心理治疗的层次和原则

一、心理治疗的层次

根据临床使用的难易程度，可将心理治疗分成两个层次，即一般心理治疗和特殊心理治疗。

（一）一般心理治疗

一般心理治疗指医务人员在与病人交往过程中，通过举止、表情、态度、姿势等影响病人的感受、认知、情绪和行为的过程。一般心理治疗适用于所有的病人，是医院中每个医务人员（包括医生、护士及其他工作人员）都应掌握的。因为病人到医院寻求诊治，他们对碰到的每个医务人员都怀有一种尊敬、期望、求助，甚至有点畏惧的心理，医务人员的一言一行时刻影响着病人的心理。医务人员耐心、热情、和蔼可亲的态度，暖人心田的话语，权威性的解释等都可能对病人起着暗示、支持作用。这样，一方面无形之中增强了病人战胜疾病的信心和勇气，其作用有时甚至可以胜过药物。另一方面，通过这些过程也密切了医患关系，为以后的治疗打下良好的基础。

（二）特殊心理治疗

这一层次的心理治疗是针对某些疾病所进行的一些专业化的治疗方法。它们都是以一定的理论为指导，有一定的操作程序或技术，有时还需要特殊的仪器设备，有一定的适应证，施治人员需要经过专门训练，如正规的心理分析法、行为治疗的系统脱敏法、催眠疗法、生物反馈疗法、森田疗法等。还有在我国新近展开的系统家庭治疗、漂浮疗法、沙盘游戏治疗等，都属于特殊心理治疗。

需要再次强调的是，无论进行哪一种特殊的心理治疗，都必须在密切医患关系的基础上进行。换句话说，第二个层次的心理治疗是以第一个层次的心理治疗为基础的。

二、心理治疗的基本原则

心理治疗是通过密切医患关系而进行的，因此就必须始终保持医患关系处于良好状态中。为此，必须遵循以下基本原则。

（一）接受性原则

对所有来求治的病人，不论其年龄大小、职务高低、初诊或复诊，都要做到一视同仁，热情接待，要用同情、理解的目光和鼓励、启发式的提问引导病人，耐心地倾听病人的诉说。其实，倾听的同时就是治疗的开始，因为病人在诉说的时候可以得到宣泄，并可能由此而减轻症状。要让病人感到不论他所说的内容是什么，你都不会觉得好笑，更不可冷眼旁观、猎奇，甚至讥笑鄙视。要以极大的同情心来理解病人的所作所为，要深有同感，这样病人才能感到你是可以信赖的，才能接受治疗。

（二）支持性原则

病人患病后必然会产生一种受挫折的心理，但又无可奈何，常常是经历了一番磨难或痛苦的挣扎后才不得已而来求治。有的病人可能是辗转多家医院但疗效不好，有的病人是已感到绝望或仅抱有一线希望，所以他们在求治时常常询问：我的病能治好吗？为此，治疗者要不断地向病人传递支持的信息，说明疾病的可治性，并可列举成功的例子，以解除他们因缺乏相关知识而产生的焦虑不安的情绪和增强同疾病作斗争的信心和勇气。支持的方式是要让病人感到你是有科学依据的，态度要坚定、慎重、亲切可信、充满信心，不要让病人感到你是在夸夸其谈。

（三）真诚性原则

疾病能否治好，是病人、家属及治疗者十分关心的问题。对于治疗者来说，应当以真诚的态度，认真地了解病人的症状、发病机制、诊断及治疗过程中的反应，并在慎重地确定治疗方案之后，还要根据具体情况不断地进行修正和完善。在此基础上就可以向病人作出科学的、实事求是的解释和保证，让病人认为治疗者的保证是有理有据、合情合理的。对于时间上的保证需要稍长一些，以免到期达不到预期效果而引起病人的失望和挫折感，甚至对治疗者产生怀疑。当然，也需要向病人说明，任何保证都需要病人积极配合，发挥主动，遵守医嘱，否则会影响治疗。对治疗过程中病人取得的进展，也应及时给予肯定和赞赏。

