脾边缘带淋巴瘤

脾边缘带淋巴瘤（splenic marginal zone lymphoma，SMZL）为原发于脾脏的B细胞NHL。脾白髓生发中心被小淋巴细胞围绕而取代，滤泡套区消失，与有较大细胞包括转化原始细胞的周围区（边缘区）融合。脾红髓有小和较大细胞浸润，也常累及脾门淋巴结和BM。外周血中淋巴瘤细胞可为绒毛淋巴细胞，故称血循绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤（SLVL）。曾称类毛细胞白血病淋巴细胞淋巴瘤或类白血病性网状内皮增生恶性淋巴瘤，极易与HCL、CLL、PLL相混。本病少见，占淋巴系肿瘤中＜1%。多数患者发病＞50岁。男女发病机会相等。

（一）临床表现和血液学特征

无特殊临床表现或有疲乏、无力、腹部不适等。77%～100%脾明显大，18%无脾大，少数有肝大，一般无淋巴结肿大，但少数可肿大甚至全身淋巴结肿大，有的可有自身免疫性血小板减少或贫血，1／3～1／2可有少量单克隆蛋白，IgMκ常＜20g／L，IgG亦可增高，梅毒血清试验假阳性，抗人球蛋白试验可阳性。

白细胞增高常＞40×109／L，少数可减少，分类中淋巴细胞0．44～0．90（44%～90%），至少0．30（30%）为绒毛淋巴细胞，亦可无绒毛淋巴细胞。绒毛淋巴细胞有诊断特异性，比小淋巴细胞大，胞质量中等，蓝染或天蓝色，偶有少许嗜天青颗粒和空泡，有分布不匀的短绒毛常集中于一端，核质比为1，核圆或椭圆，亦可分叶或切迹，染色质细密，50%有核仁，核周有淡染区。MPO、SBB、PAS、NSE细胞化学染色阴性，ACP染色阳性，可被酒石酸抑制，偶可TRAP。超微结构无核糖体板层复合物，毛状突起短。

骨髓象可无或程度不等绒毛淋巴细胞浸润，淋巴细胞常＜0．30（30%），活检无荷包蛋样或蜂窝状特征，以结节型浸润常见，网硬蛋白不增加。

免疫表型特点为sIg＋（IgM＋IgD）、CD20＋、CD22＋、CD24＋、FMC7＋、CD79a＋、CD5－、CD10－、CD23－、CD25－、CD11c－、CD43－、核周期素D1－、CD103－。但50%CD11c可阳性，25%有CD25＋、CD103＋。

细胞遗传学检查40%可有7q异常，17%可有＋3，亦可有＋18或1号染色体异常。可有Ig重链和轻链基因重排。亦可有t（11；18）、t（11；14），一般无周期素D1表达。

（二）诊断与鉴别诊断

由于本病少见，国内外均无统一诊断标准可循。有特异性绒毛淋巴细胞者SLVL尚易诊断。中国医学科学院血液学研究所建议诊断SLVL标准为：①脾明显大，伴或不伴肝或淋巴结肿大；②PB出现数量不等的淋巴细胞有不规则短绒毛突起，多局限于细胞一端；③细胞化学染色ACP阳性，但TRAP阴性或弱阳性；④免疫表型为成熟B淋巴细胞；⑤脾病理显示以白髓浸润为主。

Iannitto等提出诊断标准：①BM血窦内浸润；②克隆性（轻链限制）血循B细胞CD19＋、CD5－、CD10－、CD23－、CD25－；③至少血循淋巴细胞10%有绒毛；④脾组织学白髓浸润为主。前3项具备可确诊，前3项中缺一为可能。要注意BM浸润除血窦型外还可有结节型或间质型。

鉴别诊断要与HCL、套区细胞淋巴瘤（MCL）和CLL区别，除形态学外，免疫表型极为重要。CD5－和CD43－有助于除外CLL和MCL，CD103－有助于与HCL相鉴别；CD10－有助于除外滤泡性淋巴瘤。组织切片上核周期素D1阴性则有助于鉴别SMZL和MCL。可参阅表6－4。还应与2008年Traverse－Glehen等报道的伴嗜碱性毛淋巴细胞脾红髓淋巴瘤（SRPLBL）鉴别，请参阅毛细胞白血病鉴别诊断节，见表6－5。

（三）治疗

脾切除虽可改善外周血象和解除腹部不适但可增加BM浸润，应根据病情考虑。若不能手术可脾放疗，90%血象可改善。化疗可用苯丁酸氮芥、长春新碱、泼尼松为基础的方案，疗效常不满意，环磷酰胺、多柔比星，2－CDA，Ritaxan等亦可用。有人用FDR　25mg／m2，5天治疗，78%可生存＞5年。

