营养支持治疗

营养支持是恶性肿瘤的重要辅助手段，在肿瘤患者的营养支持方面，我们主张采取全面、均衡、适度的原则。既要注意营养支持与抗肿瘤治疗的关系，又要考虑是否促进肿瘤的生长。然而，一部分患者及家属在营养补充方面存在误区，他们担心加强营养会促进肿瘤细胞的生长，甚至有人采用“饥饿疗法”以图控制肿瘤的发展。也有一部分患者家属过度地盲目补充营养。但无论哪一种对肿瘤患者来说都是不可取的。只有在正确、全面评估患者营养状况的基础上，给予合理、恰当、科学的营养干预，才能改善营养状态，增强机体的免疫功能，提高对手术、放疗、化疗的耐受性及对放化疗的敏感性，减少相关并发症，最大程度地配合治疗，达到肿瘤治愈和延长生存期、提高生活质量的目的。

一、营养状况评估及营养支持原则

（一）营养状态的评估：

1．营养状态分级　营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关。营养状态通常根据皮肤、皮下脂肪及肌肉的发育情况进行综合判断。营养状态通常分为良好、中等、不良3个等级，见表13－1。

表13－1　营养状态分类及特点

2．营养不良的评估　肿瘤患者约50%以上合并营养不良，其特征表现为厌食、进行性体重下降、贫血、低蛋白血症、免疫力低下、抑郁等。营养不良的评估主要包括人体组织的测量、器官功能的检测和生化指标的测定。营养不良分为轻、中、重三度（表13－2）。

（二）导致肿瘤患者营养不良的原因

1．厌食　厌食和食物摄入减少是肿瘤患者营养不良和恶病质的主要原因之一。多数肿瘤患者在治疗期间伴有不同程度的厌食，造成机体消耗量大于摄入量，最终导致营养不良。

2．机体代谢异常　肿瘤患者机体蛋白质的合成率及分解率均增加，但总分解代谢率远大于总合成代谢率。因此肿瘤患者处于负氮平衡状态。随着肿瘤的进展，分解代谢率加大，蛋白质大量消耗，脂肪代谢异常。

3．细胞因子　肿瘤生长过程中与机体免疫系统相互作用，可以分泌大量细胞因子。这些细胞因子中，部分因子发挥作用影响机体代谢异常，部分因子刺激肿瘤细胞增殖，从而导致癌性营养不良、恶病质的发生。

表13－2　简易营养不良评估表

注：体重，体重丢失是评估营养状况的一项重要而实用的指标。通常以实际体重／理想体重（既往体重）×100%为评定指标。TSF，是反应机体脂肪储存的指标。CHI，留取24小时尿测定肌酐量，取平均值，与标准身高肌酐值比较。CHI为标准值的60%～80%判定为营养不良，40%～59%判定为中度营养不良，＜40%判定为重度营养不良。TCL，TCL＝白细胞数×淋巴细胞百分比，以每升含量为标准。正常值为（2．5～3）×109／L。SDH，可以较好地反应出机体细胞免疫功能，常用抗结核菌素试验（OT），皮内注射24～48小时观察结果，红斑或硬结直径在5～10毫米为轻度营养不良，小于5毫米为中度营养不良，无反应为重度营养不良。

（三）营养支持的原则

1．营养状况良好或轻度营养不良患者对抗肿瘤治疗（手术、放疗、化疗）有良好的耐受力，这部分患者常能正常进食，无须特殊营养支持。

2．中／重度营养不良患者对各种抗肿瘤治疗的耐受性明显下降，应及时、合理、有效地进行营养支持。

3．手术或放化疗导致胃肠功能障碍和严重的毒性反应（腹泻、呕吐等）估计将大于5天者考虑给予营养支持治疗。

4．肿瘤生长迅速且对放化疗无反应的营养不良患者可能无法从营养支持治疗中获益。

5．晚期肿瘤患者全身状况较差，营养治疗的支持作用不明显，但是从伦理角度来看，却能给患者及家属以安慰。

二、营养支持方法

正确选择营养支持途径是营养支持治疗重要的基础，应在专业人员的指导下实施，目前常用的营养支持包括肠内营养（EN）和胃肠外营养（PN）两种。在胃肠功能正常情况下，应首选肠内营养，因它最符合生理需求，并发症少，价格便宜，无须特殊设备，其营养支持途径见图13－1。

