在许多情况下，相同的病例很少，不可能运用组间设计方法，即使可以找到足够多的被试者进行分组治疗，也可能由于组内差异过大而影响对治疗效果的评定。为了克服这种集体实验的缺点，在临床研究中可以应用科学的实验方法针对每一个人存在的问题进行心理治疗。近几十年来，临床心理学家把个案研究与科学的实验方法结合在一起，建立和发展了个案实验设计方法，同时发展了对治疗结果的个体化测量方法，使临床心理治疗及其效果的评价能够因人而异，既具有实验科学的严谨性又具有省时、有效的优点。
一、个案实验设计
（一）个案实验设计的基本原则
个案实验设计的被试者只有一个或少数几个病人，不能采用分组设计的研究方法。因此，在个案实验设计中，通常是对同一被试者先后呈现几种不同的实验条件，比较这些条件下的结果，从而得出结论。一般来说，个案实验设计方法是通过实施和撤销治疗来进行实验控制，比较在有或无干预的条件下被试者的行为，以确定治疗干预的效果。为了保证结果的可靠性，通常需要进行重复性验证，即各种实验条件重复交替呈现，经过反复评价，才能得到有意义的结果。
个案实验设计是一种时间序列研究方法，即在一段时间内对被试者的行为进行一系列的连续观察和重复测量，以观察他在不同的实验条件下行为变化的程度、范围和发展的趋向。一般说来，一个完整的个案实验设计要进行几周甚至几个月。
个案实验设计的原则在ABAB实验设计中得到较好的体现，下面通过介绍ABAB实验方法来说明个案实验设计的基本思想。
ABAB设计通常以基线阶段（A）开始。在个案实验设计中，治疗开始之前一般需要对被试者进行几天的行为观察，这一阶段称为基线阶段，观察得到的数据称为基线数据。基线阶段观察主要有两种作用：一是描述作用，基线资料能够对病人的基本状况和行为作一较全面的描述，研究者在此基础上确定治疗范围以及治疗干预方法；二是推断作用，可以在基线数据的基础之上对被试者的行为发展趋势进行预测和推断。在基线阶段，研究者通过观察应确定病人存在的问题、需要改变和测量的行为以及选择适合的治疗干预方法。通过基线数据对病人未来的行为进行预测，即推断若不对病人治疗，其行为将如何变化和发展。这种推断只有在基线数据较为稳定并且没有规律性的变化时，才是比较肯定和可靠的。在临床实验中，一般要等基线稳定和对未来的预测有一定把握之后，才可以进入治疗阶段（B）。在此阶段，如果被试者的行为水平远远超出基线数据预测的水平，说明治疗可能是有效的，但仅凭一次治疗是不能得出确定的结论。在治疗阶段获得的资料不仅可以与基线预测成绩相比较，还可以用来预测被试者下一阶段的行为，正如用基线数据进行预测一样。当治疗阶段（B）观察到的行为变化稳定之后，进入撤销治疗阶段（A），使实验条件恢复到基线状态。这一阶段的设置是为了检验治疗的效果，并对被试者在这阶段的行为表现与治疗阶段预测的行为水平加以比较。由于撤销治疗，被试者实际上又回复到基线状态，他的行为水平也随之恢复到基线水平，所以这一阶段又称作“反向阶段”。当行为恢复到基线水平后，再次进入给予治疗阶段（B），即ABAB设计的最后一个阶段，如果被试者的行为仍能达到或接近前一治疗阶段的水平，超过撤销治疗阶段（A）的预测水平，就清楚地证明了治疗的效果。
综上所述，个案实验设计要求研究者在一段时间内对被试者进行连续的行为观察和测量，在整个治疗期间（包括基线阶段）收集被试者行为的数据。通过基线数据对被试者的行为进行推测，在治疗阶段对这种推测予以检验，并对下一阶段的行为进行预测，在其后的阶段加以验证。每一阶段的资料都可用来预测下一阶段的行为，并且验证前一阶段预测的正确性。如果在实验条件重复交替呈现的情况下，被试者的行为或成绩随给予治疗而提高，随治疗的撤销而降低，就可以确定被试者的行为改变是治疗的效果。
（二）几种基本的个案实验设计
在临床心理学中，常用的个案实验设计方法除ABAB设计外，还有多种基线设计、变化标准设计和同时治疗设计等。这些设计都是个案实验研究的基本设计，每种设计都有自己的优点和缺陷，在运用这些设计时应予以注意。
