影响伤口愈合的因素

机体遭受损伤后伤口的愈合能力、愈合速度和瘢痕大小与机体损伤程度、组织的再生能力有关，同时机体的一般状况、心理反应等也会影响伤口的愈合。影响再生修复的因素一般包括全身因素及局部因素两个方面。

一、全身因素

1.年龄 随着年龄的增长，组织再生能力逐渐减弱，组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长，导致伤口愈合延迟。因此，青少年组织再生能力强，愈合快，而老年人相反，组织再生能力差，愈合慢。导致老年人伤口愈合延迟的主要因素有：老年人炎症反应减慢、新血管与胶原蛋白合成减少、皮脂腺分泌功能降低致表皮和真皮的附着力减低，导致伤口愈合减慢。另外，老年人血管硬化、血液供应减少也是重要因素。

2.营养 营养对伤口愈合的影响已得到证实。伤口愈合过程中需要必需的蛋白质、维生素、微量元素，以及足够的热量。营养不良等病理状态下，营养缺乏或过度营养不良致机体负氮平衡，会影响胶原合成，从而影响伤口愈合。创伤后，无并发症的患者必须保持并增加热量供给，以保证组织代谢中氨基酸的摄入。当蛋白质严重缺乏时，尤其是含硫氨基酸（如蛋氨酸、胱氨酸）缺乏时，肉芽组织及胶原形成不良，会导致伤口愈合延缓。维生素中以维生素C对愈合最重要。当维生素C缺乏时前胶原分子难以形成，从而影响胶原纤维的形成。已有研究表明在缺乏维生素C的伤口内张力强度降低，并导致延迟愈合。伤口愈合同样需要微量元素参与，研究表明镁在蛋白合成中起主要核蛋白信使RNA的作用；而手术后伤口愈合迟缓的患者，皮肤锌的含量大多比愈合良好的患者低。此外也有证据表明手术刺激、外伤及烧伤患者尿中锌的排出量增加，补锌能促进愈合。癌症、大面积烧伤、肥胖症、压疮、糖尿病、半身不遂、慢性呼吸道疾病、严重创伤等患者可能会出现营养不良，从而导致伤口愈合延迟。

3.药物 很多药物可以干扰创伤后修复，常见药物有免疫抑制药、细胞抑制药、抗炎药物和抗凝药等。由于肾上腺糖皮质激素对炎症反应、吞噬细胞功能、蛋白合成、细胞增生、伤口收缩等起抑制作用，长期或大量使用肾上腺糖皮质激素的患者，受伤或手术后伤口愈合缓慢，且易并发感染。抗肿瘤药可通过抑制细胞增生、蛋白合成，而延迟伤口正常愈合。抗肿瘤药还抑制代谢，使胶原直径减少，创面胶原累积减少，使愈合延迟。抗炎药物可以抑制愈合过程的炎症期，致使成纤维细胞和表皮细胞活动受阻，导致蛋白胶原合成延迟，从而影响伤口愈合。

4.全身性疾病 患有全身性疾病或危重患者，如糖尿病、肾衰竭、脑卒中、昏迷、长期卧床、大小便失禁、凝血功能障碍等患者，受伤或手术后伤口愈合可能延迟和（或）并发感染。因疾病或用药导致免疫状态改变，如艾滋病患者和接受抗肿瘤治疗的患者免疫力低下，白细胞数目减少，阻碍巨噬细胞发挥功能，无法引导正常的炎症反应，使伤口易于感染，从而导致伤口延迟愈合。有报道，对190例患者进行调查，结肠、直肠手术，恶性肿瘤患者的伤口感染率是17%，而对照的非恶性肿瘤患者的伤口感染率为9.5%。糖尿病易致伤口感染率增加，延迟伤口愈合。糖尿病患者的清洁伤口感染率为10.7%，而无糖尿病的清洁伤口感染率为1.8%。部分疾病出现胶原纤维形成过程的缺陷，而影响伤口愈合，如维生素C缺乏病患者由于体内缺乏维生素C，赖氨酸、脯氨酸不能完成其羟化过程，不能形成较坚固的胶原微纤维，从而影响伤口愈合。

二、局部因素

（一）感染与异物对再生修复的影响

所有伤口都会被微生物污染，特别是开放性伤口。许多化脓性致病菌产生的毒素和酶，能引起组织坏死、基质或胶原纤维溶解。这不仅加重局部组织损伤，也妨碍伤口愈合。伤口感染时，会产生很多渗出物，可增加局部伤口的张力，常使正在愈合的伤口或已缝合的伤口裂开，或者导致感染扩散而加重损伤。因此，感染的伤口，不能缝合，应及早引流，只有感染被控制后，修复才能进行。此外，坏死组织及其他异物，也妨碍愈合，使感染加重。因此，伤口如有感染，或有较多的坏死组织及异物，必然是二期愈合。临床上对于创面较大、已被细菌污染，但尚未发生明显感染的伤口，施行清创术清除坏死组织，以缩小创面，使本来应是二期愈合的伤口，愈合时间缩短，甚至可以达到一期愈合。

