临终关怀中的家庭护理

随着我国人口老龄化问题的出现和人们对生存质量的关注，以及临终患者的增多和医疗费用的不断上涨，越来越多的患者愿意在社区、家庭接受临终关怀，尤其是晚期癌症患者，更希望在生命弥留之际，与家人一起享受最后的时光。

一、家庭临终关怀的含义

家庭临终关怀是临终关怀基本服务之一，指临终患者住在自己家中，由患者家属提供基本的日常照护，并由临终关怀机构常规地提供患者和家属所需要的各种临终关怀服务。家庭临终关怀是以社区为基础，以家庭为单位开展的临终关怀。

二、家庭临终关怀的特点

家庭临终关怀是对临终患者实施非住院照护的方法，临终患者生活在自己熟悉的家庭里，与自己最亲密的人在一起，避免了医院里陌生的环境及远离亲人对患者心理上不良影响，避免了孤独、焦虑、忧郁的产生。在医护人员精心治疗、护理及亲属细致照顾下，从心理上使患者感到亲切、信任，感到家庭的温馨与舒适。同时患者亲属在家庭临终关怀中成为参与护理的重要角色，因此家属与患者之间逐渐产生护理与被护理的关系，有助于双方心理平衡，并产生更融洽的相互支持和依赖的感情，既可满足患者的愿望又维护了患者的尊严。亲属也从精神上、心理上获得了安慰和补偿，更减轻了家庭社会的经济负担。

三、家庭临终关怀服务内容

家庭临终关怀的服务机构应提供24小时服务，服务形式有电话交流、咨询及定时或紧急访视。服务项目有：除了一般诊疗处理，如病情的观察和处理、疼痛评估、处置、常见症状控制及终末期并发症的处置、生活护理指导、饮食指导、家庭医疗器械使用方法的指导、患者所用器械故障的排除等，还需为患者及家属提供心理、情感和社会支持。负责家庭临终护理的护士应及时向医生报告病情变化，并负责必要的门诊检查治疗的陪护。患者临终前根据患者及家属要求，适时安排转入医院实施临终照护，或在患者家中守候在患者身旁进行关怀直到患者去世，并继续对其家属实施必要的丧亲悲伤辅导，使家属在患者临终阶段及去世后保持一个正常心态。

四、临终患者的家庭护理

（一）临终患者的心理护理

癌症患者随病情变化，除忍受着来自躯体的各种痛苦外，还承受着精神上的巨大压力。因此临终前忧郁、恐惧、焦虑、绝望心理交织在一起。为此，除实施相应的症状护理外，给予心理上的支持尤为重要。

1．临终患者的心理特征及护理　临终患者的心理、行为反应复杂，目前对临终患者的心理分期比较公认的是美国学者库伯勒·罗斯的5阶段论。她将患者临终心理反应分为5个阶段：否认期、愤怒期、协议期、抑郁期、接受期。针对患者不同心理反应予以特殊心理护理，帮助患者摆脱不良心境，见表12－1。

表12－1　临终患者心理特征及护理

（续　表）

2．做好临终患者心理护理需注意的要素　做好家庭临终患者的心理护理应注意心理调理的几个要素：社区护士过硬的护理技术是建立良好护患关系的前提；运用良好的交流技巧与患者有效的沟通，而建立良好的护患关系，取得患者的信任是心理护理的前提；医生、护士与患者及家属的默契配合是实施心理调理的基础；正确掌握患者的心理特点是心理护理的关键；帮助患者正确认识疾病，积极配合诊断及治疗，激发患者潜在的生存意识，提高机体的抗病能力是心理调整的核心。

3．家庭临终患者心理护理要点

（1）观察患者的心理变化

细心地观察并了解患者心理变化和特点，有针对性地进行心理护理与照护，才能使临终患者得到真正需求的心理安慰和疏导，以保持平静心态。

（2）满足患者的自尊需要

尊重临终患者的权利和利益，保护其隐私，维护其形象，尊重他们的风俗习惯和宗教信仰。

（3）满足临终患者的情感需求

鼓励患者表达内心感受，了解患者的临终心愿，设身处地的为患者着想，关注患者的每一个细小变化，尽量满足其需求。家属可通过给患者洗脸、梳头、穿衣、喂饭、翻身、擦浴等，让患者感受亲人的真情，帮助患者增强对生活的勇气。

