，胎头下降不明显。入院后9小时，宫口扩张7cm，S+1，阴道检查发现盆腔后部空虚，胎头后囟在骨盆右后方，为枕右后位，坐骨棘间径约9.5cm，坐骨切迹宽度约3横指。20分钟后出现胎心减慢，疑有胎儿窘迫，决定在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术进展顺利，娩出一健康女婴，重3850g。术后第7日腹部切口拆线，一期愈合，母子平安出院。出院诊断：第1胎第1产妊娠39+4周持续性枕右后位剖宫产术后。
【护理评估】
（一）健康史
1．详细询问病史 初产妇，30岁。5小时前出现下腹阵痛，呈间歇性，间隔5分钟，持续40～50秒，阴道无流液。末次月经2006年10月22日。妊娠期间无异常反应，坚持产前检查，血压110/70mmHg，预产期2007年7月29日。既往健康。无药物过敏史。
2．了解产妇休息及饮食情况 由于下腹部疼痛，产妇始终未进食，仅饮少量水；同时随宫缩向下屏气用力，体力消耗，感到有些疲惫。
（二）主要体征
1．全身检查 身高162cm，体温36.6℃，血压110/70mmHg，脉搏84/min，呼吸18/min。腹型略呈尖腹，下肢水肿（+）。
2．产科检查 宫缩规律，4～5分钟1次，持续约50秒；子宫长度36cm，腹围96cm，枕右后位，胎心144/min。骨盆外测量各径线值正常。肛查：宫颈管展平，宫口扩张可容纳1指，可触及胎胞，S-2。
（三）辅助检查
B型超声检查显示，胎头双顶径9.6cm，脊柱连续，无体表畸形，胎心146/min，胎盘位于宫底，羊水指数12cm。实验室检查结果均正常。
（四）心理及社会因素
初产妇对分娩过程陌生且其配偶不在身边陪伴，因此感到十分紧张，担心产程延长，影响母儿安危与健康；加之对疼痛不能耐受，希望行剖宫产术结束分娩。其家属认为产妇年龄偏大，也要求行剖宫产术。
【护理分析】
根据护理评估，可确认该产妇属于异常分娩。异常分娩的主要特征为产程进展缓慢或延长，该产妇产程14小时，宫口扩张7cm，胎先露下降仅为+1。引起异常分娩的主要因素有产力、产道、胎儿及产妇精神心理状态。本例胎儿为枕后位，胎先露不易紧贴子宫下段及宫颈内口，导致宫颈扩张缓慢；虽然产妇骨盆测量各径线值均正常，但相对体重3850g胎儿稍显狭窄，存在轻度头盆不称；当胎头下降至+1时，由于直肠受压，产妇过早向下屏气用力而疲劳；此外，初产妇精神紧张，体力消耗，身体疲惫。上述因素均可导致异常分娩。处理异常分娩的关键是保障母儿安全，本例为枕右后位，持续性枕后位有可能经阴道助产分娩，因此处理原则采取先阴道试产，在胎儿窘迫时采取剖宫产术结束分娩。但临床工作中，经常遇到如本例产妇及其家属不希望阴道试产，要求尽快行剖宫产术结束分娩。此时护理人员应配合医师向产妇及其家属耐心解释。护理重点应密切观察产程进展，监测胎心率，做好阴道助产及剖宫产术的准备，围绕产妇及胎儿最突显的护理问题而采取相应措施，达到预期护理目标。
【护理诊断/问题】
急性疼痛：与宫缩、盆底组织受压、手术分娩时组织损伤等有关。
焦虑：与产程进展缓慢、胎位不正、担心自身与胎儿安危等有关。
疲乏：与产程延长、产妇体力消耗、摄入减少等有关。
潜在并发症：胎儿窘迫。
【预期目标】
1．产妇于产后能应用减轻疼痛的常用技巧应对伤口疼痛，自述宫缩痛明显缓解。
2．产妇于产后焦虑减轻，积极配合医护工作。
3．产妇于产后2～3日愿意下床活动，无明显疲劳感。
4．护士监护产程进展，及时发现胎儿窘迫征象。
【护理措施】
1．诊疗配合
（1）遵医嘱给予产妇静脉输液，补充其体液丢失。为产妇按摩腰骶部，以缓解疼痛；用亲切温和的语言唤起产妇即将做母亲的自豪感与责任感，改变其对疼痛的痛苦认识，鼓励其采取行走或呻吟等方式，缓解疼痛。
（2）向产妇及其家属耐心解释阴道试产的目的和意义，做好必要时行剖宫产术的思想准备，使其知情同意。告知产妇不能过早向下用力屏气，以免体力消耗及宫颈水肿。在宫缩间歇时注意休息，保存体力。
（3）密切观察产妇的一般状态、生命体征及产程进展，每10～15分钟检查并记录宫缩间隔时间、持续时间、收缩强度、胎心率、胎动，也可采用胎儿电子监护仪监测。每2小时肛查了解宫口扩张及胎先露下降情况。破膜时立即听胎心，遵医嘱调整缩宫素静脉滴注速度。发现胎儿窘迫，及时报告医师。
（4）做好剖宫产术的术前准备：嘱产妇禁食水，腹部备皮，留置导尿管，做药物敏感试验及备B型血400ml。
2．剖宫产术后护理
（1）、（2）、（3）同本章第二节妊娠期阴道流血患者的护理。
（4）向产妇及其家属讲解母乳喂养的好处，鼓励产妇哺乳，指导产妇正确的哺乳方式，根据产妇身体状况，尽早让新生儿与母亲接触吸吮乳汁。
3．心理护理 鼓励产妇诉说内心的担忧，表达焦虑的情感，对产妇的担心表示理解，向其介绍分娩的过程及大致时间，及时告知其产程进展及胎儿宫内状况，减轻其焦虑。条件允许的医院，可以让家属陪伴在产妇身边，给产妇以精神情感上支持，消除其孤独感。
4．健康指导
（1）指导产妇自我监测感染征象（有无体温升高、脉搏增快、恶露呈脓血性伴臭味）、子宫复旧（宫底高度、子宫大小及软硬度）、恶露（数量、性状及气味）、手术伤口（有无红肿、渗出及裂开）、乳房（有无乳头皲裂或内陷或疼痛、乳房肿胀或疼痛、乳汁数量）等。
（2）产褥期加强营养，保证休息，适当锻炼。养成良好卫生习惯，勤换卫生护垫及内裤。禁止性生活6周，哺乳期间应落实避孕措施，宜采用宫内节育器或外用避孕套避孕。至少避孕2年。
（3）产后避免提重物、长时间站立或增加腹压，防止盆底肌肉松弛。产后42日应到医院检查生殖器官复旧及身体健康状况。
【护理评价】
1．产后产妇自述宫缩痛明显缓解，手术伤口疼痛可忍受，出院前无明显疼痛。
2．产后产妇愿意与其他产妇交流，主动配合护理活动。
3．产后2日产妇下床活动，无明显疲劳感，正常哺乳新生儿。
4．护士及时发现了胎儿窘迫。
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