（二）局部血液循环

局部血液循环的作用在于一方面保证组织再生所需的氧和营养，另一方面促进坏死物质的吸收及控制局部感染。伤口的血液灌注量关系到伤口的愈合，尤其是对氧及中性粒细胞的传送影响很大。如当静脉压力上升时，使纤维蛋白原由血管内渗出至局部组织，造成血纤维蛋白环层，阻挡了组织中氧气的运输、营养物质的交换及废物的排除。因此，局部血流供应良好时，再生修复好。相反，如下肢血管有动脉粥样硬化或静脉曲张等病变，使局部血液循环不良时，则该处伤口愈合迟缓。此外有严重闭塞性血管病患者，伤口不能愈合。临床用某些药物湿敷、热敷以及贴敷中药和服用活血化瘀中药等，都有改善局部血液循环的作用。

（三）神经支配

完整的神经支配对组织再生有一定的作用。例如麻风引起的溃疡不易愈合，是因为神经受累的缘故。自主神经的损伤，使局部血液供应发生变化，对再生的影响更为明显。

（四）电离辐射

电离辐射能破坏细胞、损伤小血管、抑制组织再生，阻止瘢痕形成。

（五）抗生素对手术切口愈合的影响

1.抗生素的应用原则 抗生素的应用要以伤口的清洁度为依据。经严格无菌手术，而伤口无污染者，可不用抗生素，可仅给予支持治疗，伤口能一期修复完好。合并有感染、肿瘤手术后、患者年龄大或体质虚弱者除支持治疗外，还应给予足量的抗生素治疗7～10d。

2.清洁伤口的抗生素应用 通常情况下清洁伤口不要求预防性应用抗生素治疗，严重感染性手术除外。其中假体置换、中心静脉系手术、心脏手术要求心肺旁路，手术时间长、有发生术后感染的可能性，因而，对手术时间长（＞2h），术后给予抗生素治疗。乳房手术或疝修补术不主张用抗生素，除非是手术严重污染。

3.清洁受污染伤口的抗生素应用 清洁受污染的伤口最好用抗生素预防。头颈、非心胸、胆囊管、生殖泌尿系和胃、十二指肠手术，应接受抗生素治疗，或术前培养以确定耐药菌。结、直肠手术前1d给予口服抗生素，通常给予新霉素或红霉素。

4.污染性伤口的抗生素应用 了解病情、预测污染，如腹部外伤，术前应接受抗生素治疗。不但在术前用抗生素治疗，且在手术后的恢复期常继续使用抗生素治疗。污染包括革兰阴性需氧菌或厌氧菌，使用头孢菌素或联合用药（如庆大霉素和林可霉素），对厌氧菌用甲硝唑（灭滴灵）。

（六）伤口自身因素作用

1.伤口感染 伤口感染影响伤口的愈合。主要原因是感染可导致胶原代谢紊乱。感染区中性粒细胞吞噬细菌后，释放的蛋白质和氧自由基可破坏组织，使胶原溶解超过沉积，从而引起伤口延迟愈合。

2.伤口污染 术中细菌培养表明，伤口的污染与以后的伤口感染有关，伤口污染的来源不同，感染细菌不一样，如肠道手术，以肠道菌群如大肠埃希菌、肠厌氧菌等为主。对伤口分泌物进行培养，可明确感染灶的菌群及药敏程度，便可针对性地进行药物治疗。

3.局部伤口分泌物 有研究表明保持伤口适当的湿度能促使表皮细胞增生的速度增快50%。而伤口过于干燥时，增生的表皮细胞会受到干燥结块的蛋白纤维的阻挠，移行发生困难，不利于肉芽组织的再生和上皮的爬行与移行，使伤口难以愈合。伤口内如有脓性分泌物，其血性分泌物形成的血凝块也会阻碍肉芽的形成，导致伤口愈合延迟。

4.局部伤口过度肿胀 局部伤口过度肿胀可致伤口缝线和周围组织受压，血流受阻，影响氧气和养料运送至伤口组织，同时影响伤口组织排泄物的排除，导致愈合延迟。

5.局部伤口受摩擦、牵拉、压迫 可通过造成表面皮肤及肌肉的受损、加重炎症过程的渗出反应，影响成纤维细胞分化和瘢痕组织形成，从而影响伤口的愈合。

6.局部伤口组织的缺血、缺氧 良好的局部血液循环，可保证局部伤口组织足够的氧分压，以维持白细胞杀菌能力、成纤维细胞的增生和胶原蛋白的合成。因此组织缺血、缺氧会对伤口愈合产生很大的负面影响。