（4）关心支持患者

经常与患者交流，耐心倾听患者的想法并让患者了解自己的病情，注意维持患者适当的希望，并给予多方面的鼓励。医护人员应该适时地出现在患者身边，鼓励患者家属和朋友多陪伴，使患者感到周围的关心和爱护。

（5）非语言沟通技巧的应用

可采取非语言性沟通，例如和临终患者接触过程中的热情、真诚的眼神流露，亲切的握手，用自己良好情绪、态度、行为、动作去影响和改善患者的心境，并给予适当的心理满足。抚摸也是和临终患者进行心理交流时的方式，适当地轻轻地抚摸临终患者，常常会使患者感到温暖、舒适和安全，其心理护理效果有时比语言更好。

（6）家庭对临终患者支持与关怀作用

临终患者非常需要最大的同情、支持和家庭的容忍，家庭的情感因素为调整患者心理状态提供了最佳环境。因此社区医护人员需要耐心倾听患者家庭成员的情感表达并给予指导，防止因为其家庭成员中不良的情感变化影响患者的心理状态，如要求家属在患者面前表现出一种良好的精神状态，鼓励患者家属经常与患者相互交流和表达感情，建立稳定、和谐的良好氛围，这样有助于患者缓解紧张、焦虑、恐惧的心理，稳定情绪。

（二）临终患者的舒适护理

舒适护理是使患者在生理、心理、社会、灵魂上达到愉快的状态或缩短、降低不愉快程度的护理过程。舒适护理是陪伴患者度过临终期的最佳方式。

1．布置安静舒适的家庭环境　临终患者的房间要光线充足，空气新鲜，整洁和安静，维持适宜的温湿度（温度在20℃左右，湿度50%～60%为宜）。室内要经常清洁打扫，定时开窗，适时消毒。卧床患者的床上物品设置应尽量考虑患者的方便、舒适、安全等条件，床的宽度，视患者的病情需求、生活习惯等而定，通常较一般用床宽10～30厘米，床旁应留有放日常用物（如眼镜、手表、收音机、梳子、小镜子、痰杯等）之处。按患者的意愿布置房间物品，在房间内摆放一些平时喜爱的鲜花和物品，让患者最喜爱的人陪伴，使患者享受一份人间情谊。

2．做好患者的生活护理

（1）清洁卫生护理：只有做好清洁卫生护理，才能保持患者的皮肤完好，使患者感到舒适。在进行护理时，需要非常细心，绝对不能随便应付。做到定时给患者洗澡或擦浴，女性患者要注意保持会阴的清洁。患者的衣着要清洁、舒适，保持床褥、被单清洁干燥。定期更换床单、枕巾或其他床上用品，及时清除患者的呕吐物和排泄物。

（2）维持患者良好的形象：鼓励患者穿自己喜爱的衣服，帮助患者戴上眼镜，安好假牙，戴好假发，还要注意手、脚指（趾）甲的修整，胡子的修整和头发梳理整齐等，维持患者良好的自我感觉，这些细节在与周围人接触过程中是非常重要的。

（3）帮助患者提高自理能力：帮助患者自理和尊重患者自理，为此准备有利的环境条件，如将患者喜欢和常用的物品放到其伸手能及的地方。向患者推荐合适的餐具，使他能自己进食。向患者推荐能帮助自己走动的器材，如拐杖、助行器、轮椅。如果患者愿意，尽可能让患者做自己还能做的事，但有责任将患者的身体状况和实际能力告诉他。

（4）做好睡眠护理：睡眠可以使患者摆脱疾病的痛苦和面临死亡的焦虑。因此睡眠对临终患者有很重要意义。应注意保持睡眠环境安静、光线幽暗、空气新鲜、温度适宜。不要打扰睡眠中的患者，如避免在患者熟睡中测量体温、测量血压及打针服药等。睡前尽量少喝水、不喝茶、不抽烟，但给患者喝一杯热牛奶有助于入眠。协助患者排空大小便，用温水泡脚，更换舒适衣服，协助患者卧于舒适体位。必要时服用适量的安眠药或镇静药，保证充足的睡眠。

（5）注意安全防护：临终关怀患者的身体条件使他们很容易发生事故，必须采取措施保证患者的安全。如当心患者摔跤，地上有可能绊脚碍事的东西都应拿掉。老人椅或轮椅应装好刹车装置。患者活动时，根据身体状况使用拐杖、助行器或家属帮助，并穿着合脚的鞋子和拖鞋等。

