伤口的护理

伤口护理是一项系统、复杂的工作，必须全面考虑患者的全身状况、局部伤口情况、生活环境、习惯、文化背景以及经济能力等诸多因素。必须了解患者对治疗的期望、嗜好、自我护理能力（如对伤口的评估、对伤口预后的判断等），实施个体化的伤口护理，评价伤口护理的效果以及对患者实施的健康教育。

一、伤口的评估与记录

伤口评估是护理工作中一项重要的护理技术，是伤口护理的开始和基础。通过对患者及伤口进行准确的评估，取得伤口的基本临床资料，才能制定有效的伤口治疗和护理措施，以促进伤口愈合，降低治疗费用。因此，全面、细致、准确的伤口评估在正确伤口护理中至关重要。护士应具备良好的伤口评估技能，全面、深刻了解伤口的病理、生理功能和作用。护士还应具有良好的沟通能力和语言表达能力。掌握各种伤口护理产品的性能与不足，根据患者的具体情况，随时调整护理措施。为患者提供健康指导，增强患者的自信心。伤口评估应贯穿于伤口护理的始终。

（一）伤口评估的目的

1.了解伤口的部位、大小、深度，渗出液的量、颜色，及伤口相邻组织的受损情况。

2.分析影响伤口愈合的内外因素，制定切实可行的护理计划。

3.了解患者的目前治疗方案，确定伤口护理目标。

4.为调整伤口护理目标与护理方法提供动态的临床资料。

5.根据伤口愈合情况，及时调整伤口护理目标和护理方法，促进伤口愈合。

（二）伤口评估用具

包括无菌换药包、厘米尺、照相机、无菌手套和数字化疼痛评估尺。

（三）伤口评估的内容

1.伤口形成的原因 根据受伤原因分为机械性伤口、热损伤性伤口、化学性伤口、溃疡性伤口和放射性伤口。

2.伤口的分类

（1）按受伤时间将伤口分为急性伤口和慢性伤口。

急性伤口：突然发生和持续时间短的伤口，对治疗迅速发生反应，没有感染，愈合过程规律、及时，并保持组织结构的完整性。如手术伤口、皮肤擦伤、供皮区等。

慢性伤口：长期存在反复复发的伤口，如压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足溃疡，以及其他难愈合的伤口等。

（2）按伤口愈合情况分类：分为一期愈合、二期愈合及三期愈合伤口。

（3）按伤口颜色分类

红色伤口（red wound）：伤口的炎症、增生和塑形。外观红色，表示伤口有健康新鲜肉芽组织，边缘整齐，是最佳的皮肤组织状况。

黄色伤口（yellow wound）：表示有黄色脂肪、白色或灰色的肌腱，可以产生伤口渗液。渗出液为黄白或黄绿色。此阶段伤口会有腐肉、细菌增殖，造成感染的发生。伤口基底呈黄色。常见于慢性伤口。

黑色伤口（black wound）： 表示伤口缺乏血液供应，有坏死组织存在，常伴有软和硬的结痂、焦痂，有棕色、灰色、黑色的变化。黑色坏死组织表面干燥，有皮革样坚硬的结痂。黑色创面愈合过程是由黑色到黄色再到红色的变化过程。

3.伤口的外观 评估伤口床和伤口周围的皮肤。

（1）伤口床：颜色、大小、深度、范围，有无肿胀、结痂、干燥，有无受摩擦力、压力的影响。一般表现为表皮增生、肉芽过长、黄色腐肉、坏死和感染。表皮增生是伤口愈合的最后阶段，由伤口的边缘向伤口的中央生长，最终覆盖伤口的表面，表皮呈现为红色或粉红色。伤口肉芽过长是指肉芽生长高出皮肤水平，从而影响上皮的爬行。伤口的深度可分为浅层伤口和全层伤口。浅层伤口是指未波及皮肤的全层，如浅表溃疡、Ⅰ－Ⅱ度压疮；全层伤口是指从真皮层一直到皮下脂肪，可侵及肌肉或骨骼，伤口深度至少在1cm以上，如Ⅲ－Ⅳ度压疮、深部溃疡或伴感染或糖尿病坏疽。

（2）伤口周围皮肤：评估伤口周围皮肤的颜色、弹性、水肿、完整性、浸润、皮炎、糜烂等。

4.伤口的位置 作为伤口评估的成分，伤口的位置可暗示潜在的问题，不同位置应考虑不同的护理。伤口的位置与身体解剖位置相联系，应考虑伤口愈合后机体功能能否恢复、伤口敷料能否很好地固定、是否易于污染、是否需要包扎等。如骶尾部的压疮、藏毛窦、手足的伤口。