（七）敷料

伤口需要应用不同的敷料，在选择敷料前必须仔细考虑到应用敷料的目的。不同的敷料对伤口愈合产生不同的影响，如细眼纱布被认为肉芽组织不会长入纱布的间隙内，而比细眼纱布稍粗的敷料可吸附坏死组织而达到清除目的。

1.伤口敷料的作用 ①防止污染；②防止创伤；③压迫止血；④药物应用；⑤吸出引流液及清除坏死组织。

2.不同伤口敷料的应用

（1）外科伤口：都要求用纱布保护，防止环境污染。

（2）缝合伤口：伤口缝合后5～7d，沿切口线形成炎性细胞及成纤维细胞聚积时表明愈合即开始。如果伤口无过大张力，可以拆除缝线。

（3）开放性伤口：要求应用敷料进行保护，可维持并促进生理性的完整愈合，且促进结痂或焦痂形成，很自然地为二期愈合提供保护。

（4）二期愈合的清洁伤口：在愈合中建议第一层使用细眼纱布，在拆除敷料时不损伤肉芽组织。细眼纱布应完全展开放入伤口，这样可按触到已开放伤口的整个表面，包括所有的裂缝。如果伤口切面已闭合产生无效腔，容易形成脓肿，此时必须保持切口开放，并需要大量的敷料，可在细眼纱布外放入数层粗纱布，这样既可吸收引流，又可防止伤口再受创伤。特殊情况下伤口大，闭合困难，可用另外的纱布松松地覆盖，用胶布或绷带卷固定以确保安全。

（5）二期愈合的清创伤口：需要清创的伤口，伤口表面使用比细眼纱布稍粗的敷料，因为在换药时粗眼纱布可使坏死组织吸附在敷料上面而得到清除。伤口内有坏死组织时不能愈合，要清除无活力的组织后伤口才逐渐愈合。最快速去除坏死组织的方法是外科清创术。如果不适宜外科快速清创的伤口，必须采取长期换药的方法。坏死性伤口引流少的可以采取湿性换药技术清除，可用无菌生理盐水浸湿更换的纱布并拧干以排除多余的液体，紧贴于伤口放入。定时更换纱布，以便纱布水分被彻底蒸发后坏死组织碎片渗入敷料内，当拆除纱布时，即清创了伤口。

（6）开放伤口：不应使其完全干燥，因脱水损伤了伤口底部的组织，且上皮再生细胞在干痂下移行比湿润的伤面困难。文献报道伤口脱水与水疱形成对伤口愈合均产生不良影响。因此，应覆盖伤口，防止表面脱水，提供构架组织，促进上皮再生。湿纱布下的伤口，表皮在湿润组织上运行与痂下运行相比要快3倍时间。

（八）其他因素

1.吸烟 吸烟患者术后咳嗽影响腹部手术切口的愈合，严重者可导致腹部手术切口裂开。吸烟对伤口感染产生间接或直接作用，其危险性应引起注意。

2.手术时间 手术时间长短与伤口感染的危险性成正比，即手术时间越长，伤口感染的可能性越大。除超净的手术间外，在普通手术间内手术时，空气中流动的细菌随手术时间的延长而加重污染。粗暴手术使伤口的感染率增高。手术持续1h或1h以下的，伤口感染率为1.3%；持续3h或更长时间者伤口感染率接近4%。研究发现手术时间>2h与伤口发生感染有关。在严格无菌术的基础上，主要的感染源是来自于空气中的细菌。

3.急诊手术 急诊手术易导致伤口感染。研究发现，急诊手术的伤口感染率为5.1%，而选择性伤口感染率为2.9%，手术时间越长，术后发生感染的越多，危险性越大。

4.空气传播的污染 空气污染在伤口感染的发生中起明显作用。对188例胆囊切除术的研究发现，远离伤口被单上的细菌浓度，取决于空气传播的细菌量。从伤口的细菌计数及从接近于伤口被单的细菌数量依空气中细菌量而定。这些结果与关节开放手术对比后发现伤口中的细菌98%来源于空气中，使用超清洁房间进行手术，约可降低关节手术感染率的25%。

5.心理因素 心理压力影响机体的神经内分泌免疫功能，使伤口愈合延长。随着人们生活水平的不断提高，心理问题比较突出，而且心理的研究治疗在我国是一个薄弱环节，应该得到重视。

综上所述伤口在愈合过程中，有些因素（如营养不良、感染、创伤等）可以影响伤口的愈合时间。纠正营养不良状况、控制糖尿病、改善贫血、补液使组织保持良好灌注，有助于维持伤口愈合的最佳状态。在整体进行处理的同时，做好局部处理，消除影响伤口愈合的内外因素，并努力改善这些因素，创造有利伤口愈合的最佳环境。

（吕永诚）