（6）安排好患者的日常生活：合理安排患者的日常生活。对患者体贴入微，显示爱心的举动，能使患者愉快、开心、感动，如坐在患者身边陪伴他；给其读书、读报；和患者一起看电视节目、欣赏音乐；陪伴患者户外散步、上餐馆、看电影；在患者的生日或其他纪念日进行祝贺；给患者购买喜欢的衣服或物品；鼓励患者与亲友通过电话、信件保持联系。另外经常与患者聊天也是一个很好的生活护理方式。

3．加强患者皮肤黏膜的护理

（1）皮肤黏膜护理：临终患者因体质衰弱和长期卧床，可致压疮发生。因此应保持床单、被褥、衣服的干燥、整洁、舒适，经常更换卧位（每1～2小时翻身1次），这是预防压疮的有效办法。护理动作要轻柔，避免拖、拉、推等粗暴动作，防止擦伤皮肤。保持患者皮肤清洁干燥，以提高舒适感。身体易受压部位应放置海绵垫、棉花垫、气垫、水垫、软枕等，必要时可用特制褥子，如电动预防压疮气垫，可以有助于预防压疮的发生。

（2）口腔黏膜护理：保持临终患者口腔清洁、湿润，预防口腔感染，防止并发症。每天选用生理盐水、1∶5000呋喃西林溶液或复方茶多酚含漱液清洁口腔，早、晚、饭后、睡前各1次，以保持口腔清洁，使患者舒适并增加食欲。注意观察口腔内有无异常改变，真菌感染者可使用2%碳酸氢钠清洗，除臭可用复方硼酸溶液，口腔感染和出血者用1%～3%过氧化氢溶液含漱，溃疡者可局部使用锡类散或溃疡药膜涂布或敷贴于溃疡处，口唇干燥涂润滑油或润唇膏。临终患者无力排痰时，应通过口腔护理及时消除口腔中存留痰液，必要时用吸引器吸出痰液，使其头转向一侧防止误吸并利于痰液引流，保持呼吸道通畅。

（3）保持鼻腔清洁，对于不能自理的患者应帮助清除鼻腔分泌物，可采用毛巾、纱布或棉签浸湿水进行擦洗。

（4）做好眼部护理，如果临终患者处于昏迷状态，眼睑不能闭合，除清洁眼睛外还要保持眼睛湿润，可以用刺激性小的眼药膏敷在裸露的角膜上，并及时用盐水棉球擦净眼部分泌物，保持临终患者清洁、舒适。

（三）临终患者的症状护理

1．疼痛　疼痛是晚期癌症患者最常见的症状，持续性疼痛不仅影响患者的正常生活，而且可引起严重的心理变化，特别是疼痛持续时间长而且逐渐加重时，患者常失去生存的希望。因此，控制患者疼痛非常重要。目前，控制疼痛的方法主要有药物治疗和非药物治疗两种（详见第9章第一节）。

另外，护理人员及家属可采用同情、安慰、鼓励法与患者交流，稳定情绪，转移注意力，可让患者回想起自己愿意做的任何事，用听音乐或讲笑话及全身放松达到转移止痛的目的。在家庭护理中，应认真观察疼痛性质、程度、持续时间、止痛效果及不良反应，及时向医生反馈。更改疼痛治疗方案，采取有效措施控制疼痛。

2．呼吸困难　由于肿瘤本身、肿瘤治疗或其他因身体虚弱状况引发的心肺疾病，均可导致呼吸困难的发生。严重呼吸困难常使患者及家属产生恐惧感，在采取相应治疗措施的同时，应积极向患者及家属做必要的解释工作。

（1）指导并协助患者去除或减少诱发因素，如避免突然地增加活动量。

（2）保持呼吸道通畅，及时排痰避免痰液过于黏稠，配合医生给予药物及非药物治疗，如支气管扩张药、激素、祛痰药、镇静药及雾化吸入等。

（3）积极控制感染，根据药物敏感试验及感染轻重、机体状况选用适当的抗生素。

（4）根据需求给予低流量、低浓度吸氧。

（5）打开窗户保持室内空气清新，指导患者平时做有效呼吸及有效咳痰的锻炼。

（6）呼吸困难发作时，应指导患者尽可能地保持镇静，采取舒适的体位，如直立体位，让患者背靠墙或端坐体位，手放松于膝上，背部挺直可使其舒适。运用深呼吸等放松技巧及转移注意力等方法降低耗氧量。但对气道不完全阻塞的患者，应让其尽量采用自然、放松的呼吸方式更为有效。