5.伤口的渗液 描述伤口渗液的颜色、性状和渗出量。

（1）颜色：红色、淡红色、淡黄色、黄色、黄绿色、绿色、黑色等。

（2）性状：血清性、浆液性、血性、脓性、黏稠或稀薄的浑浊液体。

（3）渗出量：随愈合阶段而变化，同时应注意考虑渗出液增加或减少的其他因素，如坏死组织清创术等。①无渗出，24h纱布不潮湿，外观干燥。②少量渗出，24h渗出量少于5ml，每天更换纱布不超过1块；③中等渗出，24h渗出量为5～10ml，每天至少要更换1块纱布，但不超过3块纱布；④大量渗出，24h渗出量超过10ml，每天需要更换3块纱布或更多。

6.伤口气味 恶臭为伤口感染的第一指标。但应注意如果使用一些密闭性敷料或被粪便污染的伤口也会存在异味。

7.瘘管 指两个空腔脏器间或从一个空腔脏器到皮肤之间的通道。瘘管可以发生在肠道、胃、胆道、膀胱等空腔脏器。发生瘘管，漏出液对周围皮肤可产生刺激，发生糜烂溃疡。

8.窦道、潜行

（1）窦道：是指深部组织通向体表的病理性盲管，利用探针可探到腔隙部或盲端。

（2）潜行：是指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。其描述方法用顺时针表示所在位置。

9.伤口感染的观察 局部体征有红、肿、热、痛，肉芽易破碎、渗液增多、气味恶臭或有脓性分泌物。蜂窝织炎全身体征可伴有发热，体温高达38℃，寒战，心率增快，实验室检查白细胞高于10×109/L。

10.疼痛 慢性伤口有一定的疼痛感。可以用数字化疼痛尺来描述，并给予相应的处理。但应排除创伤、异物、血管等原因引起的疼痛。

11.伤口周围皮肤 观察伤口周围皮肤状况、颜色、完整性，有无色素沉着、红斑、水肿、皮炎等，给予相应的处理。

12.全身状况 评估与伤口愈合有关的营养状况和心理状况。

（四）伤口评估方法

影响伤口评估的因素很多，如不同的人测量伤口的结果不一致；不规则伤口难于反映伤口的真实性；伤口的形状大小随着伤口的变化、发展而在改变；坏死的组织焦痂会掩盖伤口的大小等。伤口的评估可通过观察、交谈、测量和实验室检查来完成。一般测量频率受伤口性质决定，急性伤口应在每次更换敷料时测量，慢性伤口测量频率可每周1～2次或更长时间。伤口的大小用长×宽×深表示，用mm或cm做单位。评估方法包括：通过在伤口周围做标记或拍摄有参照物的照片了解伤口的愈合情况；用无菌探针探查有无腔洞或窦道并测量其深度；观察伤口有无分泌物、伤口周围皮肤有无擦伤和浸渍，监测伤口的形状，正确选择敷料，详细记录伤口愈合各个阶段情况，以随时更改治疗护理方案。

临床上常用伤口测量法有：线条测量法和钟表式描述方法以及拍照法。

1.线条测量法 用头部作为参考点，顺着身体纵轴方向最长的作为长度，最宽处作为宽度。

2.钟表式描述 适用有窦道、潜行或腔洞的伤口。它把伤口作为一个表面，将伤口顶点设定为12点钟位，相反方向的顶点设为6点钟，连接两点水平平分连接线的顶点分别为3点钟位和9点钟位（图7-2）。

图7-2 钟表式示意图

3.伤口拍照 利用相机对伤口进行拍照，其缺点是不能真实地表现伤口的深度和颜色。

4.采集伤口分泌物 采集伤口分泌物时，需用无菌棉签进行“十点法”采样，具体方法见图7-3。

图7-3 “十字法”采样示意图

（五）评估结果与记录

通过对伤口评估，对伤口当前的情况及预后做初步了解和判断。通过认真详细地对伤口评估内容进行记录，保持伤口护理及治疗的连续性。记录内容包括一般性描述，如伤口发生的部位、大小、深度、范围、分类、外观和颜色等。特殊性描述，如窦道、潜行或腔洞，可采用钟表式描述方法对伤口进行客观、形象地描述与记录。记录结果应准确、详细。例如骶尾部有一不规则、黄黑色混合型伤口，可描述为30%的黑色坏死、70%的黄色腐肉，伤口大小为5cm×7cm×1.5cm，无窦道、潜行，无感染。

