诊断应注意的问题

MDS的诊断为排除性，无特殊形态学为MDS所特有，诊断常需结合血象、BM象及活检甚至细胞遗传学、分子生物学、细胞培养及治疗观察才能确诊。

（一）病态造血现象

虽然病态造血（发育异常）是诊断 MDS的关键，但不是MDS所特有，可见于多种MPD、贫血病及非造血组织肿瘤，如溶血性贫血可因红系增生过度而相对性叶酸缺乏以至有巨幼样改变；巨幼细胞性贫血有大红细胞增多和巨幼红细胞造血；特发性血小板减少性紫癜可有小巨核细胞。因此，BM病态造血除形态学外应有量的异常，MDS病态细胞可占各系血细胞中0．20（20%）以上，而非MDS的病态细胞则＜0．10（10%）常＜0．05（5%）。FAB和WHO规定病态细胞有临床意义者为≥0．10（10%）。

河北医科大学第二医院血液科曾分析24例MDS的PB的无颗粒中性粒细胞、Pelger样细胞、大红细胞、血小板形态并与再生障碍性贫血（AA）、溶血性贫血（HA）、巨幼细胞性贫血（MA）、特发性血小板减少性紫癜（ITP）和正常人比较，发现MDS患者58．3%有无颗粒中性粒细胞增多（5．9±3．2%），颗粒积分95．8%＜260分；100%有Pelger样细胞，其中79．2%＞0．05（5%），其他血液病患者甚至正常人也可有Pelger样细胞，100%MDS患者有大红细胞，明显高于MA，但形态不如MA那样大而卵圆。100%MDS有大畸形血小板，50%有空泡血小板，而其他血液病均少见。为此，颗粒减少或无颗粒中性粒细胞、Pelger样细胞、大红细胞增多、大畸形或空泡血小板等为MDS常见的PB病态造血现象。无颗粒中性粒细胞＞0．01（1%），Pelger样细胞＞0．05（5%），大红细胞＞0．03（3%），血小板巨大或有空泡，有助于诊断MDS。在增生低下的MDS，检查PB病态细胞显得格外重要。

单系血细胞病态造血现象是否可以诊断MDS。FAB的MDS分类RA中已提到RA可无贫血，红系增生并有病态造血现象，很少见粒系和巨核系病态造血现象，我国在1986年对MDS诊断条件已提到血象可全血细胞减少，或任何一或二系细胞减少，BM中有三系或两系或任一系血细胞的病态造血，已然明确指出MDS异质性很强。WHO更明确提出RA仅有红系病态，RAEB也可有一系病态，MDS－U指粒系或巨核系中任一系病态造血现象，也都说明一系血细胞减少和一系血细胞病态造血现象可以诊断MDS。当然多系病态造血现象对MDS诊断意义更大。为此，在排除引起病态造血现象的其他病因，仅有一系明显病态造血［病态细胞≥0．10（10%）］即可诊断MDS，然后按原始细胞百分比及环状铁粒幼细胞百分比等作出分类诊断。

要注意生理性年龄相关性的病态造血。年龄＞50岁者，BM有红系和巨核系病态造血者可有1%～10%。

病态造血现象和血液学变化不明显是否也可能为MDS。Cachia等指出细胞遗传学、癌基因突变及BM细胞生长特性的改变可先于形态学变化，当形态学特点不明确时，只要发现有特征性克隆性细胞遗传学异常可诊断无病态造血的MDS。Ca－chia等1例血液学指标及形态学正常，但有7q－、N－ras　12和15密码子突变，CFU－GM有白血病细胞生长特点和BFU－E显著生长，而诊断为MDS。无明显病态而有不可解释的PB血异常，如大红细胞增多而无贫血或网织红细胞增多而无溶血或单核细胞增多可称为还不是MDS；而有分子标志异常如降钙素A基因5′区过甲基化、N－ras密码子12和13点突变，外周血前体细胞集落形成障碍或BM细胞遗传学核型异常等可诊为不完全MDS，而早期作出MDS诊断。

（二）原始细胞

原始细胞对MDS分型及预后极为重要。MDS的BM原始细胞≤0．05（5%）为低危型，有RA、RAS；＞0．05（5%）为高危型，有RAEB、RAEBT。也有将＜0．10（10%）原始细胞的RAEB也归入低危型。FAB将原始细胞分为两型：Ⅰ型包括原粒细胞和不易分类的原始细胞，特点为细胞圆形、胞质嗜碱性、无颗粒、核中位、无核晕（核附近淡染区），核染色质疏松、核仁明显、核质比大约0．8。Ⅱ型与Ⅰ型相似，但胞质中有少数嗜天青颗粒（＜20个）。当核偏位有核晕（Golgi器发育），核染色质聚集，核仁不清，核质比减少，胞质颗粒多至难以计数者为早幼粒细胞。其后也有人将原始细胞分至Ⅳ型。