我们有幸见到1例。患者，男，80岁，主因左上腹胀满半年，发热半月于1998年8月26日入院。体温38．2℃。浅表淋巴结不大，肝右肋下2cm，剑突下4cm，轻压痛。脾左肋下7cm，质硬，无压痛。血红蛋白108g／L，白细胞20．3×109／L，血小板103×109／L，分类：N　0．18（18%），L　0．78（78%），M　0．03（3%），E　0．01（1%）。淋巴细胞中37%为异常淋巴样细胞，比成熟淋巴细胞稍大，边缘不规则有绒毛状突起，多集中于一端，胞质淡蓝，多有数量不等空泡，核圆或椭圆，染色质细，核仁不明显。BM象增生活跃，绒毛淋巴细胞0．36（36%），细胞免疫表型：CD5－、CD7－、CD19、CD20＋、CD22＋、CD25－、HLA－DR＋。诊为SLVL。以VCR、CLB、P等治疗。1周后，患者气憋，不能平卧，两下踝部指凹性水肿。胸片示心影增大呈烧瓶状，右下肺感染。超声心动图显示心包积液。先后心包穿刺两次，抽出血性液体1　460ml。心包积液检查发现形态与PB相同的绒毛淋巴细胞，心包内未注射药物。继续系统化疗加IFNα。病情日益好转，心包积液全消，肺部炎症完全吸收。血红蛋白波动于90～110g／L，血小板在100×109／L左右，白细胞在（2～20）×109／L，淋巴细胞0．40～0．80（40%～80%）。脾缓慢增大至左肋下15cm，行脾区放疗10次，白细胞数和淋巴细胞数有所下降，脾无明显缩小，1999年8月17日行脾切除。脾病理检有脾组织坏死。术后一般情况良好。白细胞30×109／L左右，淋巴细胞80%左右，血红蛋白和血小板在正常范围。间断用长春地辛、CTX、P等维持治疗。于2000年春节期间发热、咳嗽、咯血性痰，积极抗感染及支持治疗无效死亡。

（四）疗效标准

可参照CLL的疗效标准。

附：伴嗜碱性毛淋巴细胞脾红髓淋巴瘤（SRPLBL）。

Traverse－Glehen等于2008年报道了一种新的惰性B淋巴细胞增殖性肿瘤，不同于SMZL／SLVL、HCL、HCLV等。命名为SRPLBL（Splenic Red Pulp Lymphoma with Numerous Basophilic Villous Lymphocytes）。具体特点①临床特点：多为老年男性，男女发病比为1．64∶1，中位年龄77岁（46～91岁）。就诊时均有脾大，轻度淋巴细胞增高，无全血细胞减少。均为Ann　ArborⅣ期，按国际预后指数（IPI）21%为低危，62%低中危，4%高危。25%LDH增高，53%β2MG增高，88%可检测到M蛋白（31%为IgM＋D，19%为IgM，19%为IgM＋G，19%为IgG），个别有IgH缺如。②外周血特点：WBC（3．4～36．36）× 109／L（中位15．8×109／L），76%淋巴细胞计数＞4．0×109／L，Hb　49～159g／L（仅3例＜100g／L），PLT（21～529）×109／L（8例PLT＜100×109／L）。绒毛淋巴细胞占0．26～0．91（26%～91%，中位数60%），此类细胞小至中度，核圆或椭圆，染色质致密，胞质量多少不一，嗜碱性，有绒毛突起，绒毛绕细胞一周或呈极性分布，基底较宽，也有较窄，核仁较小或无核仁。③骨髓特点：绒毛细胞可占0．15～0．80（15%～80%），呈间质和内窦状隙浸润，不伴有骨髓纤维化或仅轻度。④脾病理：肉眼观呈弥漫性充血，无表面结节；镜下呈弥散性红髓浸润伴窦状隙浸润，可有假血窦形成，瘤细胞内附于假血窦表面；白髓萎缩或消失。浸润的细胞分两类：一类个小、核圆、染色质致密、胞质嗜碱有突起；另一类个大、核不规则、染色质疏松、胞质丰富弱嗜碱。免疫组化：CD20＋、CD5－、CD23－、CD43－、MUM－1－、annexinⅠ－细胞呈弥漫性；少数细胞CD138＋，CD3＋T细胞极少见。⑤细胞免疫表型：CD19＋、CD20＋、97%CD11c＋、86%CD76＋、38% CD103＋、16%CD123弱阳性、14%CD5＋、仅3%CD25＋、极少CD23＋。⑥细胞遗传学：34%可检测到细胞遗传学异常，较常见7q－、＋18和3q＋；而SMZL较常见17q－、＋3及＋18。⑦IgH突变：79%可检测到IgVH基因重排伴VH3和VH4基因高表达；而SMZL57%有IgH突变伴VH1～2基因高表达。⑧治疗和预后：SRPL早期采取观察等待者占56%（SMZL24%），SRPL早期脾切除者26%（SMZL43%），二者总生存期无异。