护理病历书写规范

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录、手术护理记录等。总体要求如下。

1.书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.内容简明扼要,重点突出,表述准确,避免主观臆断;文字工整,字迹清晰,语句通顺,标点符号正确。书写过程中出现错字,用原色以双横线划在错字上,需修改的在双横上方书写。错字每处仅限错三个字以内、每页仅限错三处以内方可按规范中有关要求进行修改,否则当时应重抄,不得用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。

4.应按照规定的格式和内容书写,尽量避免重复,并由相应的护理人员签名。

5.实习生或试用期护士书写的病历,须经过本院取得执业资格并注册的护理人员审阅修改,并用红墨水笔以分子形式签名,注明日期。

6.具有执业资格的进修护士应当由医院认定后方可书写护理病历。

7.上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方,并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名,并注明修改日期;修改时须保持原记录清晰、可辨。

8.对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。

9.家庭病房患者须在一般患者护理记录单中加以说明,并在体温单中注明(以后体温单可不说明)。

一、体温单

(一)眉栏记录

1.眉栏用于填写患者姓名、科别、床位号、入院日期(年、月、日)、住院病历号(或病案号)及日期、住院日数、手术后日数等。

2.填写“日期”时,第一页的第一日应写年、月、日,中间用点隔开。

(二)40℃-42℃之间的记录

40℃-42℃横线之间用于记录患者入院、分娩、手术、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内,用蓝(黑)墨水笔纵向填写,其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟(不空格),使用24小时制。转入时间由转达入科室填写。

(三)体温曲线的绘制

1.新入院3天内及发热患者常规测温时间不在,直接在相应时间栏内写“不在”;一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的,应做好交班予以补测,整日离院(不论请假与否)统一于晚10时的35℃横线以下纵向注明“不在”;离院前后体温不相连;患者离院多日(特殊情况),仍应按日期续填体温单。

2.使用呼吸机当日在呼吸记录栏内注明“MR(1)”,第二日起在上午10:00的格内填写日数,如:(2)、(3)、(4)……跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数,以此类推;停用几天再使用呼吸机的,日数重新编写。

3.正好在体温单上时间点发热的患者体温及降温记录于体温单及护理记录单,非该时间发热的患者体温记录于护理记录单上。

(四)底栏记录

体温表底栏用于记录大便次数、出入量、血压、体重结果等内容。

1.大便次数　每隔24小时填写一次,记录时间为昨日14:00至今日14:00(特殊情况另定),患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:①1/E:表示灌肠后大便一次;②0/E:表示灌肠后无排便;③1　3/2E:表示灌肠前已排便一次,经二次灌肠后又排便三次;④“*”:表示大便失禁或假肛。

2.出入量　根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量记录在体温单上前一日相应格子内。

3.血压　每日测量血压1或2次的,记录于血压栏内,每日需多次测量血压的,应在护理记录上记录,单位用毫米汞柱(mmHg)。

二、护理记录

总体要求:护理记录是患者住院期间,护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。

1.护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。根据不同专科确定观察病情的重点内容;语言精练、概括、避免重复书写,无涂、刮、粘、贴。

2.患者入院当天应在全面收集资料,对患者的身心整体情况做出评估后及时记录;根据病情需要记录于临床护理记录单上。

3.记录使用蓝(黑)墨水(特殊规定除外),所有括号均用圆括号,护士签全名。

4.护理记录中的时间使用24小时制,如上午九时二十分记为09:20;下午四时三十五分记为16:35。

5.呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算,记录时不必写出“次/分”。

6.患者转科应注明转科时间及转往何科室;转入科室续写时不必间断。

7.患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。

8.护理记录单在病历中的排列:临床护理记录单排在体温单后面;住院期间按页数倒排,出院病案按顺排。手术护理记录统一排列在麻醉记录单后面。

(一)临床护理记录

由护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程进行客观记录。内容包括病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。凡特护、病危、病重、特殊治疗、需要严密观察病情及大手术后3天内的患者,还应记录患者的出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等,时间应具体到分钟。具体要求如下。