图13－1　营养支持途径

（一）肠内营养

肠内营养分为经口进食的膳食营养和经管饲的肠内营养。

1．经口进食的膳食营养

（1）经口进食的膳食营养分为基本膳食、治疗膳食和试验膳食。

①基本膳食

普食

特点：与正常饮食相同，但应注意食物的色、香、味、形、质和多样化。对于油炸及不易消化的食物少用为宜。每日供应三餐总热量2　200～2　600kcal，蛋白质70～90克。

适宜对象：消化功能正常，无发热及口腔疾患的治疗期及恢复期患者。

软食

特点：易于消化，便于咀嚼，一切食物烹调时要切碎、炖烂、煮软。长期进软食的患者，因蔬菜煮烂，维生素损失较多，应注意维生素C的补充。如增加番茄水、鲜果汁水、菜水等。

适宜对象：低热、消化不良、肠道恢复期、口腔手术或放化疗后咀嚼不便的患者。

半流质

特点：半流质状态如各类米粥、面汤、馄饨等，易消化、易咀嚼、含纤维素少而营养较高。患者半流质饮食时应少食多餐，其热量在1　500～2　000kcal，蛋白质为健康人供给量。

适宜对象：发热、身体虚弱、较严重消化道疾病、咀嚼吞咽困难等。

流质

特点：流质状态如米汤、芝麻糊、鱼汤、排骨汤（去油）等。食物为液体，应2～3小时供应1次，每日6～7次，每次200～300毫升。

适宜对象：高热、咀嚼吞咽困难、大手术初期和危重患者。

②治疗膳食

高热能膳：适应于高消耗、体重不足及大手术恢复期患者。要求在正餐之外可加两餐，如甜点、奶制品、巧克力等热量高的食物。

高蛋白膳：适于营养不良的各种癌症患者，要求每日蛋白质达到100～120克。采用富含蛋白质的鸡、鱼、瘦肉、蛋、奶等。

低蛋白膳：仅用于肝功能衰竭者，每日膳食中蛋白质不超过40克。

少盐膳：适用于心、肝、肾功能不全，水肿，高血压等患者。每日食盐不超过2克，禁食腌制食品如咸肉、香肠、咸蛋、酱菜等。

无盐膳：适用于严重心、肝、肾功能衰竭者。每日含钠量不超过500毫克。

少油膳：适用于化疗、放疗患者及胆囊、肝、胰腺等部位肿瘤患者。每日脂肪限于40克以下，禁食油炸等食物。

少渣膳：用于咽喉手术、肠道手术及检查前准备等。

高纤维膳：用于便秘、冠心病、高脂血症及肿瘤并发糖尿病者。膳食要求含纤维素高的食物，如韭菜、芹菜等。

低胆固醇膳：适于肝胆部位肿瘤及高胆固醇血症患者。每日胆固醇限制在300毫克内。

③试验膳食

胆囊造影膳：此膳食主要为了配合X线检查患者的胆囊及胆管形状与功能而设制。胆囊造影前1日晚采用高糖类、少渣、清淡饮食，晚饭后服造影剂，服药后禁食水。造影日晨禁食早餐。于服药后14小时拍片，然后进食高脂肪膳食，如油炸煎蛋2个或奶油巧克力50克。观察胆囊收缩排空情况。

