子宫内膜样腺癌分期及治疗方案

子宫内膜癌（carcinoma of the endometrium），又称为子宫体癌（carcinoma of the corpus uteri）或子宫内膜腺癌（图17－1），三者均以癌的生长部位命名，但以前者更为准确，子宫体癌是与宫颈癌相对应，本病是妇科常见的恶性肿瘤，仅次于子宫颈癌。

【病因】

子宫内膜癌发病的真正原因迄今不明，但其发病的危险因素却长期被人们注意。其危险因素有：

1．肥胖　脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。这种游离的具有活性雌酮增加，可能是子宫内膜癌的致癌因子，或促癌因子。

2．糖尿病　糖尿病病人或糖耐量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2．8倍。

3．高血压　内膜癌伴高血压者较多。

肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者，称为“宫内膜的三联征”或“宫内膜癌综合征”。三者可能与高脂饮食有关，而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系。

4．月经失调　宫内膜癌患者，月经紊乱、量多者，比正常妇女高3倍。

5．初潮早与绝经迟　12岁以前比12岁以后初潮者宫内膜癌的发生率多60%。宫内膜癌的绝轻年龄较正常妇女迟6年。

6．孕产次　宫内膜癌发生于多产、未产、不孕症者较多。

7．多囊卵巢综合征　表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。

8．卵巢肿瘤　分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。

9．子宫内膜不典型增生　可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段。而重度不典型增生，可视为子宫内膜原位癌。

10．外源性雌激素　服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。停药后危险性在降低，但危险性仍继续十几年。目前，雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据。雌激素中雌三醇（E3）不促使子宫内膜增生，而E2、E1、炔雌醇或结合雌激素则易促使内膜增生，有增加子宫内膜癌变的危险。

总之，上述各种体质和内分泌方面的特征与子宫内膜癌有一定的关联，但诱因不等于病因，这些因素与子宫内膜癌发生间的确切关系尚在进一步研究中。

【早期临床表现】

极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因做妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表现为：

1．异常子宫出血　绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，其发生率为88%～96%。常为血性分泌物或不规则阴道流血，很少为大量出血。一次出血也可能仅持续1～2天，几个月不复发。不仅较年轻或近绝经期患者易误认为月经不调，不及时就诊，即使医生亦往往疏忽。个别也有月经周期延迟者，但表现不规律。在绝经后患者多表现为持续或间断性阴道出血。子宫内膜癌患者一般无接触性出血。晚期出血中可杂有烂肉样组织。

2．阴道排液　因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后期发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。倘若宫颈腔积脓，引起发热、腹痛、白细胞增多。一般情况也迅速恶化。

3．疼痛　由于癌肿及其出血与排液的淤积，刺激子宫不规则收缩而引起阵发性疼痛，占10%～46%。这种症状多半发生在晚期。如癌组织穿透浆膜或侵蚀宫旁结缔组织、膀胱、直或压迫其他组织也可引起疼痛，往往呈顽固性和进行性加重；且多从腰骶部、下腹向大腿及膝放射。

4．其他　晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或（和）邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；或出现贫血、消瘦、发热、恶病质等全身衰竭表现。

子宫内膜癌发生年龄较晚，合并妊娠似不可能，但文献曾有个别合并妊娠或输卵管妊娠的病例报道。

【早期诊断】

除根据病史、症状和体征外，最后确需根据分段刮宫病理检查结果。

1．病史　注意本病的高危因素如老年、肥胖、绝经延迟、少育或不育等病史，并需询问家族肿瘤史。

2．临床表现　出现上述症状，即可疑为子宫内膜癌。围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则阴道流血，均应先除外内膜癌后，再按良性疾病处理。均应行妇科检查：早期盆腔生殖器官多无明显变化，子宫正常者占40%左右，合并肌瘤或病变至晚期，则子宫增大。绝经后妇女子宫不显萎缩反而饱满、变硬，尤其应提高警惕。卵巢可正常或增大或伴有女性化肿瘤的可能。双合诊时如因患者肥胖、疼痛或者缺乏合作而触诊不清，不必坚持非要查明，因诊断的依据并不在于子宫的大小。患者的子宫颈多无病变可见。只是在晚期侵犯子宫颈时，可见癌组织自宫颈口突出。宫旁有浸润系宫颈受累后所致。

3．分段刮宫　是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物分瓶标记送病理检查。分段刮宫操作要小心，以免穿孔，尤其当刮出多量豆腐渣样组织疑为内膜癌时。只要刮出物已足够送病理检查，即应停止操作。

