社区保健与心理护理

一、心理护理在社区保健中的作用

我国的社区卫生服务已取得了积极的进展和显著的成效。当前，作为城市卫生工作的重中之重的社区卫生服务工作，其任务和规划显然要适应社区卫生服务健康有序发展的新形势。心理护理是社区护理工作的一部分，同属社区卫生服务内容，理应在社区卫生服务过程中扩大对卫生服务对象的覆盖面，让他们感受到心理护理的可及性。主动热情地做好心理护理，体现在预防为主、防治结合的社区服务基本定位之中。

心理护理在社区保健中能起到健康促进和健康保护的作用。

（一）心理护理在社区保健中可起到健康促进作用

护理人员在社区保健中的心理护理，首先是对服务对象的心理活动进行分析，主要通过接触、观察、了解、分析和判断来进行。在接触服务对象时，特别是在交谈过程中了解对方意向，区分其是保健行为或是应付疾病的行为，或自我治疗不需要专业人员帮助的行为，或适应性行为或为慢性疾病病人的自我管理行为等。还要了解服务对象的行为对家庭的影响以及家庭成员的行为对服务对象的影响。了解服务对象生理方面的需要，如食物、衣着、住处；保健照顾方面的资源分配，如预防疾病、医疗照顾、紧急情况的处理；空间与设备的布置，如休息、运动、独处与共处；在家庭中与邻居是否提供一个安全的环境等。将接触、观察和了解过程所得信息和资料进行分析和判断，可得出服务对象心理活动特点。比如，认为服务对象有较广泛的医疗知识，相信科学，并寻求帮助，表明他的期待心理。服务对象获悉生病甚至手术，身心受到打击，对自己身体的生命极为关注，说明他心理活动对有关信息敏感。有人由于缺乏医学知识，不加选择地接受同类病人给予的信息，可产生消极暗示心理。某些服务对象（特别是心理疾病病人）处在困境中，出于消极与逃避的心态而信奉宗教，如在无助、无望、自卑或强烈的不安全感时，心灵有某些寄托，其安全感会增加；同时由于共同的信仰也使他们在同伴群体里感到温暖，从而增加他们的生活信心及对人的热情，也会淡化其软弱和无助感。护理人员应针对服务对象的心理活动特点，采取相应的护理措施。

（二）心理护理在社区保健中可起到健康保护作用

人类生命有脆弱的一面，所以需要保护。其中妇女、儿童、老年人和残疾人是易受害人群，应当特别注意其保护的需要，在社区保健中他们将是主要服务对象之一。提供医学知识、教给服务对象认识问题和保健的方法的过程中，通过心理护理措施，可以强化对方习得的能力。在对慢性疾病病人实行心理护理时，应让对方认识到当自己处于疾病状态而迫不得已做出不合自己意愿的决定时，会导致一种负性情绪—自我否定。这种心理会给人体健康带来不良影响。认识不到这点，会导致获得自我护理和解决问题能力的困难。

对儿童的心理护理有许多特殊要求，比如要求他们做到安静休息比较困难，如果多陪伴他们可避免其产生孤独感和焦虑感。护理人员应施以母爱替代角色，以提高心理护理效果。

子宫颈癌早期（即原位癌）是可治愈的，一般情况下，30岁以上已婚妇女每2年普查1次。以20岁以前结婚或同居者，人工流产在3次以上者，性生活紊乱、性生活频繁者为高危重点对象。应对这一人群提供她们为什么要每年检查一次的科学解释，同时要让她们懂得早期治疗的意义以及这样做是对自己健康保护的行为。有人由于心理负担，不愿意泄露个人隐私而回避检查，但又担心延误诊断治疗。对她们进行说服解释，做细致的心理护理，目的是解除其矛盾心理，端正她们对检查的认识。

睡眠障碍已成为目前困扰不少人日常生活的常见疾病，普通人群患病率为10%，高发期为中老年，表现为有多种形式和不同程度的睡眠障碍。目前有相当多的病人未得到合理诊治。美国加利福尼亚大学的Joel E Dimsdale及其同事证实已经有许多文献报道，论证了睡眠障碍与心血管疾病风险相关。其在Chest上的一次研究结果表明，睡眠障碍的多种测量值可用于预测血栓形成。135例无睡眠障碍病史的未服药受试者接受整夜多导睡眠描记术观察，经调整年龄、性别、种族、体重指数、血压和吸烟史等差异后结果显示：较高的总唤醒指数（Arl）与血管性血友病因子（VWF）水平较高相关；睡眠开始后较长的觉醒与可溶性组织因子（STF）较高水平相关。研究者总结为，睡眠障碍即使是在相对健康的人群，也可能与促发冠心病（AAD）的血栓前状态相关。睡眠障碍涉及肥胖、代谢综合征、免疫功能下降，认知功能障碍、焦虑、抑郁等公共健康问题。儿童的睡眠障碍对其生长发育、智力认知功能的损害，以及对代谢、心血管的影响与成人一样。2007年2月第二届世界睡眠学术会议上，与会者认为，目前对此领域的认识和重视不够，需要加强教育和研究。在北京市某社区872位更年期妇女的调查中，37.2%的妇女有睡眠质量问题，其中58.7%的病人报告患有某种疾病，31%是心身疾病。应该重视更年期妇女在心理和生理方面处于高敏感时期的表现，认真评估她们睡眠质和量的改变，以及身体各种躯体疾病。在此基础上给予她们适宜的护理和帮助。

