角膜移植术及护理

一、疾病介绍

角膜移植手术是把病后变混浊的角膜切除，置换透明健康的角膜，以达到增加视力和治疗疾病的目的，同时也可以取到美容的效果。这是目前同种异体器官移植中成功率最高的一种，也是眼科中重要的复明手术之一。

（一）角膜大体解剖

角膜和巩膜构成眼球壁最外层的纤维膜。按眼球壁的周长估计，角膜约占外壁的1/6，而巩膜包裹外周的5/6。角膜是一透明组织，在移行区即角膜缘，与不透明的巩膜相连接。角膜的外形因观察方向不同略有区别：从后面看，其为正圆形；而从前面看，由于其上下方被球结膜叠盖，使其外观呈椭圆形。水平直径约11.5mm，垂直直径为10.5mm。

角膜的前表面曲率并非均匀一致。中央1/3（约4mm）称为光学区，接近球形，前表面中央部的平均曲率半径为7.8mm，为眼球最主要的屈光表明，屈光力为48.8D，后表面曲率6.6mm，屈光力为－5.8D，前后表明屈光力的代数和为＋43D，约占整个眼球屈光力的70%。周边部角膜较中央略显扁平，鼻侧比颞侧更明显。与前表面相比，角膜的后表面更像球形，因而中央部角膜较薄，平均520μm，而周边部角膜稍厚，650μm以上。

角膜的显微结构：由前向后，角膜可分为五层：上皮、前弹力层、基质、后弹力层和内皮。在解剖上虽然泪膜不属于角膜，但却与角膜的解剖和功能关系密切，因而一并叙述，因此，角膜的显微结构有如下七项。①泪膜；②上皮及其基膜；③前弹力膜；④角膜基质；⑤后弹力层；⑥内皮层；⑦角膜的神经支配。

（二）角膜移植的分类

角膜移植的分类有多种，按角膜来源分为自体、同种异体、异种和人工角膜四类；按移植手术的方式分为板层角膜移植、穿透性角膜移植（部分、全角膜和角巩膜）和混合性移植（部分穿透联合部分板层移植）三类；按手术目的分为光学性、屈光性、结构性、治疗性、基地改良性、美容性等。

（三）手术简介

板层角膜移植是指用部分厚度的角膜（不包括角膜内皮）移植到患眼，取代病变或混浊的角膜，具有无内皮型免疫排斥反应，安全性高，对角膜植片的要求低等优点。但此方法难度相对较大，手术时间长，术后视力恢复一般比穿透性角膜移植差，受体角膜植床常可能残留混浊病变或原病变复发。穿透性角膜移植是指用全厚透明的正常角膜移植到患眼，取代混浊或病变的角膜，具有手术相对简单，时间短，术后视力恢复快，可同时进行其他内眼手术的优点。其缺点是对供体角膜要求严格，易发生免疫排斥反应，易损伤眼内组织，易发生脉络膜脱离和爆发性出血等。人工角膜移植术是用透明的医用高分子材料制成的特殊光学装置，通过手术将它植入角膜组织中，以取代部分角膜瘢痕组织、重新恢复视力的一种手术方法。由于角膜组织对人工合成材料的排异反应等问题尚未解决，远期效果不佳，故目前人工角膜仅适用于各种严重角膜疾患后的双目失明，特别是严重的化学烧伤引起的全部角膜白斑和多次角膜移植术失败无法再行其他手术者。

（四）手术合并症的预防及处理

板层移植的合并症少而轻，与穿透性角膜移植相比，板层移植不会出现前房消失，引起虹膜前粘连及青光眼等严重并发症，排斥反应也少见。但板层角膜移植仍然有合并症，主要原因是手术指征选择不当、手术操作失误、新生血管形成、植片上皮愈合不良与泪膜不健康、旧病复发等。

二、护　理

（一）预见性护理

1．评估患者的一般情况　包括体温、脉搏、呼吸、血压，有无糖尿病、高血压等原发病，全身皮肤情况，血、尿、粪常规，肝、肾功能及血糖是否正常，X线胸片及心电图检查是否正常。