1．ABAB设计 上文已经对ABAB设计方法进行了大致描述。ABAB设计的最大特点是在治疗的不同阶段，治疗与撤销治疗两种条件交替呈现，以此来评价治疗干预的效果。一般来说，在ABAB设计中只涉及一种治疗干预及其效果的评定。在实际应用中，ABAB设计已有许多变式，其中一种变式是从治疗开始，然后停止治疗进入基线阶段。在这种设计中，4个阶段的顺序与ABAB设计恰好相反，为BABA。此外，在某些设计中，可能出现两种以上的治疗方法。例如，当最初实施的治疗无效或效果不明显时，需要改用另一种治疗方法，设计程序表示为AB1B2AB2。在这种情况下，治疗及其结果的处理与ABAB设计相同。
当把ABAB设计应用到临床治疗时，必须考虑由于撤销治疗而带来的问题。从道德观点看，为了证明治疗的有效性而撤销治疗是违反道德法则的；从临床治疗的观点看，为了检验治疗效果而中断治疗，可能使病情再次加重，对病人是不负责任的，因而是不可取的。另外，在许多情况下并不能使行为恢复到最初的基线水平，虽然治疗可能已使行为有所改变，但是反向阶段的结果却无法完全确认治疗效果的存在。
由此看来，ABAB设计及其变式提供了一种对治疗效果进行强制性检验的实验手段，然而恰恰因为这种实验手段（设置“反向阶段”）使得ABAB设计在临床上不能广泛应用。
2．多种基线设计 这种设计的特点是在基线阶段收集两种或两种以上的基线数据，以作为对治疗效果进行检验的基础。基线行为可以是各种各样的，如同一个体的不同行为反应。
多种基线设计的基本程序如下：在确定了要进行治疗的行为后，对这些行为进行基线观察，待基线数据稳定后开始对其中一种行为进行治疗，其他行为仍保持在基线状态，继续对所有的行为进行观察，预期被治疗的行为将会发生变化，而其他行为还保持在基线水平。当被治疗的行为的变化趋于稳定后，治疗者应用同一种治疗干预对另一行为进行治疗，同时观察所有的行为。这样，在整个治疗期间依次对每一种行为进行治疗，其他行为保持不变。如果每种行为的变化都发生在对该行为进行治疗时，而不是在治疗之前，就可以证明治疗干预是有效的。
这种设计方法的优点之一就是可以在不暂停治疗的情况下证明治疗干预的作用。治疗干预的效果通过3个方面表现出来：正在进行的行为的突然改变，治疗前基线的稳定以及没有得到治疗的行为不发生变化。在这类设计中至少需要设置两种行为基线，大多数应用的实例设置3种或更多的基线。这样，如果在治疗前某种基线有所变化，仍可从其他基线的变化中得到有关治疗效果的推论。
但多种基线设计也存在以下问题：一种行为的变化可能与其他行为的变化相互关联。在这种情况下，对其中一种行为进行干预，其他行为也可能发生变化。假如对一个或几个被试者在几种不同情境下的行为进行观察和治疗时，对一种情境下行为的干预也可能影响其他情境下的行为。这就是治疗的泛化效应。对多种基线设计及其变式来说，治疗效果都有可能从正在治疗的行为的改变扩延到其他行为的变化。因此，治疗者在用多种基线设计进行临床治疗时，应特别注意泛化效应问题。当泛化效应明显时，可以采取一些措施来减轻其对治疗效果的影响。例如，使用更多的行为基线和测量指标，因为每种行为之间不可能都相互关联。另外，还可以在设计程序中增加一些其他个案实验方法，如对其中一种行为暂时中断治疗，即增加一短暂的“反向阶段”，以证明治疗与行为变化之间的关系。最重要的是，在选择行为基线时，每种行为都应与其他行为有明显的区别。
一般说来，多种基线设计能够同时对多种行为进行观察与治疗，在治疗过程中不需要暂时中断治疗来证明治疗的效果，因此具有省时、高效的优点，但应注意可能出现的泛化效应。
3．变化标准设计 这是一种在临床中应用较为广泛的实验设计方法。变化标准设计的特点是在治疗过程中，根据病人的情况不断地改变行为标准，使之更加严格并且逐渐接近治疗的最终目标，通过治疗干预使病人的行为与不断变化的标准相匹配。治疗的效果是通过行为随标准的改变而改变的渐进过程来验证的。