1.一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录,新入院患者记录生命体征、入院方式、入院主诉(或原因)、入院时情况(主要症状、体征等)、处理措施、效果、入院介绍掌握情况及交代的注意事项等,危重患者之后按具体情况按时间顺序随时记录。

2.择期大手术前一日及其他手术当日应有记录。

3.一级护理患者入院当日应连续记录三个班次,病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少记录二次。

4.二级、三级护理患者入院当日无特殊病情变化者,只记录当班一次即可,之后每周至少记录一次;

5.有病情变化时护理措施和效果应随时记录,如主要症状、体征、病情变化、监测数据、护理措施及效果(患者的感觉和检查监测结果)等客观内容,以及护士所执行的各项操作、护理措施。记录要根据不同专科、不同患者确定观察病情的重点内容,体现出专科疾病特点。

6.术后首次护理记录:重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位和引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。

7.病情描述准确无误、重点突出、避免重复,对患者的健康教育及相关指导要具体,已记录在记录单左栏内的内容,不再病情栏内叙述,如生命体征波动范围、具体用药等可不必重写。

8.出入液量的记录

(1)特别护理以及医嘱要求记录出入液量的,应做好记录,内容应顶格书写。

(2)入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等;出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。

(3)出入量统计均截至每日晨间7:00,由下夜班护士负责统计并记录。

(4)记录方式:在护理记录单上划一条红线,在红线下方记录出入量。如24小时总入量XXXX,尿量XXXX;若还有其他排出量的,记录为24小时总入量XXXX,出量XXXX(其中:尿量XXXX，胆汁XXXX)。水样便以毫升(ml)计算入出量,成形的粪便不统计入出量内,以排粪便次数为单位单列出。

(5)患者有多种引流液的,护理记录单上应分别记录;统计时间不足24小时的,按实际时间数记录,如“10小时总入量……”。

(6)患者同时有两路及两路以上输液的,在输入液名称前用蓝(黑)墨水笔分别注明,第一路为“①”,第二路为“②”……。

(7)患者晨间7:00输液仍在进行的,计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录,如“-350”;如患者有两路以上输液,可记录为“①-XXX”“②-XXX”等;同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”,在输入量栏内记录“350”记录者签名。弃液(不再静滴)量以负数形式记录于输入量栏内,并在病情栏内说明,某某组液体弃液。

(8)遇到交接班时间记录引流量,交班者应及时清空引流瓶(袋),以免造成统计量的误差。

9.停止危重患者的护理记录时应有病情说明。

10.因抢救急、危患者未能及时书写护理病历的,护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写,例如“抢救补记:……”;记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。患者的死亡时间在医生病历、医嘱单、体温单、护理记录单上要统一,死亡患者要记录死亡小结。

11.电子病历需满页后打印出,执行者2天内签名。一般护理电子病历3天归档,死亡患者电子病历7天归档。

(二)手术护理记录

由巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料进行记录,应当在手术结束后即时完成。具体要求如下。

1.手术护理记录应当另页书写,护理情况栏中的术前、术中、术毕内容画“√”或填空,不得漏项;其中不能涵盖的重要内容记录在其他情况栏内。

2.手术中使用的无菌包,经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。

3.手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术台结束缝合后各清点核对一次,由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内,每一栏要求顶格填写。

4.手术台中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“＋”号相连;清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。

5.手术结束缝合前,如发现器械、敷料数量与术前不符,护士应及时要求医师共同查找,否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。

6.如手术无器械护士等特殊情况,由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

7.术毕,由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历夹中送回病房。

三、执行医嘱的签名要求

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐,直接开在医嘱单上,由护士按医嘱种类分别打印出执行单。

1.医嘱的种类及有效期

(1)长期医嘱:有效期在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。

(2)临时医嘱:有效期在24小时以内,应在短时间内执行,有的需要立即执行,一般只执行一次。

(3)备用医嘱:根据病情需要分为长期医嘱(p·r·n)和临时备用医嘱(S·O·S)两种。长期备用医嘱有效时间24小时以上,须由医师注明停止时间,超过此时间医嘱失效;临时备用医嘱仅在医生开出后12小时内有效,必要时用,只执行一次,过期未执行则失效;每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