国内传统将原粒细胞一旦出现颗粒即划入早幼粒细胞。Ⅱ型原始细胞相当于较早期的早幼粒细胞，在光学显微镜下分辨较难。电镜下Ⅱ型原始细胞的细胞器未发育，而早幼粒细胞的细胞器已发育，可资鉴别。由于电镜技术尚不能普及，故我国血细胞学术会议将MDS分型中Ⅱ型原始细胞以早幼粒细胞替代，按原粒加早幼粒细胞计算。这样极有可能将RA算为RAEB或RAEBT，而RAEBT则可能为急性白血病。既然要与国际接轨，建议还应采用国际已公认的FAB的MDS分类。WHO的MDS分类中原始细胞不分型。因此，便于交流应将采用MDS分类标准标明是FAB或我国的或WHO的标准。

（三）关于RA和环状铁粒幼细胞

顾名思义，RA为难治性贫血应有贫血，但有的MDS无贫血而是其他血细胞减少，一系或两系或全血细胞减少。Koeffler等建议用难治性血细胞减少（refractory cytopenia，RC）。这点WHO的MDS分型中已有体现，RA只是有贫血，而RCMD则至少两系血细胞减少，MDS－U则无贫血而为粒细胞或血小板的一系减少。

至于环状铁粒幼细胞的定义分歧较大。铁粒幼细胞为含有铁粒的幼红细胞是无疑的，所谓环状铁粒幼细胞应是铁粒绕核排列。FAB协作组未给环状铁粒幼细胞下定义，指出环状铁粒幼细胞占BM有核细胞中＞0．15（15%）的RA应诊断为RAS。我国在第一届全国血细胞学术会议上确定为环状铁粒幼细胞应含铁粒6个以上，围绕核周1／2以上者。Talton和Juneja等提出含有≥5个铁粒，围绕核周1／3以上为环状铁粒幼细胞。我国第四届血细胞学术会建议环状铁粒幼细胞的百分比应和一般铁粒幼细胞同样计算，为占有核红细胞中百分比，不应为所有BM有核细胞中的百分比。也有人认为应占铁粒幼细胞中的百分比。Kouites和Bennett认为铁粒＞5个即为病态，也应作为环状铁粒幼细胞对待。WHO有鉴于此，规定环状铁粒幼细胞为含铁粒≥5个围绕核周1／3以上者，若占有核红细胞中≥0．15（15%）即为RAS。如与国际接轨可采用FAB或WHO的标准。环状铁粒幼细胞或病理性铁粒幼细胞≥0．03（3%），即有临床意义。

（四）Auer小体

FAB对MDS分型有Auer小体者归为RAEBT，不管其原始细胞百分比，提示在短期内可进展为急性白血病，预后不良。Seymour等分析632例MDS中208例为RAEBT，其中69例（33%）有Auer小体。此69例中29例（42%），原始细胞百分比不足以诊为RAEBT，重新分型计RAEB 19例（65%）、CMML 6例（21%）、RA／RAS　4例（14%），比较Auer小体阳性和阴性RAEBT的转归，发现阳性者完全缓解77%，进展为白血病者67%，转化白血病中位数时间为18周，中位数生存时间为82周，病死率5%；而阴性者分别为27%、33%、10周、41周和80%，显示Auer小体阳性者虽进展白血病较多，但完全缓解、中位数生存优于阴性者，转化白血病较慢，死亡率较低，建议不要以Auer小体阳性即归入RAEBT，应以原始细胞百分比分类注明Auer小体阳性或阴性。我院也有类似发现。WHO则将Auer小体阳性者归入RAEB－2中，其余各型都无Auer小体。

（五）幼稚前体细胞异常定位

幼稚前体细胞异常定位（abnormal localization of immature precursors，ALIP）为BM活检组织学诊断MDS的主要依据。正常BM中造血细胞分布规律是巨核细胞和红细胞在骨小梁间区和中央区围绕中央血窦，巨核细胞散在紧附窦壁，胞质可伸入血窦内；幼红细胞聚集成团形成小岛。早期粒细胞在近骨小梁内膜表面，较晚期幼粒细胞渐向髓腔中央移动，不聚集成团。MDS时幼红细胞岛和巨核系移向骨小梁旁区或表面，而粒系前体细胞不在骨小梁旁而向骨小梁中央移动，形成细胞团簇，3～5个细胞为集丛，＞5个细胞为集簇，即所谓ALIP，若一张切片上检出≥3个集丛或集簇者为ALIP阳性。

Mangi等用单克隆抗体免疫组化分析形态学很难识别细胞类型的ALIP，发现ALIP有三种：红系集簇、巨核集簇和原粒和（或）原单集簇（CD68＋、HLA－DR＋），前两种为假性ALIP多见于低危型MDS，后者为真ALIP多见于高危型MDS。RA／RAS约50%ALIP阳性，而RAEB等高危型则100%阳性，故对低危型BM原始细胞＜0．05（5%）者ALIP的诊断意义大。ALIP也有预后意义，阳性者中位数生存时间为12．5个月，明显短于阴性者（50个月），转化为白血病明显高（44%）于阴性者（5．5%）。而且ALIP增多可先于形态学改变，也支持FAB的 MDS分型，实际上为一种疾病的不同阶段。随着ALIP的增多可完成由RA→RAEB→RAEBT→急性白血病的整个转化过程。低增生MDS亦可检出ALIP和巨核细胞病态，有助于和AA鉴别。

