青光眼的治疗及护理

原发性闭角型青光眼

【概述】

青光眼（glaucoma）是一组威胁视神经视觉功能，主要与眼压升高有关的临床症候群或眼病。若眼压超过了眼球内组织，尤其是视网膜神经所能承受的限度，将带来视力损害。最典型和最突出的表现是视盘的凹陷性萎缩和视野的缺损、缩小，如不及时采取有效的治疗，视野可以全部丧失，终至失明。而这种青光眼性失明，就目前的治疗手段来说是无法逆转和恢复的。流行病学资料表明，青光眼在全球是仅次于白内障的导致视力丧失的主要原因。因此，青光眼的防盲工作尤显重要，必须强调早期发现、早期诊断和早期治疗。

临床上通常将青光眼分为原发性、继发性和发育性三大类。原发性青光眼是主要的青光眼类型，一般为双侧性，但双眼的发病可有先后，严重程度也常不相同。依据不同的解剖结构和发病机制，传统上将原发性青光眼分为闭角型青光眼和开角型青光眼两类。

原发性闭角型青光眼是我国最常见的青光眼类型，其男女发病比例为1∶3；多发生在40岁以上，50～70岁者最多，30岁以下很少发病。

（一）青光眼的概念

病理性高眼压导致视神经损害，以及视野缺损者应称为青光眼。

眼球内容物作用于眼球壁的压力称为眼压。维持正常视功能的眼压称为正常眼压。正常情况下，房水生成率、房水排出率及眼内容物的容积三者处于动态平衡，并受中枢神经支配和血液循环以及其他一些因素的影响，这些是保持正常眼压水平的重要因素。如果三者动态平衡失调，将出现病理性眼压。

我国正常人眼压为1.36～2.74kPa（10～21mmHg）。

（二）青光眼的分类

1．原发性青光眼

2．继发性青光眼

3．混合型青光眼

4．发育性及儿童性青光眼

（三）青光眼的发病机制研究进展

目前青光眼的发病机制尚未完全阐明，但已经证实的是病理性的眼压升高是青光眼视神经、视功能损害的主要原因。正常眼压的稳定主要靠房水动态平衡调节。房水循环途径中任何一个环节发生障碍，都会影响到房水生成与排出之间的平衡，表现为眼压的高低变化。青光眼中眼压升高的病理生理过程主要是房水生成的速率增加和房水流出途径（眼内、眼外）的阻力增加，临床上绝大部分青光眼是因房水外流阻力增加所致。

闭角型青光眼发生的基础：特征性的眼球解剖结构的异常（前房浅、房角狭窄、眼轴短、晶状体位置相对偏前和眼前段相对狭小、拥挤等）和促发机制（情绪波动、过度疲劳、暗室环境等）的存在。

青光眼的早期诊断：青光眼是我国当前主要的致盲眼病之一。青光眼典型临床表现为病理性的眼压升高、视盘凹陷性萎缩和视野的缺损、缩小。

（四）青光眼临床治疗的新选择

1．手术治疗　非穿透小梁切除术，房水引流装置植入术等，为部分难治性青光眼患者解决了长期高眼压的问题；还有或眼内激光，小梁切开术。

2．激光治疗　继YAG激光周边虹膜切除术，氩激光小梁成形术，激光缝线松解术、半导体激光外路睫状体光凝术等激光手术以后，激光在治疗青光眼上又有新的突破。

3．青光眼患者的随访　一旦发现青光眼患者，应积极治疗，包括药物、激光或手术治疗。由于青光眼患者是致盲的高危人群，应当对他们进行长期随诊，其原因如下。

（1）多数青光眼患者的病程缓慢，即使眼压升高，也感觉不到任何痛苦。如果不进行长期的定期随诊复查，他们可能丧失视功能。

（2）一部分青光眼患者即使采取了治疗措施，但不一定满意地控制眼压。定期随诊复查可以发现这种情况，及时调整治疗措施。

（3）各种青光眼的治疗可能会有副作用和并发症。如果不进行随诊复查，这些副作用和并发症将会对青光眼患者造成伤害。

（4）即使青光眼患者经过治疗后眼压正常，但视功能可能还会继续恶化。这种情况可能是由于所谓正常的眼压水平对于个别的青光眼患者仍然是高的。而且青光眼的视功能还会受到其他因素的影响，如合并有糖尿病、高血压等影响小动脉的疾病时，会影响到视盘的血液供应，加重视功能的恶化。对于这些情况也只有通过长期随诊来发现和处理。