二、伤口护理中的疼痛护理

痛觉是感觉神经系统的功能，是机体自我保护的一种反射机制。疼痛影响着机体局部或整体的功能，给患者带来痛苦，甚至危及生命。国际疼痛学会将疼痛定义为：疼痛是非愉快的感觉体验和情感体验，通常在发生或引起各个组织损伤及继续损伤时的一种特殊表现。带有伤口的患者疼痛是一种常见的主观感受，它影响患者的睡眠、饮食、活动、生理、心理状态，甚至免疫功能，从而影响伤口的愈合。为了得到对伤口积极的护理效果，护士必须掌握正确评估患者疼痛的方法，以提供最佳的伤口护理并评价护理效果。

（一）疼痛的评估

疼痛受到身体组织的改变、主观认识不同和文化背景的影响，因此疼痛的评估要综合考虑多方面的影响因素。准确有效的评估是疼痛管理的第一步。通过观察和使用疼痛评估工具，客观、准确地评估患者的疼痛，以便采取有效的护理措施。评估不仅可以识别疼痛的存在，还有助于疼痛治疗效果的评价。

1.评估工具 在疼痛评估工具领域，国外的护理人员进行了大量研究，开发了多种疼痛评估工具，帮助患者准确表达自己的疼痛以及用药后疼痛的缓解情况。目前较为普遍使用的疼痛程度评估工具有以下几种：数字评分量表（numbericalating scale ，NRS）、文字描述评分量表（verbal descriptors scale， VDS）、口头评分量表（verbal rating scale ，VRS）、视觉模拟评分表（visual analogue scale ，VAS）、Wong- Banker 面部表情量表等。数字疼痛评估量表适用于意识清楚，能够用语言正确表达的所有人，能直观、准确地评估患者的疼痛，是目前被认为最可信的评估工具，多被推荐使用。

数字评分量表：由患者在10分制的标尺上根据疼痛进行自评：0级为无痛，1-3级为轻度疼痛，4-6级为中度疼痛，7-10级为重度疼痛。如图7-4所示

图7-4 数字化疼痛评分尺

2.评估方法 护士将评分表拿给患者，做简单说明后，让患者自己在评估量表上报告疼痛所在的数字位置。观察患者的行为改变，表情活动、睡眠、饮食以及生命体征的改变（如呼吸、心率等），间接了解患者的疼痛程度。

（二）疼痛的处理

根据评估结果，为患者提供最有效的疼痛处理措施，包括药物处理和非药物处理。

1.药物处理的要求 有效的药物治疗及恰当合理的用药，要求护士对疼痛进行准确的评估；了解药物的药理作用、药物间的相互作用；合理地分配给药时间与剂量，评估患者对药物的耐受情况；及时发现可能发生的不良反应。护士应该与医生、麻醉师合作为患者提供最恰当的、安全的、有效的用药，以达到恰当合理地执行用药医嘱。还应注意监测患者在第一次用药时的反应，因个体差异人们对麻醉药的反应也不相同。

2.非药物处理 如音乐疗法、放松疗法等。

（三）疼痛的护理

患者有要求镇痛的权利，医护人员负有评估和减轻患者疼痛的义务。疼痛的护理如下。

1.有效评估患者的疼痛 选择合适的疼痛评估工具对患者的疼痛进行客观的、准确的评估。

2.相信患者的主诉 尊重患者，倾听患者的痛苦，同时关注患者的心理感受。

3.协助医生为患者缓解疼痛 疼痛的治疗需要医生的医嘱，但护士应了解疼痛治疗的方法和止痛原则。

4.密切观察 执行止痛治疗后，护士应观察患者的呼吸、脉搏、血压和血氧饱和度、尿量等，对疼痛的治疗效果进行观察和记录。

5.疼痛护理教育 指导患者及其家属掌握有效处理疼痛的方法。

（四）效果评价

对疼痛的治疗效果进行观察能为医生提供调整用药的临床资料。疼痛控制不足的原因多为护士对疼痛的严重程度估计不足和过分担心药物的成瘾性造成的。

1.评价内容 疼痛程度、性质、持续时间、缓解因素，疼痛对患者产生的影响，包括患者的情绪反应、面部表情、姿势、体态、对睡眠时间和质量的影响等，测量体温、脉搏、呼吸、血压等评估疼痛对生命体征的影响等。

2.止痛有效的指标 ①疼痛程度减轻或无痛；②睡眠时间延长，睡眠质量改善；③食欲增加；④情绪平稳；⑤生命体征指标正常。

三、伤口护理中的营养护理

伤口愈合是一个复杂过程，受很多因素影响，其中营养是影响愈合过程的重要因素之一。营养不良可显著延缓伤口的愈合。因此伤口愈合时，对营养的要求很严格。护士在伤口评估过程中，不能忽略对营养的评估。了解患者伤口在愈合过程中对营养的需求，制定并实施个体化的营养计划及伤口愈合期间营养护理目标，评价营养效果，以促进伤口愈合。

