妊娠期高血压疾病肾功能损害

妊娠期高血压疾病的基本病变是全身小动脉痉挛，病情严重时会引起心、肝、脑、肾等多脏器功能改变，但临床上妊娠期高血压疾病并发急性肾衰竭并不多见。据我国1993年资料报道，我国妊娠期急性肾衰竭发病率约为0．045%，而重度子痫前期和子痫患者急性肾衰竭发病率为0．91%和11．3%。这种情况常发生于重度子痫前期和子痫患者并发HELLP综合征、急性脂肪肝、产后溶血尿毒症、胎盘早剥、产后出血等并发症时。

【病因】

Sibai（1990）资料统计31例子痫前期并发急性肾衰竭者，有24例伴发DIC（79%），20例伴发HELLP综合征（65%），28例有出血（90%），18例伴发肺水肿（60%），16例伴发胎盘早剥（52%）。因此，重度子痫前期并发胎盘早剥、产后出血是导致急性肾衰竭的重要原因。

【病理生理】

正常妊娠时，由于胎盘催乳激素（HPL）及游离血浆皮质激素增加以及孕期血容量增加和血液稀释等因素，都导致肾血流量和肾小球滤过率增加。而子痫前期患者尤其是重度子痫前期和子痫患者的肾活检表现为：肾小球上皮细胞肿胀、增大及血管减少。正常的细胞结构和完整的毛细血管亦减少，由于细胞肿胀，使管腔狭窄，导致血流量减少。肾小球病灶内可有大量成堆葡萄状脂质，并可形成硬化，内皮下有纤维样物质，可使肾小球前小动脉极度狭窄，所以重度子痫前期患者无论肾血流量或肾小球滤过率均明显下降。

在急性肾衰竭的初起阶段为功能性肾衰竭，由于血容量不足，机体代偿性进行血液重新分配，肾血流相对减少，临床表现为尿量减少，由于尿液浓缩，比重＞1．020，尿沉渣检查尚正常，此时尚未发生组织学改变。由于致病因素持续存在，血流量进一步降低，为维持肾小球滤过率，出球小动脉代偿性收缩引起肾小管缺血、坏死，出现肾实质损伤。此期病变较轻时，可逐渐恢复，病变严重，肾血流量极度降低时，亦可遗留慢性肾功能不全。

【临床表现】

肾衰竭的特点是少尿、无尿，血清中尿素氮、肌酐逐渐上升。典型的病程可分为三期。

1．少尿期　①在子痫前期原发病的基础上，出现少尿（24h尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml）、无尿（24h尿量＜100ml）、尿比重低；②氮质血症：血尿素氮升高，患者可有恶心、呕吐、意识障碍等；③水、电解质及酸碱平衡紊乱：水潴留及水肿，急性肺水肿、高钾、高镁、高磷、低钠、低钙血症及代谢性酸中毒；④可有继发感染症状。

2．多尿期　如治疗得当，数天至2周后尿量增加，病人自觉好转。尿量超过1　500ml／24h为进入多尿期，尿量常达3　000～5　000ml／24h，但此时仍可存在氮质血症，且由于大量排尿常伴有低钾、低钠及脱水等水盐代谢紊乱状况，应及时纠正。多尿期一般为1～3周。

3．恢复期　临床症状好转或消失，尿量恢复正常。此期血尿素氮可恢复正常，但肾小管功能（特别是浓缩功能）仍未恢复，尿比重常在1．020以下，需数月或1年以上逐渐复原，极少病人因肾缺血时间过长留下永久性肾功能损害。

【诊断】

首先需鉴别肾衰为功能性还是器质性。

1．妊娠期高血压疾病合并急性功能性肾衰竭的标准为：①妊娠期高血压疾病患者（尤其是重度子痫前期和子痫患者）；②突发少尿；③尿比重＞1．020，尿沉渣正常或偶见透明管型，尿／血浆渗透压比＞2∶1，尿钠值＜20mmol／L；④尿／血肌酐比值＞40∶1；⑤用利尿药物效果明显。

2．妊娠期高血压疾病合并急性器质性肾衰竭的标准为：①妊娠期高血压疾病患者（尤其是重度子痫前期和子痫患者）；②突发少尿；③尿比重＜1．015，尿沉渣可见透明管型及颗粒管型，尿／血浆渗透压比＜1．1∶1，尿钠值＞40mmol／L；④尿／血肌酐比值＜10∶1，尿素氮升高；⑤用利尿药物效果不明显。

【治疗】

1．功能性肾衰竭　应首先补充血容量，解除血管痉挛，当血容量已补足，应给予利尿药，现有学者提出在补充白蛋白、血浆的基础上，可给予渗透性利尿药甘露醇，但既往研究表明，大量使用甘露醇会阻塞肾小管，可引起及加重急性肾衰竭，因此，其使用尚有争议。目前临床上应用较多的药物仍为呋塞米，用量可达60～100mg，同时可给予酚妥拉明或氨茶碱，以降低血压、扩张血管，并增加肾血流量。

2．器质性肾衰竭的治疗　积极治疗原发病，早期去除病因，包括积极有效的解痉、扩容、降压等针对子痫前期的治疗，改善一般情况后，立即终止妊娠，为进行下一步治疗创造条件。