（四）科学性原则

进行心理治疗一定要遵循心理学规律，要以科学的心理学理论为指导。因此，治疗者首先必须具有坚实的专业基础，并树立治病救人的态度，不能以盈利和惑众为目的。

（五）保密性原则

对病人的姓名、职业、病情及治疗过程进行保密是治疗者所应遵循的职业道德，也是进行心理治疗所应遵循的一个重要原则。没有获得病人的许可，治疗者绝不可泄露病人的情况，包括不和自己的亲朋诉说，不和同事交流，更不可公开病人情况。保密性原则也是心理治疗所必需的，在治疗一开始时就应向病人说明，这样可取得病人的信任，促进良好的医患关系，获得有关病情的可靠信息。

三、实施心理治疗者应具备的条件

作为专门从事心理治疗的医务人员，除了要贯彻实行上述五条心理治疗的基本原则外，还需具备下列条件。

（一）要有扎实的心理学（特别是发展心理学和医学心理学）的知识，熟悉心理学发展史

一个人从出生到成人，其心理是随着身体和神经系统的生长发育而逐渐发展起来的。新生儿、婴儿、幼儿、儿童、少年、青年、中年直到老年，每个时期都有着不同的心理特点，有着不同的关键性和主要的心理问题。例如，婴儿发展的重点是动作、语言和社会依附，母爱对之至关重要，而青年期发展的重点则是认知发展、人格独立及两性关系的建立。因此，心理治疗者必须具备发展心理学的知识，这样才能做到有的放矢；人的身心密切相关，所以心理治疗者医学心理学的知识必不可少；心理治疗者还需十分了解心理学发展史，对不同学派的理论、方法、特点、适用对象及发展方向做到心中有数，以便在心理治疗过程中根据病人的情况，选择合适的指导理论和方法。因为现代心理治疗趋向于综合，固守某一种方法和理论的心理医生会越来越少。

（二）要熟悉神经病学、精神病学和脑科学的专业知识

既然许多躯体疾病常表现有不同程度的心理障碍或神经系统的症状，就必须要与那些原发的神经系统疾病或精神疾病相鉴别。脑的功能活动与心理活动密切相关，所以对脑的生理、解剖以及脑功能的检查方法（如脑电图、脑地形图、脑CT等）及其检查结果的意义都应有较为全面的了解。为此就要求心理治疗者必须具有足够的神经病学、精神病学和脑科学的专业知识，这样才能做到一方面对器质性疾患不漏诊、不误诊，另一方面，保证有的放矢地进行治疗，而不至于流于肤浅空洞的说教。对于那些非医学专业出身的心理学工作者，迅速补上这些方面的专业知识，其重要性不言而喻。

（三）要具备人文科学、自然科学知识及丰富的生活经验

在治疗中，要发现病人心理上的问题，仅仅满足于认识病人的疾病是不够的，还必须了解病人的生活、学习、工作和社会环境，了解他的社会关系和人际关系。病人来自社会各阶层和四面八方，所以要对各行各业、风土人情及各地区文化、风俗、宗教的差异都有所了解。因此，唯有具备宽阔的知识面，才能较好地了解社会上各种人群的精神面貌和内心世界，才能避免隔行如隔山、知人知面不知心、只解其病不解其人的尴尬局面。另外，治疗者还要有丰富的生活和社会经验，当然这需要长期的生活积累和体验。生活阅历不足者可以从文学和艺术作品中来汲取经验，所以要虚心学习，学而不厌。

（四）要有一个较为健康的心理

这里所说的健康心理，主要指治疗者在遇到种种不愉快的生活事件时，能够做到正确地应对，较好地调节自己的情绪和保持心理平衡的状态。当为病人进行心理治疗时，能够忘却（至少暂时忘却）扰乱自己心理的种种事件，仍能在稳定和饱满的情绪状态下进入“治病救人”的角色，全力以赴地为病人解除痛苦。治疗者要坚信自己所掌握的专业知识可以帮助病人解决种种困难，并自觉地利用这些知识及时调整自己的心身状态，保持稳定的情绪，这样才能信心百倍地为病人排忧解难，才能热情、充满信心地对待病人，才能赢得病人的信任。

（五）要懂得病人的心理

对病人实施治疗，首先要深入了解病人的心理，包括其人格特征、成长的文化背景、气质、能力、兴趣和爱好等。只有对这些有了充分了解后，才能把握问题的实质，寻找切实可行的解决方法。心理治疗离不开与病人交谈，而成功的谈话往往是从病人喜爱或关注的问题开始的，这也要求对病人要有充分了解。

