心理治疗中的认知行为疗法

由于目前心理治疗的种类繁多，所依据的理论也常常互相交叉，很难从一个角度来分类。本节依照学派理论、心理治疗的层次、医患的沟通形式及病人意识范围的大小等4个方面来进行分类。

一、根据学派理论对心理治疗进行分类

对心理治疗影响较大的主要心理学派有心理动力学派、行为主义学派和人本主义学派。

（一）建立在心理动力学派理论基础上的心理疗法

弗洛伊德的心理动力学理论认为，人的心理障碍是由于压抑在“潜意识”中的某些幼年时期所受的精神创伤所致。认为通过内省的方式，用自由联想等方法可将这些痛苦的体验挖掘出来，让焦虑的情绪得到发泄，并对病人所提供的谈话内容进行分析，让病人领悟，从而改变原来的行为模式，重建自己的人格，达到治疗的目的。这一疗法被称为心理分析疗法（psychoanalytic therapy）。由于这一理论过分强调幼年时期性的创伤，但在实际工作中，幼年时的创伤难以被发现，所以，其中的一些观点后来被其弟子所修正，如Horney、Fromm等对性力、本我、幼儿性创伤和人格发展的观点加以摒弃和修正，而更加重视社会文化因素和人际关系，但基本上仍因袭心理分析的经典方法，只不过在治疗时间上大大缩短了，治疗对象也不再仅限于神经症。20世纪70年代，Soloman又将心理分析法缩短至10～15次的短期疗程，主要解决当前迫切需要解决的问题。在国外应用心理分析方法的治疗者，都经过分析和被分析的严格训练，因为只有学会了分析自己才有资格分析别人。他们分析自己的梦、性力、本我、自我、超我以及自己的各种心理防卫机制。

（二）建立在行为主义学派理论基础上的治疗方法

行为主义疗法（behavior therapy）或称为行为矫正疗法（behavior modificatian）是建立在行为主义学习理论基础上的一类心理治疗方法。虽然这一疗法受华生行为主义理论影响，但实际上其理论根据来自巴甫洛夫的经典条件反射、Thoundike和 Skinner的操作性条件反射、Bandura的社会学习理论。这些理论认为病人的异常行为与正常行为一样是通过学习而获得的，因此可以通过学习使异常行为消失。行为主义还认为，各种疾病都可视为机体某一部分的行为异常，通过对这些异常行为的矫正就可使疾病的症状消失，从而达到治疗目的。行为矫正可分为外显异常行为的矫正和内部自我调整。

1．外显异常行为的矫正　属于这类的治疗方法很多，较常用的有以下4类。

（1）应答性行为疗法：根据巴甫洛夫的条件反射原理，通过条件作用或去条件作用建立一个新的正常的条件反射，来代替原有的异常的条件反射，以消除病理症状。具体的治疗方法有系统脱敏疗法、满灌疗法和厌恶疗法等。

（2）操作性条件反射：根据Skinner的操作性条件反射原理，用奖励的方法强化所期望的行为，用惩罚的方法消除不需要的行为而达到治疗目的。常用的治疗方法有标记奖励法、塑造法、消退法。

（3）替代性学习疗法：让病人学习治疗者所示范的方法以代替病态行为的一种治疗方法，如行为契约法等。

（4）认知行为疗法：这一疗法是在行为疗法的内容中加入了认知的因素，认为病人的病态行为是由于不正确的认知和评价所致，因此，要首先改变病人错误的信念和情绪，才能纠正其异常行为。这类疗法中最著名的是理性情绪疗法。

2．内部自我调整　与上述各种疗法不同的是，内部自我调整重点是调整身体内部那些由自主神经支配的各器官的功能。通过自我训练，可对这些通常不受意志控制的器官和系统的活动做到一定程度的控制，改变其病理活动（病态的“行为”），使之恢复正常。可分为两类：一种是通过自我意识的调整达到全身放松，如中国气功中的静功、印度瑜伽、日本的坐禅、德国的自主训练、美国的渐进性放松等；另一种是通过仪器，将体内某一器官活动的生理信息反馈给本人，帮助他更好地调节这些器官的活动，称为生物反馈。

（三）建立在人本主义学派理论基础上的心理疗法

人本主义学派是20世纪60年代在美国兴起的一个心理学流派，创始人有Maslow、Godstein、Rogers、Allport等。该学派认为，每个人都有一种发展自身潜能的内在倾向，人们除了一般的生物潜能外，还有特有的心理潜能，如需要和动机，其最高层次是自我实现，能给人“高峰体验”的感觉。能达到这一层次就是最有价值的，也是最健康的。按照这一理论，心理治疗就是要关心人的价值和尊严，反对贬低人性的生物还原论和机械决定论。

在以本理论为基础的治疗方法中最著名的当推Rogers的询者中心疗法（client-centred therapy）。存在主义疗法和完形疗法亦属此类。

二、根据心理现象的实质对心理治疗进行分类

按照治疗的手段可将心理治疗分成以下3类。

（一）言语治疗

如前所述，人的心理现象是通过语言来反映客观现实的。客观现实的各种信息主要是通过语言传递到大脑，所以，改变人的心理活动的最佳手段也是通过语言。语言能使人的认知、情感和思想发生变化，能使忧愁变喜悦，使悲观变开朗，使人的精神面貌焕然一新。1950年Throne整理归纳出一整套的言语治疗方法，称为精神支持疗法，采用疏导、解释、劝说、保证、训练、培养兴趣和调整环境等方式来帮助病人，其主要手段还是通过语言的作用。我们前述的一般性心理治疗和特殊性心理治疗都离不开语言这一手段。