在社区保健中，心理护理运用心理学和护理学的理论，针对服务对象在治病、防病中的各种心理特点和问题，采取影响病人心理和行为的护理措施，使服务对象的心理和行为趋向健康促进与健康保护。社区保健工作的范围很广泛，对其心理护理技巧要求更高。

二、行为因素与自我护理

对于相当一部分疾病，病人可以通过转变行为或自我防护达到预防、控制或康复。

例如，随着信息通信业的发展，互联网用户也在不断增加，目前我国在城市已经有1.72亿互联网用户，其中学生占1/3。有研究表明，网络成瘾综合征病人大致年龄为15～40岁，有超过一半的人为青少年。应该针对其形成的机制、原理给予教育和纠正。Davis提出了认知-行为模式，他认为网络成瘾是认知-行为模式下产生并发展起来的一种行为方式。由于网络信息不受约束的个人意志表达和不受限制的人际交往功能，使上网者逐渐产生了错误的依赖和成瘾行为，即网络的强化作用。逃避现实性即网络成瘾病人逃避现实、逃避责任、逃避矛盾、逃避负担和避开任何人际关系等现实，通过专心致志于网上的虚拟世界，不去理睬现实生活中任何烦心的事情；上网的匿名性和便利性为产生网络成瘾的基础。在对网络成瘾病人进行成瘾行为矫正时，可以打破其上网时间的习惯；用外力干预、强迫终止上网；运用移置法，转移其注意力（即其对上网的专注程度）；戒除导致成瘾的网络行为，但保留其正常的上网时间和正常的上网行为；使用提醒卡，屏幕在闪烁提醒一定时间后自动关机等。在进行矫正治疗前和矫正过程中需要了解病人过去健康的兴趣爱好和行为方式，了解其性质和气质的特点，也包括了解其经历和环境、人际关系等；另一方面要取得病人个人和家庭的配合。

一个人为保证自己生存、维持和增进健康而采取的行为称为自我护理。自我护理分为健康状态下的自我护理和疾病状态下的自我护理两类。

（一）健康状态下的自我护理

按照健康行为规律，实践传统的和现代的自我保健理论和行为，达到增强体质、维护自我健康的目的。以合理饮食行为为例，有人坚持一日三餐进食不超过5～10克脂肪，以预防胆结石病；也有人保持每日食入β-胡萝卜素6毫克，以预防肿瘤、心血管疾病和白内障等多种疾病。

（二）疾病状态下的自我护理

在边实施，边探索最佳护理方法的实践过程中，可以逐渐减少错误的或无效的护理行为，而达到预期的结果。以用药的顺从性改变为例，病人可因为药物的不良反应、药味不良、胃肠刺激反应等产生抗药心理，表现为擅自加减药物或药量，以及用法不当等用药顺从性改变。当因此行为导致治疗效果不佳或病情加重时，病人或设法克服困难提高对药物的耐受力，或就医改换自己能耐受的药物品种、剂型、剂量和用药途径，通过摸索科学、合理、安全的用药行为，使自己的用药行为变为顺从性。心脏病病人在自我护理中，在可能的情况下采取坐位排便和减少屏气行为也属于此类。

