妊娠期高血压疾病引起的脑血管意外

妊娠期高血压疾病引起的脑血管意外临床上并不多见，但病死率甚高，是妊娠期高血压疾病患者死亡的主要原因。文献报道，脑出血可引起15%～20%的子痫患者死亡，而死于子痫的孕产妇尸解发现80%有脑出血。

妊娠期高血压疾病并发脑血管意外可分为梗死性和出血性两种，前者指并发上矢状窦静脉血栓形成、脑动脉血栓形成和短暂性脑血管痉挛，后者指脑出血和蛛网膜下腔出血。两种可互相转化，而合并出现，则为混合性中风。如上矢状窦血栓形成可继发广泛性脑部小灶性或大块性脑出血，而蛛网膜下腔出血亦可继发脑血管痉挛甚至脑梗死。

【病理生理】

由于孕期心搏出量及血容量的增加，周围循环、内分泌及新陈代谢的改变使脑实质及脑表面毛细血管增多和扩张，毛细血管床扩大，通透性显著升高，液体通过量较非孕期增高约25%，故孕妇脑血管病变比非孕妇明显升高。当孕妇并发子痫前期时，全身小动脉痉挛，小动脉呈节段性挛缩与扩张，毛细血管可因收缩导致暂时性血流中断，血管壁的营养与循环受到不同程度的影响，导致血管壁损伤，组织缺氧，局部二氧化碳积蓄，又可使血管壁扩张，通透性增高。在此病理基础上，若平均动脉压超过140mmHg，血管自身调节功能失常，可导致脑血管意外发生，尤其是脑出血。因此，子痫是妊娠期颅内出血最常见的产科原因。

由于妊娠晚期和分娩期（特别是子痫前期患者）血液处于高凝状态，再者子痫前期患者由于全身小动脉痉挛导致血流淤滞，同时引起血管内皮细胞缺氧和损伤，亦促发血栓形成，导致该血管分布区的脑组织缺血或梗死，梗死可以是单发的或多发的。

【临床表现】

脑血管意外的症状与梗死或出血的部位密切相关。一般脑梗死病情缓和，发病呈亚急性或慢性，时有短暂脑缺血的先兆症状和头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高症状，意识障碍不明显，依梗死部位不同可出现突然失明、局限性抽搐或抽搐大发作、偏瘫等。而脑出血者发病急剧，患者常突然眩晕、头痛或头部发紧，迅速进入昏迷状态，并伴呕吐、大小便失禁、呼吸深沉、鼾声大、唾液外流、血压升高、脉强而迟缓、瞳孔缩小或两侧不等大、对光反射消失、四肢瘫痪或偏瘫。

根据上述临床表现，诊断并不困难，但如何早期发现非常重要。脑出血的病例常在发病前数小时或数天有下列某些前驱症状：头痛、眩晕或昏厥、倦怠、运动或感觉障碍、视力障碍等。当平均动脉压超过140mmHg，血管自身调节功能失常，以致脑出血，故凡平均动脉压≥140mmHg者均应高度警惕。一旦出现上述前驱症状，应做仔细的神经系统、眼底检查及颅脑超声检查，必要时做脑CT检查或腰穿以明确诊断。

【诊断】

在子痫前期的基础上，出现头痛、颅内压增高、突然失语、偏瘫应考虑脑梗死。重度子痫前期抽搐昏迷后不醒、大小便失禁、呼吸深沉、鼾声大、唾液外流、瞳孔大小不等、对光反射消失、肢体瘫痪应考虑脑出血。可小心地行腰椎穿刺，了解颅内压及脑脊液中红细胞计数，可鉴别脑梗死和脑出血。但当抽搐频繁、意识障碍严重、有高颅内压危象时，不宜或慎用腰穿，以防突然发生脑疝而死亡。CT对脑出血确诊率高，可达90%～100%，并可对颅内出血部位、范围、血肿大小、有无破入侧脑室、颅神经麻痹或皮质盲。磁共振（MRI）是神经系统显像新技术，又可避免显影剂核辐射及X线（指血管造影）的影响，对孕妇、胎儿较为安全，对颅内早期病变或脑后部病灶当CT不能发现时，也能明确诊断。此外，颅脑超声、眼底检查亦有助于诊断。