ALIP亦可见急性髓系白血病和慢性粒细胞白血病急变化疗后骨髓抑制恢复期、慢性粒细胞白血病加速期和急变期、AA造血功能恢复期、骨髓移植后再生期以及用细胞集落刺激因子（G－CSF）后。

少数MDS的BM活检有明确结节性病变，与ALIP不同，细胞簇群大，边缘较整齐。有人报道4例BM结节性病变由50%～90%幼稚单核细胞组成（CD68＋）为单核系局灶性肿物形成，化疗后并不消失。

此外，Mangi等还指出BM活检除ALIP外，如红系有核间桥（internuclear bridge，INB）和宽底核分裂（broad－based nuclear division，BBND）也是诊断MDS特征。

BM活检切片与涂片内原始细胞数基本一致，不一致时应以切片为准作分型诊断，而且活检较涂片更易发现巨核细胞病态，病态愈明显预后也愈差。为此，BM涂片与活检切片结合诊断MDS更为可靠。同时BM活检可展示有无骨髓纤维化。

WHO认为ALIP常见于RAEB，如见于RA、RAS或RCMD时应仔细复查PB和BM涂片，以排除RAEB。

（六）MDS与三系病态的急性髓系白血病（AML／TMD）

PB或BM原始细胞在0．30（30%）以上（FAB标准）或≥0．20（20%）（WHO标准）为急性白血病。即便有三系病态造血现象也应诊为AML／TMD，不应诊为MDS，占AML中10%～15%。WHO关于AML分型中已列为一型而且还包括由MDS或MPD转化的和治疗相关性AML（见第4章）。Rajic等比较AML／TMD和一般AML，发现前者出血倾向少，PB原始细胞较低，中性粒细胞绝对值较高，BM中原始细胞数较低，三系病态造血现象显著，常规化疗可完全缓解，但低且易复发，生存期较短，复发可为MDS而不是白血病。Kuriyama比较12例AML／TMD和13例MDS转化的AML（MDS／AML）发现前者原始细胞和血小板数较高，病态造血现象较轻，核型异常者较少，治疗反应较好，67%可完全缓解，总生存期较长，而MDS／AML只20%～40%可缓解。

Brito－Babapulle等认为AML／TMD在白血病克隆出现前已有病态造血和无效性血细胞生成。Hirst等观察到50% AML／TMD在病态造血现象重现时有新的染色体异常。由于临床表现血液学及转归不同于一般AML和MDS，AML／TMD由亚临床MDS突然进展转化为AML或AML与MDS同时发生尚待进一步阐明。

（七）MDS的分类不是独立的疾病实体

MDS各型是同一疾病的不同阶段，是向急性白血病发展过程的不同期。典型可由RA／RAS→RAEB→RAEBT→急性白血病（AL），也可直接由RA进展为AL。我院血液科分析45例MDS的演变，有16例RA中5例在1～12个月内演变为RAEB；24例RAEB中7例于2～19个月转化为RAEBT（FAB分型），2例在1～24个月转为AML。WHO的MDS分型也是在演进过程中的不同阶段。有的MDS不进展为AL而表现为骨髓衰竭类似AA，终至不治。

Oguma等分析MDS转化，以PB原始细胞百分比作为唯一指标，分4期：1期为PB原始细胞＜0．01（1%），2期为0．01～0．05（1%～5%），3期为0．05～0．30（5%～30%），4期为≥0．30（30%）。1期向2期转化的重要因素有：BM原始细胞≥0．05（5%）、男性、异常核型、微巨核细胞、单圆核巨核细胞、血小板≥50×109／L、粒系统异常、粒细胞颗粒异常（过多或过少）等8项。仔细检测PB原始细胞百分比不失为简便易行的观察MDS克隆演变的指标。

（八）慢性再生障碍性贫血（CAA）

早期或BM穿刺到CAA代偿增生灶时，BM也可增生活跃，红系增生有巨幼样变、双核红细胞、多嗜性红细胞、点彩红细胞、炭黑核等病态；粒系有核质发育不平衡、巨核细胞虽少也偶见单圆核小巨核细胞和多圆核巨核细胞很容易误为MDS。下列特点有助于MDS诊断：①多核的幼红细胞核常为奇数，可大小不一；②有比一般红细胞大2倍以上的巨大红细胞；③粒系有双核或环状核；④淋巴样小巨核细胞，过早形成血小板，巨大血小板，空泡血小板；⑤单核细胞增多；⑥有核红细胞糖原染色阳性，环状铁粒幼细胞增多；⑦克隆性细胞遗传学异常，－5、－7、5q－、7q－、＋8；⑧中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分减低；⑨结合珠蛋白低于正常；⑩骨髓有核细胞AgNOR染色阳性颗粒＞3个／核，并有异形粗大块状颗粒。