（二）情景治疗

从外界传入人脑的信息不一定都通过语言，也可以根据某种情景或形象，然后通过语言的中介成为有意识的心理活动。因此，如果利用某种情景或形象作用于病人，也可起到心理治疗的作用。例如：根据病情改变病人的生活环境，脱离原来环境中的不良刺激的作用；让病人聆听优美的音乐，欣赏悦目的画册，观看喜爱的电影、话剧，甚至参加演出；到山清水秀的地方旅游或到风景如画的疗养院疗养等。

（三）改变行为的治疗

这种治疗方法强调的是通过改变病人的动作来进行治疗。病人在治疗者的指导下，学会调整和改变自己的行为，如学会控制自己的呼吸、放松自己的肌肉等来克服不适合环境的异常行为。现在一般强调要在改变行为的同时，改变对事物和疾病的认知，这种疗法又叫做认知行为疗法（cognitive behavior therapy）。

上述3种类型的心理治疗并不是互相孤立的，而是相互渗透的。通过言语治疗改变了病人的认识、信念和态度，也要靠病人自身的积极实践才能巩固疗效，即言语治疗中也包含着非言语治疗和行为矫正的成分；同样，改变行为的治疗也离不开语言的作用，病人必须在治疗者言语的指导下进行行为矫正，并改变自己的认知。

三、根据医生与病人的沟通方式对心理治疗进行分类

按照这种分类方法，可将心理治疗分为两种。

（一）个别心理治疗

治疗者采用一对一的方式和病人进行交谈，即治疗过程只有医生和病人两个人参加。除明显的精神异常外，凡存在心理障碍的病人都适于这种方式，尤其是那些有明显的心理创伤，但因种种原因不愿轻易吐露内心深处痛苦的病人最适合这种心理治疗。谈话过程有时以医生为主，有时以病人为主，针对疾病及其有关的问题，进行从表面到深入的谈话。但根据各家理论的不同，其谈话方式、环境布置及有无辅助性器械，都有很大的不同。许多心理疗法，包括弗洛伊德的心理分析疗法都采用个别心理治疗的形式。

（二）集体心理治疗

治疗时，治疗者采用一对多或多对多的方式和病人进行交谈，即一个医生同时和两个或更多的病人进行交谈。在采用集体心理治疗方法时，有时医生、心理学家、护士、社会工作者与许多病人一起交谈；在有些情况下，医生和病人及其家人、亲属或同事一起进行谈话。这对于病人来说是治疗性的，对其他人来说则是教育性的，可为病人的康复创造一个良好的人际环境。此外，患同一性质心理障碍的病人，如同性恋、酗酒者等，若集中在一起进行心理治疗，相互借鉴治疗经验，有时效果会更好。家庭疗法、夫妻疗法、聚会交集法等都属于这类治疗。

四、根据病人意识范围的大小对心理治疗进行分类

根据病人意识范围的大小可将心理治疗分为3类。

（一）觉醒状态下的心理治疗（或觉醒治疗）

病人的神志处在清醒状态，医生的言语能完全、清醒地被病人意识到，使病人了解自己的处境、引起心理障碍（特别是情绪障碍）的原因，以及如何克服自己性格上的弱点。病人在清醒状态下，能根据医生表达的信息（不论是明白无误的话语，还是从其言谈举止中流露出的潜在或暗示性的含义），自觉地进行积极思考，有意识地调整情绪，从而使治疗因病人的主动合作而取得事半功倍的效果。所以在通常情况下，进行心理治疗时，病人最好处于完全清醒的状态。

（二）半觉醒状态下的心理治疗（或半觉醒治疗）

在安静、温暖、光线柔和的房间内，让病人坐在舒适的椅子上，集中精神倾听医生的谈话或指导，也可让病人集中回忆过去的精神创伤，使病人沉浸在激动的情绪中。这时病人的意识范围是相对狭窄的。医生认为这种半清醒状态下的病人，比较容易接受医生的建议，特别是暗示性的语言。

所谓接受暗示，就是一个人不加分析、不加批判地接受别人借助言语、手势、表情等所表达的内容，并赋予一定的意义，从而引起一定的心理状态的变化。一个人通过以前全部的生活经验，当言语携带的信息传入大脑后，能对心理和生理过程起巨大的作用，这一作用如果被清楚地意识到就是明示作用，如果未被清楚地意识到就是暗示作用。暗示性是人类心理特有的属性，但每个人的暗示性有强弱差异，一个暗示性比较强的人，环境中的各种刺激都可以引起机体明显的心理和生理的变化。利用这一原理，对暗示性比较高的病人，特别是癔症和某些焦虑症、恐惧症病人进行心理治疗可获得较高的疗效。

（三）催眠治疗

病人在催眠状态下，意识范围极度狭窄，只保持与医生的接触，接受医生的言语指导。在这种状态下，病人可将在意识中已经忘却的心理创伤回忆起来，使其心理障碍或某些神经症、心身疾病得到较好的治疗。

（李心天　何慕陶　毕希名）