（7）出现呼吸困难，应使用药物手段进行处理，避免用机械手段吸出分泌物，因为这样做容易引起刺激从而造成分泌物增加，还会造成窒息的感觉，从而引起焦虑。只有在下列情况出现后，才能应用机械手段吸出分泌物。①患者有气管造口，可以经气管插管吸痰；②患者严重呼吸困难，以致于口鼻有分泌物，要小心地吸出分泌物。

（8）晚期癌症患者可采用吗啡减轻呼吸困难，阿片类制剂能增加慢性阻塞性肺疾病患者的运动耐力，小剂量阿片类药物对呼吸困难的控制有一定的作用。

（9）如果病情允许，应鼓励患者做适度的户外及社会活动，有利于患者建立信心提高生活质量。

3．营养失调　癌症晚期患者由于肿瘤组织迅速发展、长期慢性消耗、厌食及放疗化疗所致不良反应，如恶心、呕吐、食欲缺乏、口腔疾患，存在不同程度的营养不良。因此应根据患者嗜好、口味、营养要求与家属共同制定饮食营养计划，调剂花样品种，注意饮食搭配，以营养丰富易消化的饮食为主，适当照顾患者的饮食习惯，重视饮食宜忌，避免饮食不当。鼓励患者少食多餐，多吃新鲜水果和蔬菜。为患者创造良好的进食环境，稳定患者情绪，室内充分换气，使环境整洁，有条件可以使患者与家属一道进餐，并保持进食时的心情舒畅。适当运动、充分睡眠、按时进食，保持大小便通畅以及按医嘱服用增进食欲的药物，有助于促进饮食。进食前认真做好患者的口腔护理，恶心、呕吐者给予止吐药、助消化药。根据患者情况定期进行营养状况的评估，可给予营养液等替代食物，必要时可采用鼻饲饮食及静脉输入高营养药物，以补充营养和维持体内水电解质平衡。

4．排泄护理　便秘、腹泻、尿潴留、大小便失禁常给临终患者带来很大痛苦。首先应解除患者心理上的压力，增加信心，努力配合治疗和护理，预防和尽早解决这些症状，提高患者舒适度，改善患者生活质量。

（1）便秘：指导患者养成定时排便习惯，适当运动、进行腹部按摩。改变饮食结构，让患者多饮水，多吃含水分、纤维多的水果和蔬菜。早晨喝杯冷开水或冷牛奶有助于排便。还可热敷，给予番泻叶、麻仁滋脾丸等通便药。无效者可应用开塞露或肥皂水灌肠，必要时戴手套用手指把大便掏出。

（2）尿潴留：可试用反射疗法安慰患者，寻找尿潴留的原因；协助男患者采用坐姿或立姿排尿；提供排尿环境，如听流水音，用温水冲洗会阴或温水坐浴；热敷或按摩小腹部，可促使外阴部肌肉松弛；可针刺中极、三阴交，灸关元、气海穴等进行针灸排尿。无效者给予留置导尿管。

（3）大小便失禁：首先安慰关心患者，消除精神压力。大便失禁时，观察排便情况，掌握排便时间，在患者不自主排便前给患者使用便盆。小便失禁时，指导患者进行排尿训练，每天数次收缩与放松会阴肌肉群。适当饮水，每1～2小时排尿1次。对长期尿失禁的患者可留置导尿管。对大小便失禁的患者，注意随时清洗臀部、会阴部，保持皮肤清洁，尽量少用爽身粉，不要让橡胶或塑料布直接接触皮肤。衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可能使患者保持舒适。

五、临终患者家属的照护

家庭中的每一个成员很难面对其中的成员濒临死亡的事实，从患者生病到死亡甚至死后，不仅是患者自己，而且患者的家属也同样经历连续的哀伤过程，患者的病情发展及精神心理变化无时无刻不牵动着家属的情绪及心理变化。临终患者家属们在照顾患者的过程中，消耗了大量的体力和精力，精神上也常受到各种不良因素的刺激，会出现各种各样的心理特征。