4．其他辅助诊断方法

（1）细胞学检查：仅从阴道后穹隆或宫颈管，吸取分泌物做涂片寻找癌细胞，阳性率不高；若用特制的宫腔吸管或宫腔刷放入宫腔，吸取分泌物找癌细胞，阳性率达90%。此法作为筛选，最后确诊仍须根据病理检查结果。

（2）B型超声检查：极早期时见子宫正常大，仅见宫腔线紊乱、中断。典型内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大，宫腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可作出肌层浸润程度的诊断。

（3）子宫镜检查：可直视宫腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织送病理检查。

（4）MRI、CT、淋巴造影等检查：有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血清CA125检测。

（5）常见病理类型：①腺癌，占80%～90%。镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象，上皮有时呈乳头状，向宫腔内突出形成继发腺体，呈腺套腺现象。癌细胞较大、不规则，核大呈多形性改变、深染，细胞质少，分裂相多，间质少伴炎性细胞浸润，分化差的腺癌则见腺体少，结构消失，成为实性癌块；②腺角化癌，又称腺棘皮癌，镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮，可见细胞间桥及角化形象或形成角化珠；③鳞腺癌，或称混合癌（mixed carcinoma），癌组织中有腺癌和鳞癌两种成分；④透明细胞癌，肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的鞋钉状细胞，表现为胞质稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。

【鉴别诊断】

子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般并不困难，但有时也可与其他疾病混淆，以致延误诊断。应与以下情况鉴别：

1．绝经后出血　首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。如Knitis等报道，20世纪40年代绝经后阴道流血中恶性疾病占60%～80%，70年代降至25%～40%，80年代又降至6%～7%。国内苏应宽等报道，60年代恶性疾病占76．2%，内膜癌占恶性病的12．9%。20世纪80年代末，黄荷凤等报道，恶性病症占22．7%，而内膜癌占恶性病例的45．5%，宫颈癌占43．6%。郑英等报道，恶性疾病占24．9%（良性占73．3%），居绝经后出血的第2位。从绝经年限看，绝经5年占14%，绝经5～15年者占68．3%。可见在恶性肿瘤中随年代的进展，子宫内膜癌有上升的趋势。黄荷凤的报道甚至超过了宫颈癌。绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次数也不多而癌病变可能已经比较明显。所以应仔细做妇科检查，查清阴道、宫颈、子宫体、附件有无异常情况存在。由于可能有两种以上病变同时存在，如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌，所以绝不能因已发现一种病变而忽视进一步检查。除细胞学检查外，分段诊刮是不可缺少的诊查步骤，因为诊断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95%。国内程维雅报道，10年448例绝经后子宫出血的诊刮子宫内膜，其中内膜癌占11．4%（51例），罗启东等报道为8．7%。文献报道为1．7%～ 46．6%不等，一般均在15%以下。

2．功能失调性子宫出血　更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。子宫内膜癌主要发生在生育期甚至生育早期妇女。山东省立医院曾诊治1例子宫内膜癌患者，年仅26岁，月经过多3年，按功能性子宫出血治疗无效，最后诊刮证实为子宫内膜癌。所以年轻妇女子宫不规则流血治疗2～3个月无效者，也应进行诊刮辨明情况。

3．子宫内膜不典型增生　多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生，病理上可表现为灶性，有压扁的正常上皮，细胞分化较好，或可见鳞状上皮化生，胞质染荷花色，无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大，染色质增多，深染，细胞分化不好，核分裂多，胞质少，常常发生坏死及浸润现象。而与分化良好的早期内膜腺癌相鉴别：①不典型增生者常常有完整的表面上皮，而腺癌则没有，故见到较完整的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌。此外，内膜腺癌常有坏死出血现象；②药物治疗反应不同，不典型增生者，用药剂量偏小即奏效较慢，持续性长，一旦停药可能很快复发；③年龄：年轻者多考虑不典型增生，挑战者多考虑内膜腺癌之可能。

4．子宫黏膜下肉瘤或内膜息肉　多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔、分段刮宫、子宫碘油造影或宫腔镜检查可作出鉴别诊断。

5．子宫颈管癌　与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到黏液腺体，则原发于颈管的可能性较大。日本Okudaira等指出，在浸润性宫颈腺癌组织中，癌胚抗原（CEA）的阳性表达率很高，因此，做CEA免疫组织染色，有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。

6．原发性输卵管癌　阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。

7．老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓　常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B超检查而后活检内膜组织，只见炎性浸润。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。

【预防】

预防及早期发现内膜癌的措施有：

（1）普及防癌知识，定期行防癌检查。

（2）正确掌握使用雌激素的指征。

（3）围绝经期妇女月经紊乱或不规则阴道流血者应先除外内膜癌。

（4）绝经后妇女出现阴道流血警惕内膜癌可能。

（5）注意高危因素，重视高危患者。