（一）营养的评估

1.营养状况的评估内容

（1）一般状况的评估：了解患者的既往史，判断营养方面的潜在问题，包括体重是否改变，是否有腹泻、呕吐；是否有肠道功能紊乱；是否服用过某些抗酸药、降血糖或降胆固醇药，以及细胞毒素类药物，这些都可以影响营养物质的吸收。

（2）饮食情况：了解既往和现在的饮食情况，对清醒的患者可采用24h饮食回忆法，详细记录近3d的饮食摄入情况，以此来判断营养状况。

2.评估方法

（1）Elia评估法：对当前营养状况的估计可采用Elia提出的方法，从皮肤、指甲、巩膜、舌苔的表现去估计（表7-1）。

表7-1 Elia的营养状况估计表

此方法具有可观、简便、易操作、耗时少的优点，可以提高护理人员对患者营养状况判断的准确性。除此以外，还需询问患者的饮食习惯，有无不良嗜好及影响营养吸收的疾病，以便有目的地对患者进行营养指导和健康教育。

（2）身体测量推算营养状况：应用人体测量方法，如体重等推算营养状态。有文献报道，消瘦患者近期体重丧失＞10%，将明显增加伤口并发症的发生。

身体体重指数（IBM）=体重（千克）/身高（m）2，20～25为正常，＜20提示营养不良。

理想体重百分比＝实际体重/理想体重×100%。

（3）生化检验：血清中的白蛋白、转铁蛋白、前蛋白、血红蛋白、维生素以及微量元素等可作为评价营养状况的生物检测指标。24h尿素氮可作为评估患者的蛋白质需要量和营养是否足够的指标，氮可通过粪便、头发、皮肤、伤口和瘘管丢失，因而氮平衡可作为提示患者蛋白质代谢趋向于蓄积或丧失及其程度的重要指标。根据患者的个体情况应定期进行生物指标检测。

3.各种营养代谢对伤口愈合的影响

（1）能量代谢对伤口愈合的影响：创伤后机体能量消耗提高，而营养的供给取决于机体的需要量。了解机体受伤后能量代谢是非常必要的。蛋白质是创面修复所需的主要营养物质。创伤后蛋白质代谢主要表现为蛋白质丢失，尿氮排出增多，出现明显的负氮平衡，造成机体蛋白质缺乏。蛋白质缺乏可减慢新血管的形成，也可影响吞噬作用，导致感染的高危状态，使创面不易修复。胶原代谢是机体蛋白代谢的一部分，营养不良所致机体负氮平衡必然影响胶原合成，延缓伤口愈合。脂肪是构成细胞的基本成分，严重创伤后需要利用存储的脂肪供应能量。经过一定时间后，当丧失量减少或患者开始进食，体内脂肪消耗也会明显减少。脂肪恢复较蛋白质晚，且速度较慢，待脂肪量增加至伤前体重时即表明患者已经完全或接近恢复。糖类是人类获取能量的最经济和最主要的来源，不但是人体肌肉活动时最有效的能量，而且对大脑、心脏、红细胞和白细胞等重要组织细胞来讲，更是唯一的能量来源。在伤口愈合迟滞期，白细胞足够强的抗炎和吞噬活性是伤口纤维组织形成的前提条件。

（2）维生素代谢对伤口愈合的影响：维生素A在伤口愈合的炎症期有着积极作用，它通过对溶酶体膜作用提高炎症反应，调节胶原酶活性，有助于胶原合成成熟、上皮再生及血管再生，改善手术创伤造成的免疫功能抑制，增强伤口和吻合口愈合的张力。但过量的维生素A可使溶酶体膜不稳定，增加炎症反应的严重性。维生素C有利于巨噬细胞吞噬和游走，促进胶原合成和交联，提高伤口的强度。维生素C在人体内储存量较少，创伤后维生素C的消耗量明显增大，即使正常进食者也易发生维生素C缺乏。维生素C的缺乏可影响细胞间质以及胶原纤维和黏多糖的合成；影响肾上腺皮质功能，降低人体抗休克、抗感染及解毒能力；影响糖类及蛋白质的代谢作用；可造成毛细血管脆性增加，有出血倾向，伤口愈合、张力及局部抗菌防御的能力均显著下降。维生素E用于修正瘢痕形成，但大剂量应用也可明显延迟伤口愈合。维生素B1是糖代谢过程中丙酮酸氧化酶的组成部分，维生素B2具有促进新陈代谢的作用。由于创伤后代谢增加，B族维生素消耗增多，特别是禁食患者，容易发生缺乏而影响伤口的修复。

