一、解剖结构
（一）胃的形态和结构
胃的形态可受体位、体型、年龄、性别和胃的充盈状态等多种因素影响。胃在完全空虚时略呈管状，高度充盈时可呈球囊形。
胃分前、后壁，大、小弯，入、出口。胃前壁朝向前上方，后壁朝向后下方。胃小弯凹向右上方，其最低点弯度明显折转处，称为角切迹。胃大弯大部分凸向左下方。胃的近端和食管连接处是胃的入口，称为贲门，离门齿约40cm。贲门的左侧，食管末端左缘与胃底所形成的锐角，称为贲门切迹。胃的远端连接十二指肠处，是胃的出口，称为幽门。
通常将胃分为4部分：贲门附近的部分为贲门部；贲门平面以上，向左上方膨出的部分为胃底，临床有时称胃穹窿；自胃底向下至角切迹处的中间部分，为胃体；胃体和幽门之间的部分为幽门部（图3-1）。
图3-1 胃的形态结构
（二）胃的位置和毗邻
胃在中等程度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃前壁右侧部与肝左叶和方叶相邻，左侧部与膈相邻。胃前壁的中间部分位于剑突下方，直接与腹前壁相贴。胃后壁与胰、横结肠、左肾上部和左肾上腺相邻，胃底与膈和脾相邻。胃的贲门和幽门的位置比较固定，贲门位于第11胸椎椎体左侧，幽门约在第1腰椎椎体右侧。
（三）胃壁的结构
胃壁由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。黏膜层血供丰富，胃空虚时形成许多皱襞，充盈时皱襞变平坦。黏膜层由黏膜上皮、固有膜和黏膜肌层构成。胃腺分为贲门腺、胃底腺和幽门腺，均存在于固有膜内。腺细胞有壁细胞、主细胞、黏液细胞、未分化细胞和内分泌细胞，分泌电解质、蛋白酶原和黏液。胃窦黏膜有分泌促胃液素的G细胞、分泌生长抑素的D细胞和嗜银细胞，它们是胃-肠-胰腺分泌系统的一部分。该系统还有多种细胞，可以分泌多种多肽类物质、组胺及五羟色胺。黏膜下层由疏松结缔组织构成，有丰富的血管、淋巴管和神经丛。肌层较厚，在贲门和幽门处均增厚形成贲门和幽门括约肌。胃的外膜层为浆膜层。临床上常将胃壁的4层一起称为全层，将肌层和浆膜两层合称为浆肌层。
（四）胃的血管、淋巴引流和神经支配
胃的动脉来源于腹腔动脉干。沿大弯侧有胃网膜左动脉和胃网膜右动脉，两动脉吻合并构成胃大弯的动脉弓。沿胃小弯侧有胃左动脉和胃右动脉所形成的动脉弓。胃底有胃短动脉走行，胃后动脉分布于胃体后壁的上部。胃的静脉与同名的动脉伴行，最后均汇集于门静脉。
胃的输出淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支，逆动脉血流方向走行，向其根部聚集，在其走行途中，沿动脉旁分布有16组淋巴结。
胃的神经包括运动神经、感觉神经以及由它们发出的神经纤维和神经细胞共同构成肌间丛、黏膜下神经丛。胃的运动神经包括交感和副交感神经，前者的作用是抑制胃的分泌和运动功能，后者是促进胃的分泌和运动功能。胃的交感神经来自腹腔神经丛，副交感神经来自左右迷走神经。
二、生理功能
（一）分泌功能
1.分泌胃酸 正常人在禁食24h后胃酸排出量就很少。基础酸分泌率平均为0～5mmol/h，最大胃酸分泌率在正常人平均为20～25 mmol/h。食物是胃液分泌的自然刺激物，参与进食引起胃酸分泌的内源性物质为乙酰胆碱、促胃液素和组胺，它们作用于壁细胞膜的相应受体，均能促进胃酸分泌。
2.抑制胃酸分泌的因素 正常的胃液分泌是由兴奋和抑制两方面因素相互作用的结果。精神、情绪等都可以通过中枢神经系统抑制胃酸分泌。当分泌的胃酸过多时，机体就反馈性地抑制胃酸分泌。当胃窦的pH＜2，促胃液素和胃酸的分泌均受到抑制。胃黏膜中释放生长抑素的D细胞通过旁分泌方式抑制促胃液素和胃酸的分泌。十二指肠内pH＜4时释放促胰液素对胃酸分泌起抑制作用。
3.胃黏膜保护机制 胃黏膜作用在于避免胃酸和胃蛋白酶的损伤作用，该保护机制受到神经、体液等诸多因素的调节。胃黏液由上皮细胞、贲门腺、幽门腺和泌酸腺中的黏液细胞共同分泌，覆盖在黏膜表面，主要成分是糖蛋白，以“可溶性黏液”和“附着于黏膜表面的不溶性凝胶层”两种形式存在。此外，胃表面上皮细胞分泌碳酸氢盐，也可中和胃酸。胃液中的盐酸和胃蛋白酶、食物中的刺激性物质、食物的温度等对胃黏膜均具有损伤的作用。同样，胃黏液也具有抗损伤的作用。