与上文讨论的两种个案实验设计相同，变化标准设计也是从基线观察开始，根据基线观察得到的资料为病人设置第一个行为标准。这种标准是一种操作化的标准，明确规定了某种反应的次数或某类物品的消耗量等。例如，在基线观察后，研究者根据基线数据与病人协商，把每天吸烟数量、摄入实物量、练习时间或参加社会活动的次数等作为行为标准。当病人的行为反应达到标准时，给予一定的奖励；如果达不到标准，予以一定的惩罚。当病人的行为反应达到或超过所规定的标准并在一段时间内趋于平稳后，研究者应当改变行为标准，即要求病人的行为得到更高的标准。在整个治疗过程中，研究者需要不断改变行为标准，直至病人的行为达到治疗所预期的目标。如果病人的行为能与不断变化的标准相匹配，就说明治疗干预是有效的。在应用变化标准设计的治疗程序时，一般都要用一定的奖励和惩罚手段进行强化，因此这是一种使用强化法的行为治疗方法。实际上，病人的行为达到或超过规定的标准，本身就是一种强化。
这里介绍一个应用变化标准设计的例子——哈特曼（Hartmann）和海尔（Hall）在1976年对吸烟过量的病人进行治疗的研究。被试者在治疗之前每天大约吸50支香烟，在治疗的第一阶段，治疗者规定他每天吸烟量为基线水平的92%（46支烟），如果吸烟量超过这个标准，被试者就要交纳罚款，若低于这个标准就能得到奖励。治疗共进行了6个阶段，每一阶段的标准均为前一阶段的92%，治疗结束时，被试者每日的吸烟量已降到35支左右。此例表明，变化标准设计是一种逐渐接近治疗目标的设计方法，适用于许多临床问题，特别是对那些需要改变行为方式或学习某些技能的病人，应用变化标准设计逐步训练可以达到治疗目的。但在某些情况下，如果病人的行为可能会发生突然的大幅度变化，这种设计所要求的小量的逐步变化显然是不适宜的。
在临床治疗中应用变化标准设计程序，一般以行为的单向变化作为指定标准的基础，即预期行为应向一个方向变化（增加或减少）。但有时候病人的行为不能随着标准变化而变化，甚至向与标准相反的方向变化，这就很难判断治疗干预的效果。假如在治疗前不能确定治疗引起的行为改变的方向，指定行为标准就应考虑双向的变化。
4．同时治疗设计 上述的3种个案实验设计都可用来评定某一种治疗干预的效果，但不能用它们对几种不同的治疗干预的效果进行比较。某些情况下，研究者在治疗之前还不能确定采用哪种治疗方法更有效，这就需要对病人同时进行两种或更多的治疗，然后比较各种治疗的效果。若是运用一般的设计方法，往往是先进行一种治疗，而后再进行另一种治疗，这样做会耗费很多时间，还会产生各种治疗之间的交互作用，影响对各种治疗干预效果的评定，实施治疗的先后顺序也可能对治疗结果产生影响。同时治疗设计可以避免这一缺点。
同时治疗设计的特点是允许在对一个被试者的实验研究中，同时进行几种不同的治疗。在同时治疗设计程序中，交替安排进行几种不同的治疗，然后评定这些治疗的相对效果。
与其他个案实验设计一样，同时治疗设计也是从基线观察开始。所不同的是，同时治疗设计要求每天进行多次观察，观察的次数与准备实施的治疗数目相等。因此，每天至少要有两段以上的观察时间。如果无法满足这一条件，可以把一整段时间分成两个或者多个独立的观察时间。基线观察结束后进入第一治疗阶段。在这阶段里，各种治疗分别在每天的不同观察时间内进行。实施各种治疗的先后顺序随机安排，这样，在对各种治疗的效果进行比较时，就可以避免实验顺序的影响。当治疗的各种行为反应趋于稳定后，治疗的第一阶段就完成了。如果在这一阶段中，其中一种治疗的效果明显好于其他治疗，那么在其后的治疗阶段的各个观察时间，可以只用这一种方法进行治疗。同时治疗设计可以帮助治疗者选择最佳的治疗方法。
在应用同时治疗设计程序进行临床治疗时，一定要做到在各观察时间内每种治疗实施的次数相同，才能均衡可能影响治疗干预效果的因素，如实施治疗的时间以及治疗顺序等。但是，如果设计程序要对3种以上的治疗干预进行比较，在安排实验顺序上就会发生困难，需要均衡的因素过多。一般在临床研究中只是在不同观察时间交替进行两种不同的治疗，这比较容易做到。
同时治疗设计需要注意的另一个问题是应保证不同干预之间有明显的区别，让病人和治疗者都清楚地知道现在进行的是哪种治疗干预。另外，各干预之间不能存在如何交互影响。例如，药物治疗就不能作为同时治疗设计的一种干预方法，因为有些药物的效应可能持续一整天，这会影响对其他治疗效果的评定。
