妊娠期高血压疾病合并胎盘早剥

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。子痫前期患者全身小动脉痉挛这一基本病理变化可导致机体各脏器有不同程度的病理生理改变，从而产生众多的孕期并发症。若子宫螺旋动脉及蜕膜血管管腔狭窄、严重者发生动脉栓塞时，可导致胎盘剥离，是子痫前期的并发症之一。其发病率因诊断标准不同，差异较大。近年来，子痫前期并发胎盘早剥者虽母亲病死率有极大程度的下降，但围生儿病死率仍较高。

【病理生理】

子痫前期患者因子宫底蜕膜层螺旋小动脉痉挛而发生粥样硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层，导致胎盘自子宫壁剥离引起胎盘早剥。破裂的血管继续出血，剥离面也随之增大，形成胎盘后血肿。在早期，胎盘后血肿发展导致胎盘与子宫壁分离，如果出血停止，临床多无症状，只能通过检查分娩后的胎盘，在母体面有血肿压迫痕迹，覆盖以黑色凝血块，才被诊断；当出血不止时，剥离面迅速扩大，如血液流至胎盘边缘，冲开胎盘边缘并沿胎膜与子宫壁间经宫颈管流出，表现为外出血，称显性剥离，若胎盘边缘仍附着在子宫壁，或胎膜未与子宫壁分离，或胎头已固定于骨盆入口，胎盘后血液不能外流，则为内出血，称隐性剥离。当内出血达到一定量时，仍可冲开胎盘边缘及胎膜而经宫颈外流，形成混合性出血。有时胎盘后积血穿破羊膜溢入羊膜腔而形成血性羊水。

胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随局部压力的增高，血液侵入子宫肌层，并逐渐扩展，引起子宫肌纤维分离、断裂、变性，侵及子宫浆膜层时，子宫表面即呈紫蓝色瘀斑，为子宫胎盘卒中。此时，由于肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱。有时血液渗入阔韧带以及输卵管系膜，甚至可能经输卵管流入腹腔。

严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶（Ⅲ因子）进入母体循环内，激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血（DIC），肺、肾等脏器的毛细血管内也可有微血栓形成，造成脏器的损害。胎盘早剥持续时间越久，促凝物质不断进入母体循环内，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物（FDP），大量FDP具有复杂的抗凝作用，干扰凝血酶／纤维蛋白原反应、纤维蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用。由于发生胎盘早剥，使凝血因子大量消耗（包括纤维蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等）及产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。

【临床表现】

1．轻型　以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1／3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛。产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥。

2．重型　以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1／3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度子痫前期。主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大，宫底随之升高，压痛也更明显。偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1／2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

【诊断】

胎盘早剥的诊断因剥离部位、面积及临床症状的不同，单纯依靠痛性阴道流血鉴别诊断早剥，只能针对重型早剥的典型症状而言。临床实践表明，急剧发生典型的早剥仅占少数，重型均由轻型、中型发展而来，因此对妊娠后半期无原因的阴道流血，必须严加注意，尤其子痫前期孕妇，应仔细认真触诊宫缩的频率、间歇及间歇期的放松程度，切不可轻易诊断早产或临产。否则会贻误诊断，使轻型早剥发展成重型，无痛流血发展成有痛流血，致产妇失血、休克、胎儿窒息或死亡，甚至发生子宫胎盘卒中、DIC危及产妇生命。

超声波检查可协助诊断，有光点反射或液性暗区，但诊断率不高。因此B超诊断阴性时仍不能轻易排除早剥。对子痫前期孕妇发生不明原因、无痛性阴道流血时，更应高度警惕早剥的可能。

【并发症】

1．DIC与凝血功能障碍　重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍。临床表现为皮下、黏膜或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有较软的凝血块，有时尚可发生尿血、咯血及呕血等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察，结合化验结果，注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现，并给予积极防治。

2．产后出血　胎盘早剥对子宫肌层的影响及发生DIC而致的凝血功能障碍，发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。

3．急性肾衰竭　重型胎盘早剥大多伴有子痫前期，在此基础上加上失血过多、休克时间长及DIC等因素，均严重影响肾的血流量，造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，导致肾衰竭。

【防治】

加强产前检查，积极防治子痫前期是预防胎盘早剥的重要措施。

子痫前期并发胎盘早剥，孕妇及胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。子痫前期并发胎盘早剥时，若妊娠不终止，则病因不能立即去除，常可导致胎盘继续剥离，出血难以控制，所以一旦确诊，在改善患者一般状况的同时，应及时终止妊娠，以防发生急性肾衰竭和DIC。

终止妊娠的方式应该按患者的具体情况进行选择。对轻度胎盘早剥患者，根据胎儿大小、孕龄、一般情况、宫颈条件，全面衡量决定分娩方式。如已临产，估计短期内可迅速分娩者，可在严密监测母儿安危指标的情况下试行阴道分娩，但必须先行破膜，使羊水缓慢流出，并可用腹带包裹腹部，缩小子宫容积，压迫胎盘，使之停止继续剥离，且促使子宫收缩及加速产程进展尽快分娩。如是死胎更应积极争取阴道分娩机会，包括宫颈不成熟者，可积极促宫颈成熟后引产。因死胎，胎儿循环已停止，一般情况下不会加重早剥的病情，但必须在备皮、配血条件下，动态监测DIC的有关化验及严密观察病情变化。对在产程过程中，发现子宫收缩乏力者可选用标准剂量的缩宫素加强子宫收缩。产程中发现异常应及时改行剖宫产结束分娩。

对重型胎盘早剥，初产妇短期内不能结束分娩者、胎儿窘迫、产程无进展或子痫前期病情严重、不宜阴道分娩者，均应手术终止妊娠（包括死胎）。术中应仔细观察子宫，若发现子宫胎盘卒中，也应积极保守处理，绝不轻易做切除子宫的手术。取出胎儿后，可立即热盐水外敷子宫、按摩子宫使恢复极性、对称性、节律性，同时使用各种宫缩剂。在多数情况下，子宫颜色可逐渐转红。如子宫大面积卒中，经上述处理无效，子宫软如口袋不能收缩，或（和）子宫出血多、血液不凝、出血不能控制，危及生命安全时应当机立断行子宫切除术。我院曾有1例重度子痫前期合并重型早剥，胎死宫内，子宫胎盘卒中面积达80%以上，并波及双侧输卵管及大部分阔韧带，出血4　000ml，在大量输血、补液使患者未出现严重休克的情况下，持续观察6小时，终于保住了子宫，于第2年再次妊娠。