2．评估生活状况及自理程度　患者是否神志清醒，有无语言障碍；四肢活动情况；生活是否能自理。

3．评估眼科专科情况　眼电生理、眼压、视力、A超、B超检查。

4．评估眼部周围组织情况　面部疖肿、鼻旁窦炎、化脓性中耳炎和扁桃体炎也是术前不容忽视的。

5．心理及社会方面的评估　①健康感知－健康管理形态；②排泄形态；③认知－感知形态；④自我感知－自我概念形态；⑤应对－应激耐受形态。

（二）时机护理

1．术前护理

（1）执行眼科一般护理及内眼手术前护理常规。

（2）角膜内皮检查及超声检查。

（3）眼部做常规备皮准备。

（4）核对术眼并标记。

（5）穿透性角膜移植患者手术前晚、术晨各点2%毛果芸香碱一次缩瞳，术中保护晶状体不被损伤。板层角膜移植术前点散瞳药。

（6）做好患者的思想工作：由于手术较复杂、细致、创面大、合并症多，新鲜材料来源较困难，患者来院大多仓促，易存在紧张、焦虑的心理状态，对手术会产生不利影响，所以要做好耐细致心的思想工作。

（7）老年患者注意观察全身情况，如血压、血糖、心电图等重要指标。

（8）术前嘱患者排空大小便，取下义齿、手表、首饰，长发者须编辫子于两旁，更换衣服。

（9）术前应用降眼压药物，使眼压保持在适宜手术的范围内。

（10）紧急手术者，术前应遵医嘱滴抗生素滴眼剂，清洁结膜囊，预防术后感染。

2．术后护理

（1）按内眼手术后护理常规护理。

（2）穿透性角膜移植术后双眼包扎。平卧位，遵医嘱前房形成后可改戴眼罩，患者可适当下床活动，尽量避免低头、弯腰，谨防碰撞术眼，必要时戴保护眼罩。板层角膜移植术后同一般术后护理。

（3）密切观察有无排斥反应的发生。排斥反应一般发生在术后10～15d及其以后。如术眼疼痛加重，分泌物增多，视力突然明显下降、流泪，角膜上出现白色排斥线、混浊、水肿等，及时报告医生，并抢救治疗。

（4）遵医嘱应用抗生素。

（5）注意休息。

（三）特色护理

1．术眼观察

（1）术后戴眼罩3d，避免撞击眼球及低头弯腰等动作，嘱患者注意保持术眼清洁干燥，勿让污水进入眼内。

（2）术后每日换药时注意观察创口对合情况，有无移植片移位，瞳孔大小，虹膜有无粘连，角膜透明度，前房深度，注意有无缝线松脱，有无新生血管沿缝线长入。如出现剧痛、畏光、流泪等症状，提示发生排斥反应，应及时对症处理。

（3）排斥反应：在人体的器官移植方面，角膜移植的成功率最高。尽管手术很顺利，移植的角膜也很透明，但是，角膜移植片仍有可能在手术后3～4周或更长的一段时间以后发生混浊，结果形成比术前还要大的角膜白斑，这就是排斥反应的后果。

（4）复查：为了防止角膜病变的复发和角膜排斥反应，除按时吃药或点眼药外，应按医生要求经常到医院复查，如出现疼痛、畏光、流泪、视力减退或眼前有雾、视物不清等症状时，应当立即到医院复诊。

2．术后用药及不良反应的观察　术后严格遵医嘱使用抗生素及糖皮质激素，2周后开始使用免疫抑制药，真菌感染患者禁忌激素类药物。在应用激素过程中应注意检查血电解质，注意补钾、补钙，防止激素类药物引起血电解质紊乱；如有胃溃疡病史者应加用养胃药，并密切观察患者大便情况，如有上腹不适及柏油样便，提示可能诱发或加重溃疡，应立即通知医生。使用抗病毒药阿昔洛韦应监测肝肾功能。使用免疫抑制药滴眼剂环孢素时应用深色布包裹药瓶，以免药液遇光分解失效。

（四）健康教育

1．家庭用药注意事项。教会患者家属点滴眼剂的方法，注意观察糖皮质激素的不良反应，如口服泼尼松、滴眼用的妥布霉素地塞米松滴眼剂（典必殊）都不可随意减量或突然停药，以防引起反跳现象。对讲解的内容要求患者及家属复述，并给予必要补充。

2．定期复查。嘱患者第1周复查1次，1个月后每半月复查1次，半年后每半年复查1次，2年后2～3年复查1次；如有不适（如术眼出现剧痛、畏光、流泪等）症状应及时复查。向出院带药患者讲明用药剂量、方法及副作用。

3．嘱患者保持心情舒畅，避免情绪激动。