（一）临终患者家属的心理特征

临终患者家属的心理特征主要表现为悲伤，分为两种类型。一种是正常悲伤，又称自然悲伤。悲伤程度和持续时间在一般常人范围，表现为忧愁、愤怒、罪恶感、焦虑、孤独、无助感、麻木、浑身乏力、坐立不安、哭泣、呼吸急促、食欲减退、失眠等症状。另一种是病态悲伤，在悲伤过程中，如果某些因素使正常悲伤过程过度延长，则可导致病态悲伤，通常表现为：过度的或与丧失不成比例的悲伤；持续无望感及非理性的绝望；强烈的罪恶感（自我谴责）；无法给予别人适当的情感反应；不寻常地愤怒及漫无目标的行为等。病态悲伤会使家属增加患各种心身疾病的可能。

（二）对临终患者家属的心理支持与护理

1．医护人员与家属建立真实感情，倾听家属内心的感受，让家属在每个时刻都能将其内心真实思想及痛苦诉说出来。必要时选择适当的时机和场所让其家属宣泄内心的悲伤，同时给予理解和支持。

2．帮助家属克服自己的不良情绪，并指导其在患者面前保持良好的心态，让其明白良好情绪能给患者安慰和支持。充分利用社会支持系统，鼓励家属互相安慰。

3．家属由于长时间照顾临终患者，不仅要承受巨大的心理压力，同时还要付出许多艰辛的劳动，身心极度疲惫。教会家属一些保持健康、保存精力及进行心理自我疏导的方法，如到公园散步，呼吸新鲜空气，采用放松疗法、饮食调理、合理安排作息等，并鼓励其必要时进行身体检查。

4．指导家属学会一些基础护理知识和技术，大家共同参与护理，更好照顾患者，使家属得到心理上的安慰。

5．为患者和家属提供一个共度有限时光的理想环境，鼓励家属陪患者一起度过人生的最后时光，这不仅能减轻患者的孤独无助，也可让家属在患者在世时充分尽到义务，从而得到心理慰籍。

6．护士应事先向家属说明临终阶段患者的征象和症状，以及家属能做的事情，如握住患者的手，帮患者清洁、整理环境等。让家属了解他们能一起陪患者度过最后一刻，使家属减少害怕和担忧。

7．对家属居丧期的关怀，死亡对患者来说是痛苦的结束，而对家属是悲哀的高峰。对家属多注意陪伴、抚慰和认真地聆听；协助家属哭出来，宣泄愤怒情绪及罪恶感；解决家属实际困难；帮助建立新的人际关系；培养新的兴趣，鼓励参加社会活动。在患者死亡后较长一段时间内，医护人员给家属寄同情卡，通过信件、电话进行随访，使丧亲家人顺利度过居丧期。

六、尸体料理

尸体料理是临终关怀不可忽视的内容，做好尸体料理，不仅是对死者人格的尊重，也是对家属的心理安慰。应该尽量按照患者生前的意愿，认真做好，使患者清洁、整齐、安详地离去。家属之间互相配合，做好用物的准备，包括擦洗用具、药棉、纱布、患者衣物及其他用物。

具体方法：首先撤去一切治疗用物，让死者仰卧，头下垫枕，双臂放于身体两侧；拔除静脉输液、鼻饲、吸氧或导尿等各种管子，如拔除双腔气囊尿管时，应使用空针接气囊腔末端，将囊内的水回抽，再拔除尿管，以免尿管不能拔出或强行拔出造成尿道黏膜损伤；双目应紧闭，对不能闭目者，用手按摩使眼睑闭合；如有假牙应装上；嘴不能紧闭者，可在颌下放一小枕垫之类的物品使其闭合；脱去衣裤，大单遮盖；对腔隙如口、鼻、耳、肛门、阴道等仍可能流血或仍有液体渗出者，可用棉球、凡士林纱布填塞；将微湿毛巾做成手套状包在手上，依次擦净面部、上肢、胸、腹、后颈、背部、臀部及下肢，用汽油或肥皂擦去胶布或药物痕迹；有伤口者需要更换清洁敷料；如有置入身体的管、线等，可在距皮肤约3厘米处剪断，必要时先用线系住，再将残端用胶布固定在皮肤上；撤去死者身上的被盖，穿上患者喜欢的衣服或寿衣，将头发梳理整齐，男患者需要刮掉胡须，使得遗容端庄。

（岳　林）