（六）要有一颗乐于助人的心

要把帮助解脱别人的痛苦作为一种乐趣而非纯粹的职业需求才有可能成为一名优秀的心理治疗者。

四、心理治疗的程序

初次就诊的病人，具有程度不等的各种问题，也可能伴有某些身体躯体症状，但无论哪些病人来就诊，进行心理治疗大体经过以下过程。

（一）收集信息阶段

要全面地收集信息，应包括以下内容。

1．详细询问病史　为了避免遗漏重要项目，可填写印好的表格式病历，要特别注意心理学方面的内容，例如生活、学习、工作经历、兴趣、爱好、家庭、人际关系等。其实询问病史就是治疗的开始，所以又称为晤谈（interview）。在这里，耐心地倾听是很重要的，一方面可以全面地了解情况；另一方面又可以让病人在倾诉中得到宣泄，起到治疗作用。所以，作为心理治疗者，良好的语言表达能力是必需的，但应切忌滔滔不绝的说教，让病人没有开口的余地。学会倾听并进行适时的分析和引导，有时显得更为重要。

2．一般体格检查和必要的特殊检查　不但脑部的器质性病变可以影响心理活动，心血管及肝、肾、肺等重要脏器的器质性病变也可产生心理活动的障碍。因此，必须进行详细的体格检查以排除这些原发性疾病。对于那些对心理学知识只有浅显了解的人们来说，有时会有一种把心理活动，甚至某些躯体活动的障碍都简单地归因于心理学原因的倾向，这常会导致医生作出错误的判断。所以，除了进行常规的体格检查外，还应当有针对性地做些必要的特殊检查。例如，有的检查是针对脑功能而进行的，如EEG、头颅CT、MRI等；有的检查则要考虑到其他系统或脏器的疾病，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下、肝或肾的功能不良、高血压等，而需进行有关的实验室检查。

3．心理测验　通过询问病史和躯体检查，治疗者已大体对病情有所了解，在此基础上可以确定应进行哪些方面的心理测验。这些测验有的是为了帮助确定诊断并了解心理障碍的程度；有的是为了寻找症状产生的原因及与哪些心理社会因素有关；有的是为了治疗过程中做比较，观察疗效。

（二）初步诊断

通过以上的晤谈和各项检查，治疗者应当对病人所患疾病的性质及病情的严重程度作出初步诊断，建立“印象”。例如，是躯体疾病引起的心理障碍还是伴有躯体症状的心理活动障碍？是神经症，还是精神病？如果是神经症，它又属于哪种类型？等等。

我们把初步诊断称为“印象”，这意味着不能固守这一诊断，随着治疗过程的进行和深入，可能会对初步诊断进行修正，甚至完全推翻。

（三）设计治疗方案

根据对病人情况的了解及作出的初步诊断，就要找出适合病人及其症状的治疗方法。如果伴发有躯体症状或原发为躯体器质性病变，自己处理有困难时，要请其他科室会诊及配合，以免延误治疗。当然，随着治疗的进行和深入，随着对诊断的修正，治疗方案也应随之修正和改变。

至于心理治疗本身当然有本专业的规律可循，但应注意的是，治疗方案的个别化是至关重要的。此外，应当实事求是地预期治疗可能达到的效果，并尽其所能地加以实现。

以上列出的是心理治疗的大致程序，有经验的治疗者也许会简化某些步骤，但初学者应慎重考虑。但总的来讲，心理治疗应包括：第一步，收集信息，让病人诉说苦衷，帮助其消除其消极性情绪；第二步，让病人懂得一些治疗自己疾病的科学知识，学会分析自己的内心世界，发现自己性格上存在的问题及患病的原因；第三步，让病人相信自己是可以掌握自己命运的，只要针对自己的弱点加强锻炼，改变原本的认知和行为方式，注意培养健康的人格，就能适应任何环境，并且不管遇到多大的坎坷，都能在生活中做一名强者。

最后，为了巩固治疗效果，使病人在病情出现反复时能及时得到纠正和控制，某治疗阶段结束时应强调病人与治疗者经常保持联系。

（李心天　何慕陶　毕希名）