5．个案实验设计在临床心理学中的应用 在临床治疗中常常遇到一些罕见的问题，不可能找到足够多的相同病例进行大规模的研究与治疗。例如，先天性无痛症就是一种罕见病例，在我国仅发现二三例，对这类罕见病例的研究与治疗只能在个案研究基础上进行。
个案实验设计的特点是应用这种设计方法既可以对病人进行治疗，又能够对结果进行有效的评定。在临床治疗中，有时需要运用多种治疗方法才能使病人的问题得到解决，行为有所改善。个案实验设计可以在广泛应用这些治疗方法之前进行初步检验，以确定治疗是否能使行为得到改善。
个案实验设计还可以用来检验新的治疗干预的效果。要确定一种新的治疗技术是否有效，可以先通过个案实验研究加以检验，在此基础之上再做大规模的组间实验比较，进行验证。这种“先少后多”的方法在临床研究及应用上具有重要的意义。
二、对治疗结果的个体化测量
对心理治疗结果的传统测量方法通常是评定病情及行为改善的一般状况，或者是测量整组病人的平均变化。在临床治疗中，不同病人的病症以及严重程度往往是不一样的，所以，在许多情况下，使用一种统一的评价标准对全体病人进行评价是没有意义的，可能会出现结果测量中所评价的问题并不是每个病人都存在的情况。鉴于传统治疗结果测量的种种弊端，临床心理学家自20世纪60年代起发展了一些对治疗结果进行个体化测量的方法。这些方法一般根据每个病人存在的问题提出治疗目标，评价测量各个人的治疗效果。因此这种评价测量是因人而异的，符合每个病人的具体情况，在实际疗效与评价指标之间具有很高的相关性。对治疗效果进行个体化测量的评价者可以是病人、治疗者、病人亲友、其他观察者或者以上各类人的结合，即可以从多个角度对治疗效果进行评价，这样不仅能获得可靠的评价，又具有一定的灵活性。另外，个体化测量还可以在治疗的任何阶段进行评价及进行追踪评价，因此又具有时间上的灵活性。
这里介绍两种常用的个体化测量方法。
（一）目标主诉（target complaints，TCs）
目标主诉程序是在20世纪60年代发展起来的一种心理治疗结果个体化测量方法。这种程序的主要步骤是：首先让病人说出自己存在的问题、症状及其严重程度，其次以这些主诉为基础制定治疗方案和治疗结果的评价标准。
应用目标主诉程序的第一步是了解病人有哪些主诉，从这些主诉中找出存在的主要问题，从而确定目标主诉即治疗要解决的问题。目标主诉通常是在治疗者与病人第一次谈话（初诊）时获得的。当病人第一次来看病时，治疗者一般要问病人一些开放性问题：“你觉得哪不好？”“有什么需要帮助的问题？”“还有其他问题吗？”同时进行一些必要的心理检查与测验。有时病人的主诉在治疗者看来并不是他的主要问题，但在重复“你在治疗中想解决什么问题”的问话之后，病人仍坚持原来的诉说，那么这一主诉也应作为治疗中应解决的问题。
在初诊谈话中，治疗者应帮助病人对自己的主诉进行组织分类，把一些高相关的症状和主诉放到同一目标主诉中，并且使每一种目标主诉都具有明确性和特定性。例如，一个病人诉说当他与妻子吵架时，会感到头痛、头晕和胃痉挛，这3种症状就应放在同一目标主诉中。病人的主诉往往不止1个，治疗者的任务是从病人无头绪的诉说中找出内在联系以及确定主要问题所在，把它们定为治疗评价的目标主诉。在一些研究中，治疗者采用病人与计算机对话的方式，把主诉直接输入计算机，根据预先编制的程序，按几方面的指标对各种主诉的严重程度及其对病人的影响大小进行统一评分，把得分高的主诉作为将要进行治疗的目标主诉。一般来说，治疗者在与病人谈话中应确定3种对病人影响最大的主诉作为目标主诉，治疗就是为减轻或消除这些主诉而进行的。
目标主诉确定后，治疗者要对各主诉的严重程度进行评价，在治疗过程中及治疗结束后进行多次评价，以治疗前后严重程度的变化作为评价治疗效果的指标。目标主诉的严重程度的评价方法有两类：一类是以病情的绝对严重程度作为评价标准；另一类是以病情在治疗中好转的程度为评价标准。这两种方法可以在程序中同时使用，互为补充。