（5）青光眼是慢性病，长期用药会使患者感到不便，治疗的顺从性降低。只有通过定期来复查提高他们的顺从性，接受和配合治疗。

随诊项目：①眼压测量；②视力和视野等视功能检查；③视盘的检查；④血压。

【病因】

原发性闭角型青光眼是由于虹膜角膜角被周边虹膜组织机械性阻塞导致房水流出受阻，造成眼压升高的一类青光眼。其小梁和苏林管等房水排出系统一般是正常的。

【诊断】

闭角型青光眼发作时眼前部有明显充血，瞳孔常常扩大，前房浅，房角窄，眼压升高，视物模糊，视野缺损。急性发作患者会出现剧烈头痛、恶心、呕吐等症状。

【临床表现】

闭角型青光眼可分为急性、亚急性或慢性，常可见到这些型的联合存在。一般患者有急性或亚急性发作，可见单眼或双眼有深的视盘凹陷，这是由于长期存在的慢性闭角型青光眼。另一方面，慢性闭角型青光眼可有无症状或间歇性发作的房角关闭。故许多研究把闭角型青光眼分为两类，即急性与慢性，后者包括亚急性的病例。

急性闭角型青光眼 此型青光眼在发生房角闭塞时，眼前部有明显充血。其临床过程分为六期。

1．临床前期　凡一眼曾有过急性发作，另眼虽无发作史，但具有浅前房和窄房角等解剖特点，迟早都有发作的可能；有急性闭角型青光眼家族史、浅前房和窄房角，没有青光眼发作史，但激发试验阳性者均属临床前期。

2．前驱期（先兆期）　患者有轻度眼痛，视力减退，虹视，并伴有轻度同侧偏头痛，鼻根和眼眶部酸痛和恶心。眼部检查可有轻度睫状充血、角膜透明度稍减退、前房稍变浅、瞳孔略开大和眼压轻度增高。

3．急性发作期　起病急，房角大部或全部关闭，眼压突然升高。患者有剧烈眼痛，视力极度下降及同侧偏头痛，甚至有恶心、呕吐、体温增高和心动过速等。球结膜呈睫状充血或混合性充血，并有结膜水肿，角膜后壁有棕色沉着物。前房极窄，因虹膜血管渗透性增加可出现前房闪光和浮游物。虹膜水肿，隐窝消失。

4．间歇期　青光眼急性发作后，经药物治疗或自然缓解，房角重新开放，眼压和房水流畅系数恢复正常，使病情得到暂时的缓解。

5．慢性期 是由急性发作期症状没有全部缓解迁延而来，常因房角关闭过久，周边部虹膜与小梁发生了永久性粘连。当房角圆周1/2～2/3以上发生粘连时，房水排出仍然受阻，眼压则继续升高。

6．绝对期 视力完全丧失。

【并发症】

虹膜睫状体炎、白内障、葡萄膜炎、视神经萎缩。

【治疗原则】

降低眼压，及时手术解除瞳孔阻滞，扩大房水引流途径，挽救视力功能。

【护理】

（一）预见性护理

1．评估患者的一般情况　包括体温、脉搏、呼吸、血压，有无糖尿病、高血压等原发病，全身皮肤情况，血、尿、便常规，肝、肾功能及血糖是否正常，X线胸片及心电图检查是否正常。

2．评估生活状况及自理程度　患者是否神志清醒，有无语言障碍，四肢活动情况，生活是否能自理。

3．评估眼科专科情况　视力下降程度，结膜是否有充血，角膜是否透明，对光反射的灵敏度，晶状体混浊程度，眼压范围，泪道是否通畅（泪囊眼）。

4．评估眼部周围组织情况　面部疖肿、副鼻窦炎、化脓性中耳炎和扁桃体炎。

5．心理及社会方面的评估　①健康感知－健康管理形态；②排泄形态；③认知－感知形态；④自我感知－自我概念；⑤应对－应激耐受形态。

（二）时机护理

1．术前护理

（1）执行眼科一般护理及手术前护理常规。

（2）眼部做常规备皮准备。

（3）核对术眼并标记。

（4）术前做结膜囊细菌培养，遵医嘱行抗生素滴眼剂点眼。

（5）做好患者心理护理，解除其恐惧心理。根据患者的顾虑给予针对性的健康教育。

（6）老年患者注意观察全身情况，如血压、血糖、心电图等重要数据及电解质的平衡情况。

（7）术前保持大便通畅。

（8）手术当日用平衡液加庆大霉素混合液冲洗术眼，进行前期消毒。

2．术后护理

（1）观察眼部情况，有无分泌物及疼痛，观察充血及切口愈合情况。

（2）加强预防性保护措施：①限制头部活动，避免低头或弯腰动作。②避免突然起身或坐起。③预防或避免剧烈咳嗽，保持大便通畅。

（3）换药及点眼药时动作轻柔，避免按压眼球。

（4）避免眼外伤，术后1～3d术眼加盖眼罩，避免受压或碰伤。

（5）遵医嘱应用抗生素。

（6）注意休息，避免视疲劳。

（7）检测视力恢复情况。

（三）特色护理

1．预防水、电解质平衡紊乱　由于高眼压情况，临床上通常应用高渗脱水药快速静脉滴注，使用时应注意老年患者，尤其是有高血压和心、肾功能不全，以及水电解质紊乱患者的全身情况，以免发生意外。