人在健康或患病时，需要经常或随时调整自我护理行为，创造新的自我护理行为，形成新的生活方式，以适应个人健康水平或克服疾病的影响，从而提高自我护理行为的能力。

生物-心理-社会医学模式下的护理工作应该克服生物医学模式中重治疗、轻预防的缺点。目前医学已经发展到整体医学的时代。首先，应该着重对上游的多种心理行为危险因素进行干预，同时干预中游的疾病，当然也要对下游的疾病进行干预。这种全程干预，有时间充裕，风险不大，经济代价低廉，减轻对病人和家属的痛苦和负担的优点，也节省医疗资源。医学界已经有行为心脏病学之说，1999年纽约的Rozanski教授提出：焦虑、抑郁、某些人格特征、社会孤立及慢性的生活应激事件，这5种心理社会因素，经由不良的生活方式和心理行为习惯，如吸烟、酗酒、夜生活、缺少体力活动、持久紧张和超负荷的工作压力及生活节奏等，激活交感神经和血小板活性等，引发冠状动脉狭窄、痉挛的心血管事件。当前，慢性病的治疗模式应注重改变生活方式以及改变环境对健康的影响，诸如合理膳食、戒烟限酒、适量运动和心理平衡。美国克利夫兰医院博士Page就十分强调心理平衡的重要性，认为心理平衡的重要性绝不亚于传统的高血压、高血糖、血脂异常以及体重超标等危险因素的重要性。行为心脏病学的观点认为，心理平衡才是心脏康复的灵魂。

（三）护士的健康教育行为

护士运用自己的专业知识和技能向病人或病人家属讲解有关疾病的治疗、护理和预防等保健知识，使他们知道更多有关健康和疾病的信息，并且认识到自己的行为与健康和疾病的关系。教育方法有两种：一种以群体为对象，另一种以个体为对象。前者采用演讲、文字图书手册、幻灯录像等方法。后者通过对话、咨询、辅导等双向交流方法进行。内容大致有病因预防教育、防止疾病发展的教育、临床预防教育三方面。对不同类型疾病病人的健康教育重点不同：有的是减少或消除致病行为因素，以防止疾病发生为重点；有的是让病人采取主动参与积极配合行为，以阻断疾病发展为重点；还有的是为了防止病残和促进康复，要求病人进行功能性训练行为等。这些都是可以在疾病与健康过程中起到正向转化作用的。

心身疾病之一的糖尿病，其病人有30%曾患过抑郁症。美国疾病预防控制中心（CDC）调查发现，糖尿病病人以心境不良、情绪低落和紧张、焦虑为主要表现的心理障碍的发生率比非糖尿病病人高2倍以上。心境恶劣的糖尿病病人自控能力差，饮食缺乏有序调节，血糖控制不理想，糖化血红蛋白（HbAlc）上升，睡眠差，生活质量下降。伴有抑郁症的糖尿病病人语言表达能力下降，认知缺陷和注意力不集中加重，处理问题速度减慢，口头记忆减退。专家认为，糖尿病与抑郁症之间的相关性要比糖尿病症状与控制血糖及并发症之间的相关性还密切，所以对病人的健康教育内容中必不可少的应该有关于相关抑郁症的内容，同时适时地抗抑郁治疗及周全的心理护理有利于改善病人的自控力，如控制饮食、监测血糖、按时服药和改变体力活动的不到位现象，从而使他们的糖尿病症状和并发症获得有效控制。

对于病情较轻、理解水平较好的病人，通过健康教育有助于防止医疗差错。例如，向病人强调，因为使用某种药物曾经出现的变态反应，病人应心中有数，出现问题随时告诉医护人员。向病人准确说明服药时间（晚上、早晨或用饭时）及按时服药的重要性。鼓励病人积极主动参与治疗，了解医护人员改用新药的名称、作用及可能出现的不良反应；及时反映用药后的感觉、作用是否明确等。向病人交代清楚一次的药量或分服一天药物的总量。鼓励病人检查护士发给的所有药品，如与上次药片的大小、形态、颜色和剂量不同，应该询问护士。病人对有关操作或治疗感觉不对或怀疑有错时，有权提出疑问。在健康教育时，教育病人采取上述必要行为是防止护理行为产生差错的好办法。

（四）护士转达病情行为

当病人的病情进展趋于恶化或不幸情况发生时，有时需要护士以适当的方法向病人及病人家属做及时转达。护士的这一行为应采取友善、人道、同情和支持的态度，运用有效的交流技巧，使病人及其家属比较容易接受不幸的现实。如果护士充分认识到自己行为的影响，便能够做好转达病情前的准备、正式转达及转达病情的后续工作。还应注意影响病情转达有效交流的因素，如消息本身的因素，早已预料到的或至少已经预感到的某种必然结果，和完全未曾预料到、突发时间的结果有很大差别。再如，病人及病人家属的因素，有人研究报道，晚期病人81.06%认为应当知道自己所患疾病的诊断结果，目的在于了解病情，积极配合治疗。有22.44%病人家属难以接受现实，多数人表现为恐惧、悲伤、忧虑。在转达病情前，深入细致地了解病人及其家属的心理状态与性格特征，以便在遇到问题时因人而异地与病人及其家属密切配合，取得好的关怀效果。否则会增加他们的心理负担，导致这一行为起负向转化作用。