Battle和她的同事设计了一种评价对病情绝对严重程度的标准形式，采用5级13分制。5个等级分别是：病情非常严重、相当严重、不太好、略有不适和没有任何不适。在前4个等级中每一级中又设有3种分数等级。
对病情好转程度的评分方式多采用5级分制，5级分别是：病情比原来更严重、没有变化、略有好转、明显好转、痊愈。
在心理治疗过程中，病人的情况可能会有所变化，在治疗开始时的主诉可能变得更为分散或更为集中，甚至已全部消失，但又出现了其他问题。由于目标主诉是在治疗前确定的，当治疗过程使病情有所改变时，仍按原来的目标主诉对病人进行评价显然是不适宜的，研究者应重新确定目标主诉。对此，目前还没有系统的方法。
目标主诉研究方法已经广泛应用于临床治疗领域：药物治疗、心理动力治疗、行为治疗、集体治疗、情绪治疗等临床治疗效果的评价，尤其是在对个别病例的心理治疗以及比较不同心理治疗的效果时最为有效。
（二）目标达到量表（goal attainment scaling，GAS）
目标达到量表是Kiresuk及其同事在20世纪60年代末建立并发展起来的，是一种对临床治疗效果的个体化测量方法。目标达到量表的核心是为每个病人建立一个目标达到的指导量表（GAS 指导）。在指导中包括病人存在的一些主要问题，以及为每个问题制定的治疗所要达到的目标，即为每一个问题制定一个目标达到量表。每个量表一般设置5个目标水平，囊括了在这个问题上可能出现的各种结果，从最坏的到最好的结果，中间等级是预期的治疗结果。5个等级分别是：①最坏的结果（－2分）；②没有达到预期目标（－1分）；③达到预期效果（0分）；④超出预期效果（1分）；⑤最好的结果（2分）；每个治疗目标的各个等级都有具体的行为指标与之对应。
建立和使用GAS指导的步骤如下。
1．选择治疗目标范围 包括确定要治疗的问题以及该问题经治疗后可能产生的最坏结果及最好结果，通常选择3～5个问题作为治疗和评价的目标。
2．加权 这一步是可选项，如选择了加权，就需要对每个问题的相对重要性进行评估，用权重数字（通常使用1～9）代表每个问题的重要性，数字越大说明这个问题对病人来说越重要。权重数字往往是根据GAS量表建立者的主观判断确定的。
3．确定对每个量表评价的时间 可以对所有量表采用同一种评价时间，也可以根据各个量表的特点进行单独评价。
4．对预期治疗结果进行解释 详细描述在每个问题上要达到的预期治疗目标，即病人接受有效的治疗后最可能得到的结果及行为指标是什么。
5．完成其他目标水平的行为指标 以预期结果作为量表的中间等级，再找出在预期结果与最坏结果以及最好结果之间的等级，两个负的目标等级分别设为－2分和－1分，两个正的等级设为+1分和+2分，预期结果为0分。
6．对治疗结果进行评价 评价可以在治疗过程中、治疗结束时和治疗结束后的随访期间多次进行，在每次评价中各个量表一次只能获得一个分数。
7．计算GAS 总分 在每次评价结束后，通过对各量表的得分进行加权计算后，可获得目标达到量表的总分。
目标达到量表有很多优点，最突出的一点是，每个目标都是根据各个病人的情况制定的，因此在对治疗结果进行测量时可有的放矢。另外，目标达到量表对可能出现的结果的每个等级都设置了明确的、可观察的行为指标，这样可以精确地评价病人治疗后的行为水平以及治疗效果。通过一些统计转换（如T分数转换），GAS分数可以转换成标准分数与其他研究的结果进行比较，这是GAS方法的另一优点。目标达到量表也存在一些不足，比如为一个病人制定出GAS 量表需要4～6小时，在时间、精力和费用方面都消耗过大。另外，一些研究者对目标制定过程也持有疑义，认为把目标转化成具体的行为或客观的指标，不一定能完全囊括病人存在的问题以及行为可能的变化。
尽管目标达到量表存在着一些缺点与不足，但目前在临床心理治疗中已广泛应用这种方法对病人进行治疗结果的个体化测量，并且收到了较好的效果。
（吴志平 许淑莲）
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