2．预防术后眼内感染　由于患者手术前后加强糖皮质激素的应用，容易发生潜在的并发症，如术后感染，眼内炎等。因此围手术期的护理非常重要。

眼内炎：一般的临床表现包括眼痛、视力下降、球结膜水肿、睫状充血、前房积脓和玻璃体混浊等。结膜充血、水肿合并眼睑水肿、角膜光泽降低、切口变黄色及房水混浊等是感染的早期表现。

其预防措施包括术前彻底清除睑缘炎、泪囊炎等感染病灶，局部使用抗生素，用抗生素彻底冲洗结膜囊；注意患者全身情况，控制糖尿病及身体其他部位的感染灶；提倡使用一次性粘贴巾；术中严格无菌操作，防止各种眼内灌注液、器械、药物的污染。一旦发生眼内炎，应立即多途径给予超常规剂量的多种广谱抗生素，除了常规全身和局部给药外，更主要的是采取前房内和玻璃体内注射给药，并配合糖皮质激素治疗。

（1）密切观察术眼局部情况，注意分泌物多少，切口愈合情况，眼压情况等。

（2）遵医嘱术眼使用抗生素及激素治疗。

（3）局部护理：协助医师每日进行无菌换药，术眼加盖眼罩，避免术眼受压或碰伤。

（4）保持辅料清洁干燥，若患者突然发生眼痛，应立即报告医师。

3．术后潜在并发症的护理

（1）浅前房：多为术后引流过畅、炎症反应、脉络膜脱离、恶性青光眼等原因所致。术后换药时发现前房变浅，甚至消失，应及时协助医生查明原因，及时治疗，如对术眼加压包扎、散瞳、结膜下注射地塞米松等。护士应随时观察前房的深度，观察散瞳药、脱水药的反应，并向患者详尽解释、说明加压包扎的必要性，嘱患者避免过度低头弯腰，协助做好生活护理。

（2）前房积血：多为手术刀口处出血流入前房，术后外伤、咳嗽、便秘所致。其表现为前房有血细胞，甚至有血性液平面。患者应取半卧位，使积血沉积于前房下方，尽量避开瞳孔区以免影响视力；加压包扎双眼，减少眼球活动；保持大便通畅；避免低头弯腰及碰撞术眼。遵医嘱应用止血药及促进血液吸收的药物。

4．注意用药监护 及时正确给药，并注意用药后的反应。缩瞳药（1%～2%）毛果芸香碱滴眼剂在发作期应频繁滴眼（10～15min滴眼1次），滴药后需压迫泪囊区皮肤，避免经鼻黏膜吸收中毒；0.5%噻吗心胺滴眼剂为房水生成抑制药，应严格遵医嘱滴用，每日2次，每次1滴，滴用过量可引起心动过缓；氮酰胺为磺胺类排钾利尿药，服用后可出现手脚、口周围麻木，少数患者有少尿、血尿、结石、过敏表现，服用前应询问患者有无过敏史及泌尿系统疾病史，同时可联合服用1%氯化钾或小苏打，此药不宜长期服用；高渗脱水药20%甘露醇一般需在半小时内滴完250ml，患者如有心、脑、肾血管功能不全，应严密观察血压、脉搏及呼吸变化，以防发生意外。用药后患者可能出现颅压降低，表现头痛、恶心，可嘱患者平卧休息；50%甘油盐水，2～3ml/kg，宜餐前1～2h服用，服药后1h内不宜饮水，可用温水漱口，冬天服用要加温，因参与体内糖代谢，故糖尿病患者慎用。

（四）健康教育

1．掌握滴滴眼剂、涂眼药膏及眼球按摩的方法，强调坚持用药的重要性。

2．注意用眼卫生，勿用力揉擦双眼，不在暗处逗留过久，不宜过久阅读，少看电视，最好不要佩戴墨镜。

3．保持情绪稳定，避免劳累及情绪激动；保持大便通畅；戒烟、酒、浓茶、咖啡及辛辣刺激性食物，避免一次大量饮水。

4．对视力下降明显者，应学会生活自理的方法，使其适应视力现状。

5．每周回院复查1次，视具体情况连续1～4个月，如出现眼痛、视力下降或碰撞术眼时，应立即回院检查。