（二）运动功能
食物由胃进入十二指肠的过程称为胃排空。正常情况下，食物进入胃5min即有部分食物被排入十二指肠，食物的排出速度因食物的理化性状而异，混合食物从胃完全排空需要4～6h。胃可以吸收部分经口腔消化生成的糖类及某些药物，但吸收能力有限。
胃的运动受到神经和体液因素的共同调节，胃肠激素在这两方面均发挥重要作用，它们以内分泌、神经内分泌或作为肽能神经递质对胃排空进行精细的调节。
三、适应证
胃造口术主要应用于需要肠内营养支持或长期胃肠减压的患者。具体包括：
1.食管外伤、狭窄或疾病引起梗阻不能进食者。
2.口、咽部疾病或其他原因致长期无法经口进食且不能接受鼻饲者。
3.老年患者患慢性肺部疾病、腹部手术后需长时间胃肠减压者。
四、手术方法
胃造口术是指在胃前壁与腹壁之间建立一个通向体外的通道，作为患者的营养供给途径或暂时性的胃引流措施。胃造口分为暂时性和永久性两类。暂时性胃造口的内壁由胃浆膜层内翻形成，造口内需放置一根导管，拔除此管后即可自行愈合；永久性胃造口的内壁由胃黏膜构成。黏膜管道直接开口于皮肤，无需长期留置导管，可以维持较长时间。
（一）术前准备
1.积极纠正营养不良，水、电解质紊乱等情况。
2.食物梗阻者，术前要将梗阻以上食管的内容物吸取干净。
3.其他准备同一般的胃肠道手术。
（二）手术步骤
1.传统胃造口术
（1）切口选择：取左上腹经腹直肌切口，长6～8cm，逐层切开腹壁各层，进入腹腔。
（2）置管：在胃体前壁中部远离幽门处（常取大小弯中点连线的中点），选择可以将之提起贴近腹壁的部位作为造口处。用温盐水纱布垫遮盖造口处四周，以保护腹壁切口和腹腔免受污染，随后在造口处用7号丝线做一荷包缝合，直径1.5～2.5cm，于荷包缝合中央做一贯穿全层的小切口。吸净胃内容物后，置入F12-14号蕈状导尿管，深3～5cm（图3-2）。结扎荷包缝线。于第一道荷包缝线外约1cm处做第二道荷包缝线，结扎荷包使胃壁内翻，妥善固定造口管。
图3-2 在胃壁做荷包缝合后切开，插入导管
（3）固定：在腹部切口左侧戳一小口，用弯钳将造口管自此口引出体外（图3-3）。造口管上下胃壁与切口相应腹膜2针固定缝合，以将胃前壁固定于前壁腹膜。用缝线将造瘘管固定于皮肤上，最后逐层缝合腹直肌切口。
图3-3 经侧腹壁戳孔引出导管
2.经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastro-stomy，PEG） PEG是在内镜扶助下使用非手术的方法建立经皮进入胃腔的通路，实施胃造口进行肠内营养输注或进行姑息性胃肠减压治疗。该方法有简便、安全、时间短、恢复快、并发症少等特点，已在临床得到广泛推广。但有如下禁忌者除外，如咽、食管梗阻或狭窄致置入胃镜有困难，有胃肠梗阻性疾病，胃黏膜已发生病理改变，胃壁与腹壁不能贴附，凝血机制障碍，腹膜炎，严重食管静脉曲张、置入胃镜时可能引起出血者。
（1）造口位置：左上腹肋缘下4～8cm处。
（2）置管方法：插入胃镜，检查胃及十二指肠，排除影响置管的疾病后，将胃镜视野对准胃体前壁。充气使胃壁紧贴腹壁，选择合适的穿刺点，并在腹壁上指压定位。腹壁常规消毒、麻醉后，切开皮肤约1cm，经腹壁套管将穿刺针垂直刺入胃腔内，拔出针芯，沿套管迅速插入导丝至胃腔。将鼠齿钳经活检通道插入，胃镜直视下用鼠齿钳将导丝抓牢，连同胃镜一并拔出。将造口管与环形导丝连接，缓慢将造口管引导送入胃镜，并经腹壁皮肤轻轻拉出。再次插入胃镜检查造口管的胃内端位置良好后，将皮肤垫盘锁牢固定，剪掉造口胃管末端，连接输液接头。
（三）术后处理
1.暂时性胃造口术 若以胃肠减压为目的，则术后即可接持续负压吸引。注意保持导管通畅，每日用生理盐水冲洗导管。胃肠道蠕动功能恢复后即可停止减压，将导管夹住并开始进流质饮食。一般在术后7～10d即可拔除导管。若以灌注营养为目的，则术后2～3d导管应开放引流，待肠蠕动功能恢复后开始灌食。
2.永久性胃造口术 术后2～3d导管应开放引流，待肠蠕动功能恢复后开始灌食，7～10d伤口愈合后将导管拔除，以后每次灌食时在将导管重新插入胃腔。
（高立硕）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