3．少尿期

（1）严格限制液体入量：准确记录液体出入量，每日补液量不超过总排出量＋500ml。不要轻易扩容治疗，否则易出现脑、肺水肿及心力衰竭。

（2）饮食及营养：每日补充热能应＞627kJ（1　500kcal），最初48～72h应禁用蛋白质，以后可按0．3～0．5g／（kg·d）补充蛋白质。热能可按每日126～146kJ／kg（30～35kcal／kg）的标准补充，可用5%～50%葡萄糖液及20%脂肪乳剂（糖、脂、热能比为2∶1）。另以血制品和必需及非必需氨基酸作为氮质补充（以必需氨基酸为主）。

（3）利尿：为改善肾血流量，增加肾小球滤过率，一般给呋塞米20～40mg，无效可重复加倍使用，极量为1　000mg／24h，主要不良反应为耳鸣及耳聋。还可使用利尿合剂，甘露醇的应用尚存在争议。

（4）扩张肾血管：多选用多巴胺静脉滴注。多巴胺的特点是能兴奋肾脏的β受体，引起肾血管扩张，但避免剂量过大，因大剂量可兴奋α受体导致血管收缩。开始剂量用多巴胺20mg＋5%葡萄糖液500ml，滴速2～5μg／（kg·min）。

（5）纠正电解质平衡紊乱：高钾血症是急性肾衰的重要死因，血钾≥7mmol／L可发生严重心律紊乱、心跳骤停，因此必须积极治疗高钾血症。避免使用含钾青霉素、输注库存血。方法为①高渗葡萄糖（50%葡萄糖液）＋正规胰岛素，按4∶1的比例静脉滴入，使钾离子转移至细胞内；②3%～5%氯化钠溶液100～200ml静脉慢滴；③5%碳酸氢钠液200ml＋11．2%乳酸钠液100ml稀释后静脉滴注（既治疗高钾血症又纠酸）；④10%葡萄糖酸钙液，静脉缓慢注射50～100ml，以对抗钾离子对心脏的抑制作用，并同时纠正低钙血症。

（6）透析疗法：近年来，多主张急性肾小管坏死肾衰竭者应早期进行透析治疗，可使液体、蛋白质和钠的摄入不受限制，并减少感染及出血倾向等严重并发症的发生，可分为血液透析、腹膜透析和结肠透析3种方法。其中血液透析效果确切，疗效好，其内科指征为①少尿／无尿3d以上；②血肌酐＞530．41mmol／L，尿素氮≥35．5mmol／L或上升＞2．7mmol／L·d；③血钾＞6mmol／L；④血pH＜7．25或CO2CP＜15mmol／L；⑤不能控制的水中毒、心力衰竭、脑水肿。但有报道，血液透析可引起胎儿死亡，原因可能为血液透析中肝素引起胎儿广泛出血；或者损害子宫胎盘血液灌注，致胎儿宫内缺氧。因此，透析时机与方法的选择应根据母儿情况具体判定。

（7）积极预防感染：各种操作均应加强无菌观念，预防感染发生，同时应选择无肾毒性或肾毒性较小的抗生素，如红霉素、青霉素、头孢菌素类等，可与甲硝唑联合以抑制革兰阴性杆菌及厌氧菌。不宜使用氨基糖苷类、四环素族及磺胺类药物等。

4．多尿期　应注意补充水分，防止低血容量；同时注意监测电解质平衡状态。血清钾＜3．5mmol／L为低钾血症，易出现全身乏力、胸闷、心律失常之危险，应及时补充钾；血清钠＜130mmol／L，注意低钠血症，易影响钠、钙泵，有使细胞水肿之危险，也应及时补充及纠正。当尿量过多时，可用醋酸去氧皮质酮3mg肌内注射以减少尿量。增强营养，增强机体抵抗力，注意预防感染，防止并发症的发生。

5．预后　资料表明，妊娠期高血压疾病合并急性肾衰竭时，孕产妇病死率为18．75%～42%，主要死因为颅内出血、尿毒症、重度感染或多脏器功能衰竭。如前所述，单纯重度子痫前期患者（孕前无慢性高血压或肾病）产后长期随访，远期肾功能均可恢复并维持在正常范围。因此，及时去除致病因素，积极恰当的抢救措施对妊娠期高血压疾病合并急性肾衰竭患者的预后至关重要。

【预防】

1．积极治疗妊娠期高血压疾病，掌握终止妊娠的时机及选择适当的分娩方式。

2．动态观察尿量、尿酸、肌酐、尿素氮的变化，及早诊断肾衰。尿量25～30ml／h为正常，＜17ml／h为少尿，＜100ml／h为无尿。当尿少但比重高时，说明血液浓缩，血容量少，肾血流量不足影响滤过，应积极扩容解痉。当尿少、比重低时，说明肾功能不全，应注意尿素氮、肌酐的变化。孕期肾小球滤过率及有效肾血流量增加30%～50%，孕期尿素氮、肌酐不增加，因此血中含量相对下降，故孕期以尿素氮＞13mg%，肌酐＞0．7mg%为界进行观察。

3．随访心电图，注意电解质变化，随时调整。