潜血检验膳：用于检查患者消化道出血情况，试验前3天，主食不限，副食中禁食肉类及绿色蔬菜，禁食含铁药物。

结肠造影膳：用于检查结肠病变的患者。检查前1日中午开始进食低脂、少渣膳食，并鼓励大量饮水，可选食物有米汤、稀饭、藕粉等。

（2）肿瘤患者的膳食营养指导原则：根据癌的种类不同，膳食原则也不尽相同。不同的癌会有一定的差别，但总的原则如下。

①脂肪、蛋白质、糖类这三大供能营养素的补充，我们提倡适度原则。以维持患者的体重在正常范围为宜，蛋白质供能比例需适当提高，以补充肿瘤代谢的需要，大量乳品、海参、鱼类都是良好的蛋白质来源。

②膳食纤维对抑制肿瘤生长有特殊意义。在胃肠道许可的条件下，应摄入足够的蔬菜、水果、海带、豆类、粗粮。

③获取足够的抗氧化营养素：维生素C、维生素E、β－胡萝卜素、锌、硒、镁、铁、铜等（表13－3），它们能保护正常细胞免受氧化损伤，同时纠正癌症患者身体的慢性炎症状态，对抗癌细胞的攻击。为获得足够的抗氧化营养素，患者应当多摄取新鲜蔬菜、水果、海产品及菌藻类食物。理想的食谱每天吃400～800克的水果和蔬菜，400～500克面包、谷物或面食，80克含蛋白质高的食物，如鱼、蛋、鸡、肉、奶制品、豆制品、干果等。

④减少食盐和腌制食品的摄入。尽量减少饮酒，戒烟，少吃直接烘烤食物。

表13－3　常见营养素含量较高的食物种类

（3）常见抗癌防癌营养处方

无花果炖瘦肉

原料：无花果干品60克，猪里脊肉100克，精盐1克，味精1克，生姜2克。

制作方法：将猪里脊肉洗净，生姜洗净切碎，锅里加水放入猪肉、生姜和无花果，用小火炖至猪肉烂熟，放入精盐、味精等调味品即可。

作用：无花果具有明显的抗癌、防癌、增加人体免疫功能的作用。无花果中含有丰富的氨基酸及抗癌活性的元素硒、镁、锰、硼等。其中氨基酸至少有17种之多。与猪肉配合有益气养血、增强免疫力、抗癌的作用。

香菇胡萝卜

原料：胡萝卜30克，香菇100克，菜油30克，精盐3克，葱、姜、味精少许。

制作方法：香菇切小块，胡萝卜切条，待锅内油五成热后放入葱、姜等，然后下胡萝卜和香菇炒熟，再放入各种调味品即可。

作用：胡萝卜含有大量胡萝卜素，具有很强的抗癌作用，香菇内含有香菇多糖，也具有很强的抗癌作用。二者配合，能增加人体免疫力，对多种癌症都有抑制作用。

海蜇汤

原料：海蜇120克，荸荠300克，西瓜皮1　000克，盐、味精适量。

制作方法：海蜇皮反复洗净浸泡以脱去毒性蛋白，荸荠洗净切碎，西瓜皮洗净切成薄片，将上述材料放入锅中，加水1　000毫升，用小火煎30分钟，加入调料调味即可。

作用：海蜇皮富含钾、碘等，对癌细胞有抑制作用。西瓜皮中有多量的有机酸和矿物质，也有抑制癌细胞的作用，荸荠富含维生素C，而维生素C有较强的抗癌的作用。

冬菇白菜

原料：干香菇20克，白菜200克，姜、蒜粒、油、盐、味精少许。

制作方法：白菜洗净切断，梗叶分置。干香菇用水泡开，去蒂。锅置火上加油烧热，下入姜、蒜粒略炒，下白菜梗炒至六成熟，再下白菜叶同炒几下后，香菇和浸泡用水一同下入，烧熟后加入盐和味精即成。