（3）微量元素对伤口愈合的影响：与伤口愈合有关的微量元素主要有锌、铜、铁等，其中锌所具有的生理功能最多。锌极易与血浆中一些低分子量化合物结合，由肾过滤而排出，当蛋白从尿中丢失时，锌也随之丢失。因此在创伤或手术后的一段时间内机体会处于低锌状态，补锌是十分必要的。铁和维生素C在一起，对伤口愈合也是必要的。铁的丢失主要原因是创伤性失血、血红蛋白分解及组织溶解渗出。因此创伤后补充锌、铁、铜等，对伤口的愈合起着积极的作用。

（二）伤口愈合中营养护理的目标

1.为患者提供足够的热量和蛋白质，预防营养不良。

2.为伤口愈合提供良好的内环境，促进伤口愈合。

（三）护理对策

伤口愈合的关键是通过血液循环提供充足的氧气、养分、血细胞、血小板等，促进血管生成和组织修复，这些需消耗大量能量。营养的需求因人而异，受患者的年龄、心理状态、进食能力、机体功能状态（即有无呕吐、腹泻、吸收不良、发热）等因素影响。护士必须对患者的摄入量、消耗量、排泄量准确记录。创面愈合过程中能量的消耗取决于创伤的严重程度、持续性和伤口愈合的不同阶段。

1.炎症期 高代谢反应和免疫功能的维护和修复。能量需求增加30%～50%，主要为糖类、蛋白质。当伤口为渗出期或引流期时，按1.5～2g/（kg·d）提供蛋白质，每日脂肪需要量占30%～50%，为高代谢机体提供足够的能量。

2.增生期 除需要与炎症期同样的高热量外，还需增加蛋白质、维生素A、维生素C及各种微量元素的摄入。

3.塑形期 在确保足够的热量外，按个体需要量，补充蛋白质、维生素及微量元素。当患者为大面积烧伤、体温增高或有感染时，需要增加能量的供给。

（四）监测与评价

护士应定期监测与评价伤口情况和机体的营养状况，每日测量并记录伤口的大小、深度、渗出量或引流量，以估计蛋白质的丢失量。根据伤口的颜色、气味以及细菌培养的结果，评估伤口有无感染。根据伤口的创面的生长情况，随时修改护理计划并评价护理效果。

总之，伤口护理过程中营养护理是一个动态的护理过程，要求护士既要掌握伤口护理的知识，又要掌握营养知识，这是一个严峻的挑战。

四、伤口护理中的心理护理

Anon于1996年指出：“心理紧张可导致伤口延迟愈合。”其原因是心理紧张影响人体免疫系统的功能，特别是使白介素-1β明显降低，从而影响组织修复功能，影响伤口愈合。因此近年来在伤口护理领域中心理护理越来越受到重视。心理评估与伤口评估是同步进行的，心理护理越早，干预效果越好。

（一）心理评估

选择恰当的心理量表对患者心理状态进行评估，以求得结果的客观、真实。在有伤口患者中，最常见的心理问题是焦虑，因此建议护士选用着重评估焦虑状态的量表进行心理评估。

（二）其他因素的评估

1.应激反应 手术创伤、伤口的感染、伤口久治不愈等作为一种应激源，可引起患者的心理应激反应，导致情绪激动、烦躁不安，睡眠障碍、食欲减退，心率、呼吸加快、血压升高等。

2.认知度 在伤口治疗过程中，患者对伤口相关知识的认识态度影响其配合程度及依从性。

3.主观愿望 患者的主观期望值过高，实际情况又达不到，会导致患者情绪激动，其配合性、依从性发生改变，从而影响伤口的愈合。护士需要了解患者及家属的态度、主观愿望，结合临床实际情况，以达到预期的护理目标。

（三）心理护理

心理紧张可降低人体的抗感染能力，影响机体免疫系统的功能。有研究表明，精神压力可影响细胞活力，进而使伤口愈合延迟。患者对创伤缺乏心理准备、且对伤后能否治愈等诸多问题存有较大的心理压力，对伤口愈合造成不利的影响。护士应消除患者的紧张、焦虑心理，消除其不安及担忧，达到促进伤口愈合的护理目标。心理支持，尊重患者的人格，相信患者的感觉，倾听患者的主诉是有效护理措施之一。同时与患者及家属建立一种信任关系，为患者提供有关伤口护理及其预后的信息，并将伤口愈合的每个阶段及时反馈给患者及家属，取得患者与家属的配合，促进伤口愈合。