【鉴别诊断】

由于子痫和脑血管意外的早期均可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，且子痫应用镇静剂后出现嗜睡状态使二者难以鉴别，以下几点有助于区别：①一般子痫发作时双瞳孔散大，应用大剂量镇静剂后瞳孔缩小，如果双瞳孔不对称，一侧明显散大，应考虑脑血管意外；②脑血管意外者可出现颈部抵抗，病理反射阳性，偏瘫等；③子痫者脑CT或MRI表现为脑缺血、水肿，而脑血管意外者表现为出血、梗死。

另外，子痫前期患者剖宫产术后发生脑血管意外也应引起重视。文献报道，产褥期脑出血的发病率为1．8%，剖宫产术后应注意严密观察病情，特别注意鉴别脑血管意外所致的昏迷状态与术后镇静引起的嗜睡，以便及时识别和处理脑血管意外。

【治疗】

1．治疗原则　妊娠期高血压疾病并发脑血管意外，无论脑梗死或脑出血，一经确诊，应在紧急处理后迅速剖宫产终止妊娠，麻醉方法以连续硬膜外麻醉为首选，可减轻母体血流动力学变化。

2．绝对卧床休息　给予镇静、解痉等对症治疗，在娩出胎儿前呼吸抑制药如吗啡、哌替啶应慎用。

3．降低颅内压，预防脑疝　颅内压升高可引起脑疝，是死亡的主要原因，故需积极治疗脑水肿。心肺功能良好者首选20%甘露醇250ml，30min内静脉滴注，6h可重复用药。心肺功能不良者可选用呋塞米40mg或50%葡萄糖液静脉滴注，必要时加用肾上腺皮质激素。脱水利尿过程中应注意电解质平衡，不宜过度补充钾盐。

4．保护脑细胞　应立即于头部置冰帽或在两侧颈动脉部位和头部放置冰袋，同时可用适量冬眠药物，以降低脑细胞耗氧。

5．降血压　血压过高及波动大者容易继续出血，降压时血压下降幅度不宜太大，以不超过平均动脉压的20%～25%为宜。降压药可选用肼屈嗪、哌唑嗪、酚妥拉明、甲基多巴、拉贝洛尔等药物。不宜使用强交感神经阻滞剂如氯丙嗪等类药物，因血压过低可使脑供血不足，且可影响到胎盘血循环对胎儿不利。

6．止血治疗　并发脑出血者，可选用氨甲环酸、氨甲苯酸、6－氨基己酸、酚磺乙胺（止血敏）、巴曲酶（立止血）等药物止血治疗。有人反对在蛛网膜下腔出血的孕产妇患者使用抗纤溶药物，但可用钙通道阻滞剂以解除血管痉挛。

7．手术治疗　若颅内血肿＞30ml，应在解痉、降压、脱水治疗的同时立即开颅，清除血肿。可以与剖宫产同时进行，也可以在剖宫产术后由脑外科医生决定手术。发生脑疝时是否开颅，目前意见尚不一致，颅内压升高、脑疝形成原则上应手术治疗，但有人认为妊娠期高血压疾病引起的脑组织弥漫性水肿，不是局灶病变，应以综合抢救为宜，不主张开颅或穿刺。

8．脑梗死的治疗　妊娠期高血压疾病并发脑梗死与脑出血的治疗不同，前者均为皮质下单发或多发小梗死灶，而颈内动脉、大脑中动脉等主干阻塞少见，一般脑水肿不严重，除解痉、镇静、抗感染治疗外，可用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每日1次，两周为1个疗程，进行扩容治疗。同时可口服桂利嗪（脑益嗪）25mg或川芎嗪50mg，每日3次，扩张血管治疗，1个月为1个疗程。颅内压不高，不必用甘露醇脱水治疗，更不必行开颅减压手术。

【预防】

1．加强围生期保健，及时发现和治疗子痫前期，防止发展到重度子痫前期和出现严重并发症。

2．重度子痫前期患者舒张压超过110mmHg时，若解痉治疗无效，应配合降压治疗，监测胎儿，胎儿一旦成熟，应及时终止妊娠。

3．既往有蛛网膜下腔出血、脑血管畸形、先天性脑动脉瘤者，胎儿成熟后应择期行剖宫产。

4．由于子痫前期患者，特别是子痫有颅内压增高及DIC者易致脑血管意外，产后禁用麦角新碱，缩宫素也应慎用。