作用：健脾、和胃、通便，此菜适宜胃癌、肠癌及乳腺癌患者食用。健康人常食，有防癌作用。

莴笋木耳肉片

原料：猪里脊肉150克，莴笋200克，木耳20克，油、姜、蒜粒、精盐、味精、鸡精少许。

制作方法：锅中放入油烧至六成热时，下姜、蒜粒炒香，下肉片炒至半熟，放入莴笋，木耳炒熟，再放入适当的盐、味精、鸡精调味即可。

作用：木耳是天然的生物调节剂，能提高人体的免疫能力，有较强的抗癌作用。研究发现，可以对抗化疗引起的白细胞下降，因此是癌症患者的理想选择。

2．经管饲肠内营养

（1）肠内营养制剂的选择：肠内营养制剂的选择应在专业营养师或医师的指导下进行，最合适的营养制剂应个体化。

（2）肠内营养的输注方法

①推注法：将一定量的营养制剂在一定时间内用50毫升注射器缓慢推注。推注速度不能超过30毫升／分。

②间隙滴注法：24小时循环滴注，但期间予以休息，如输注3小时，然后休息2小时，如此不断反复。

③夜间输注法：晚上输注，白天不输。

④连续输注法：不间断输注肠内营养，最长可达20小时。最好采用营养泵输注。

（3）家庭肠内营养支持注意事项

①肠内营养制剂的选择，应根据患者营养状况等具体情况在医师指导下选择，家庭制作的肠内营养膳只能用于胃造口或鼻胃管喂养。

②营养液的温度应保持在38～40℃，每次灌注量为200～300毫升。用鼻肠管实施肠内营养时，最好选用滴注方式输入，输入营养液容器应每日更换1次。输入前应排尽气体，避免胃肠胀气。

③管饲可以在家中进行，以强化与饮食相关的社会行为。管饲前应协助患者半卧位并确定导管位置，检查导管有无脱出，如发现导管脱出应测量脱出的长度并及时与医生联系，禁止直接注入营养液。对于鼻胃管患者管饲前应回抽胃液，确定胃管在胃内后方可注入鼻饲液，避免导管脱出引起误吸或窒息。

④营养液输入完毕应用30～50毫升温开水冲管，一旦发生堵管禁忌使用暴力冲管。

⑤家庭配制营养液的容器应每日清洁煮沸消毒，消毒后干燥保存，避免污染。营养液应现用现配，调制好的营养液未用完时，应放于带盖的容器内并置于冰箱4℃保存，不得超过24小时。

⑥营养液如为成分制剂，灌注时应注意采用持续滴入或分次滴入的方法，不宜采用注射器直接推入。应从低浓度、慢速度开始，逐渐增加浓度及滴速，滴速从40毫升／小时开始，不宜超过120毫升／小时，并保持滴速恒定。

（二）肠外营养

当患者存在胃肠道功能障碍，不能经口或经肠道摄取营养时，应采用肠外营养支持。肠外营养的输注途径分为周围静脉营养和中心静脉营养。周围静脉营养适用于渗透压低于1　200mOsm／L且对血管刺激性小的药物，短期静脉营养治疗。中心静脉适用于高渗营养液的输注。

1．完全胃肠外营养及营养液配置要求　完全胃肠外营养（TPN）是指患者禁食时完全由中心静脉途径提供能量基质及其他营养素。TPN的配制应在专用净化台内由专业人员完成，输注技术要求较高，应严格遵守无菌操作原则。因此，TPN的配置及输注必须在符合上述条件的医院或社区卫生服务中心进行。

2．完全胃肠外营养输注的注意事项

（1）严格执行无菌技术，防止感染。

（2）营养液应按医嘱要求调整好输注速度，必须在24小时内输完，防止营养液变质。

（3）静脉营养液输注时，起初速度应缓慢，无不适反应后匀速输入，有利于营养成分的吸收和利用，有条件者可采用输液泵控制速度。

（4）在TPN治疗期间应常规监测血糖、尿糖、电解质、肝、肾功能等。准确记录24小时出入量，留取24小时尿素氮。

（5）输注途径以中心静脉为宜，应注意中心静脉导管的维护与护理。