2.医嘱书写及执行要求

(1)医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写并签名方能生效。医嘱错误,不得随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”,并由医师签全名。

(2)护士阅读医嘱后,应先处理临时医嘱(执行护士应在临时医嘱单上签名并注明执行时间),然后再处理其他医嘱,做到先急后缓。

(3)长期医嘱由处理医嘱护士分别将治疗、护理、服药等分类打印出,因特殊原因不能执行,应立即报告医师由医师停止医嘱。

(4)处理迁床、转科医嘱,应更改各种记录单与执行单上的床位号,方法是原来床位号后加“→”再填写新的床位号。

(5)医嘱必须经医师签名后方有效。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复述一遍,双方确认无误后执行。抢救结束后,提醒医师即刻据实将口头遗嘱补记在医嘱单上,由执行护士核对、签名。

(6)临时医嘱先处置后再用铅笔在前栏线左侧画对等勾,并用蓝黑钢笔(为了避免涂改)签全名及执行时间。同一时间、同一执行者的临时医嘱可以用大括号,只签一个名及时间。长期医嘱由护士打印出或转抄于饮食单、治疗单、服药单后,再以红笔在前栏线中间画对等勾。将医嘱保存、校对后以蓝笔在前栏线右侧画对等勾。尚未执行或需要在次日执行的医嘱,在医嘱前栏线内用铅笔画“△”记号,以免遗漏,执行后擦去,签名及时间。

(7)每班护士必须校对上一班执行的医嘱并签名,每周一下午由护士长或护士长助理组织3～4名护士校对所有长期医嘱,校对者签名于各执行单首页,格式为总查对:2007-07-2617:00护士长/护士1/护士2等。

3.医嘱执行单的记录及保存

医嘱执行单是指护士执行输液及贵重药品注射等医嘱的客观、真实、原始记录,应妥善保存。具体要求如下。

(1)长期医嘱中各种医嘱(指输液及贵重药品的注射等)有具体时间要求的,每次执行后,应在执行单相对应处后面签上执行者姓名及执行时间。

(2)各种执行单由病区保管1年(1年内如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间);在临床护理记录单上有完整记录的可不必重复。

(3)临时医嘱中各种常规或辅助检查、迁床、转科、出院等由处理医嘱的护士签名即可;各种(注射、输液、口服药、穿刺等)的执行时间和执行护士签名由具体操作者记录和签全名。

四、各类执行单的签名要求

1.服药单、注射单、护理单　每次执行完毕均要签名及时间于各执行单的首页。同一时间段由同一人完成,签一个名即可,格式为2007-07-188:00王红;不同执行者逐一画“√”、签名及时间。

2.标本采集工作清单　每日必须打印出标本采集工作清单,标本采集工作在同一时间段由同一人执行,签一个名于首页页面最下方,格式为2007-07-186:00王红;未执行项目,在项目前用铅笔画“△”记号,以免遗漏,执行后擦去,并且画“√”、签名及时间。

3.输液巡视卡　每位患者均应建立输液巡视卡(包括长期及临时输液),每接一瓶液体立即签上执行者全名、时间及滴速,输液完毕即将巡视卡收回护士站专柜保存。实习学员或试用期护士(包括有执照)执行者,签上执行者全名后,再由带教老师签名,格式为老师/学员时间。

五、住院患者病历管理

1.住院患者满页的体温单、临床护理记录单应及时打印,并按要求签全名。

2.住院患者的病历应按一定的次序夹于病历夹内,其顺序如下。

(1)体温单(按时间先后倒排)。

(2)医嘱记录单(按时间先后倒排)。

(3)入院记录、首次病程记录。

(4)病程记录(如有手术应填写术前小结、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录等)。

(5)中医诊治记录。

(6)会诊记录(按会诊时间先后顺排)。

(7)辅助诊断检查报告单(包括电生理报告、影像报告、镜检报告单等,按时间先后顺排)。

(8)特殊治疗记录单(按时间先后顺排)。

(9)病理报告单(按时间先后顺排)。

(10)检验报告单(按时间先后顺排)。

(11)临床护理记录单(按时间先后顺排)。

(12)病案首页。

(13)住院证。

(14)门诊病案。