胃食管pH监测技术是通过鼻腔将pH微电极送入胃食管内,监测相应部位的酸碱度变化,可用于胃食管反流(GER)的诊断及治疗,有助于诊治伴反酸、恶心症状的患儿,判定是否发生酸性胃内容物反流入食管,即胃食管反流(Gastroesophageal Reflux,GER)。
【监测原理】 食管pH通常在5.0~6.8之间,由于胃内容物大部分时间是酸性(pH在1~3),在GER时,酸性的胃内容物反流入食管,食管pH必然会由于酸化而下降。当pH电极探测到食管pH显著下降时,便可推断发生了一次GER。
【食管解剖特点】 食管为长管状肌性器官,上端起自咽下缘,在环状软骨下缘水平,相当于第6、7颈椎椎体之间;下端终于胃贲门部,在相当于第11胸椎水平穿过横膈的食管裂孔入腹腔。新生儿食管长8~10cm,1岁时约12cm,5岁时约16cm,学龄期为20~25cm,成人为25~30cm。食管全长可分为颈、胸、腹三段,其中胸段最长,腹段最短。
食管有3个狭窄部和两个括约肌——上端食管括约肌(upper esophageal sphincter,UES)和下端食管括约肌(lower esophageal sphincter,LES),这两个括约肌在测压检查时可形成两个高压区,对于判定该肌功能非常重要。
(1)上端食管括约肌(UES):是控制食管上口的括约肌,由环咽肌和咽下缩肌的部分肌纤维构成,胚胎32周已经形成,新生儿期功能已经完善。
(2)下端食管括约肌(LES):位于食管穿越膈肌处,以前一直被认为是功能性括约肌,没有特殊的解剖结构,近些年来的研究表明,LES是食管下端增厚的环肌,厚度约食管体部环肌的1.5倍。静息状态下LES是关闭的,保持一定压力,是控制胃食管通道的主要结构,发挥着防止胃内容物反流入食管的生理功能。在吞咽时,LES出现反射性弛缓,压力下降,使食物进入胃内,它还能适应生理条件的变化,当胃内压升高时,出现反射性压力升高,防止反流。如果静息状态下LES压力较低,或者不能适应外界压力变化,就会出现胃内容物反流。
【监测方法】
1.定位方法 pH微电极经鼻插入后,一般位于下食管括约肌(LES)上方,成人一般在LES上3~5cm处,小儿置于LES上2.0cm,或位于测压所得食管全长的87%处。
2.监测时间 一般采用24h连续动态监测,其优点是包括了小儿的饮食、活动、睡眠和体位变化,使监测的客观性和准确性大大提高。目前认为24h动态pH监测是诊断GER的金标准,其可靠性达90%,可重复率达83%,并可判定GER的转归及评价治疗效果。
3.判定标准 普遍沿用Tuttle和Grossman在20世纪50年代进行酸反流试验中提出的标准,即食管pH<4为GER的诊断上限。目前几乎所有的监测酸性GER的指标均在这一标准下发展的。
(1)1974年,Johnson与De Meester将24hpH动态监测用于临床,提出具体判定GER的指标:①食管pH<4占总监测时间的百分比,称为反流指数(reflux index,RI),以及pH<4占卧位、立位期间的百分比;②酸反流发生的次数;③酸反流发生持续>5min的次数;④酸反流的最长持续时间(min)。
(2)1997年,Hill等人将24hpH监测用于小儿GER的诊断。1998年,Jolley等将上述检查指标依小儿特点,分为睡眠、清醒、立位、卧位四个不同时期进行分析,并提出初步评分方法。1980年,Boix-Ochoa等对126例小儿进行24hpH监测,增加了俯卧位监测。1989年,Vandenplas和Tovar等相继提出了量化的pH指标,即食管pH<4的曲线下面积(area under pH 4curve,AUC),作为计算食管受酸暴露pH强度的计算方法,为评价GER发生提供了一个客观指标。在判定GER诸指标中,反流的持续时间最为重要,代表食管酸清除能力和酸暴露时间。
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