（五）护士与病人家庭合作行为

护士在社区的心理护理工作中要与病人家庭合作，目的是获得最佳的护理效果，着重在于注重照顾、干预和服务。

社区中的家庭是每个成员健康时或患病时的生活环境、治疗和康复的场所。护理服务对象的家属是护士合作的伙伴。在合作中，护士主要的工作内容有：

1．家庭史的收集　需要收集家庭的环境、成员间互动的特点，如成员间情感方面的问题、互相间关心和帮助的方式等。

2．将收集的线索进行推理

3．确定影响适应特定情况所存在的问题，进一步识别出家庭存在的关键问题，提出家庭护理诊断　如家庭应对无效、无能性，家庭应对无效、妥协性，家庭执行治疗方案无效。

4．依据目前家庭状况和预期结果制定计划　如提高成员的独立性、提高家庭自身力量的应对能力、充分利用家庭成员的知识和技能的资源等。

5．干预和决策　注意预期效果应该达到预防潜在问题发生、将问题减低至最小程度的目标。在干预和决策过程中，护士的角色是提供指导和信息，协助制定计划。遇到家庭不能完成的计划，护士可提供直接护理；需要家庭维护自身利益、承担责任能力和恢复功能时，护士需要帮助他们去除障碍。

6．评价预期结果　未达到预期结果时，护士要和家庭共同寻找阻碍因素。家庭无动于衷和优柔寡断是家庭护理的主要阻碍因素，如家庭绝望、估计问题过于严重或怕失败，有未表达的恐惧或忧虑，有面临危机才下决定的做事习惯等。护士相关的阻碍因素有与家庭价值观念不同或强迫家庭接受某种观念，忽略了文化因素的潜在影响，未考虑到家庭的自身力量等。

随着人口老龄化，老年痴呆的患病率明显增加，而且病人多居家在社区内，接受家人的照护。细致全面的护理是这类病人延长生命的关键，可谓护士与家庭合作的典型例子之一。对于一些轻、中度痴呆病人的行为训练可以改善他们的社会功能，提高生活质量，减轻照顾者的负担。仅以躯体生活自理方面（如上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡）和工具性日常生活方面（如打电话、购物、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和理财等）为例，可行每日30分钟，每周5～7次的行为训练。护士不仅要对被照顾者讲解老年期痴呆的一般知识，更要讲清行为训练能提高病人的生活技能和自我护理能力，但是此项训练为长期工作，要有耐心和信心，需要反复强化，持之以恒，特别是要让其家属一起参与病人的行为训练。

社区中的青少年也是一个大群体，对于他们的心理适应能力应该给予关注。一个人能够较好的、及时的进行自我调节、自我平衡，将有利于适应社会生活和社会环境。他们的学业、事业压力均较大，同时也会随着年龄增长，知识、经验的丰富而不断增强心理适应能力。为了帮助一些青少年（也包括一些成年人）减轻心理问题或精神疾病的痛苦，护士需要与他们个人和家人一起发掘、建构有益于健康的心理品质，并以此作为他们自身的力量。这在积极临床心理学中称之为“缓冲器”，在处于痛苦或危险境地时会产生有效的作用。这些属于护士对服务对象的干预行为。比如，一个人具有勇敢、乐观、希望、毅力、洞察力、人际交往技能、适应潮流能力，这些称为他们的美德，可以作为护士和病人共用的资源。发觉、动员美德的过程也是护士的行为策略。这些内容是从评估和实施护理过程中可以得到的。当然，服务对象在某些方面缺乏或薄弱就要建构，如缺少感恩、谦虚、心胸开放、与人协同工作等方面，护士应该指出他们这些方面与心理适应能力或病痛的关系，并教给他们克服并建构好的美德。例如，一个有轻生观念的病人，若平时他具有宽恕别人的能力且对人充满仁慈和爱的人性品质，护士应该启用他的这一力量，启发和要求他对人和对己如一，宽恕自己、爱惜自己的生命。

值得一提的是自我效能感。这一概念是美国心理学家班杜拉（Bandura）在社会学习理论中提出的一个核心概念，指人们成功地实施和完成某个行为目标或应对某种困难情境能力的信念。自我效能感能增强克服困难的信心，调动主观能动性，提高对环境和工作的控制感。所以，病人和护士可在自我保健和护理行为实践中两者能力各自相长。

护士健康教育和向病人、病人家属转达病情及与病人家庭合作这三项工作尚未引起护理工作者应有的重视。部分人因缺乏经验或理论修养而未主动进行健康教育；在转达病情工作时，造成对方不满或其他不良影响；在与家庭合作中，未扮演好护士的角色。由于病人行为、护士行为因素与健康和疾病有着密切的关系，这方面的内容还需要同道们共同探讨。

（王述彭）