线排便造影

X线排便造影（defecography）是在模拟排便过程中动态观察肛门直肠及盆底肌肉活动情况的一种客观检测方法。它不仅能显示肛门直肠的器质性病变，也能检测功能性异常。该方法是由Burhenne在1964年首先提出，但并未得到普遍应用。20世纪80年代，Mahieu设计了一种简单的X线检查方法，并对肛门直肠各种异常的X线征象进行归纳和分析，后来该方法逐渐受到重视，尤其在诊断各种解剖结构异常性便秘疾病（如直肠脱垂、直肠前突、直肠套叠等）具有非常重要的价值，是任何其他方法无法取代的。1988年，卢任华等首先在国内报道并开始在临床应用。排便造影在小儿排便障碍性疾病的诊断和疗效评定方面应用较少，以前利用排便造影主要是对各种解剖结构异常性便秘疾病进行诊断，对大便失禁患者的肛门直肠功能评定方面并未充分发挥作用。盐水控制试验是评价肛门直肠综合控制能力的重要检测方法，但由于盐水浓度较稀，与大便的稠度差别较大，不符合生理状态。因此，我们将盐水控制试验经过改进与排便造影有机结合起来，提出了一种新的排便造影方法。这种方法结合了上述两种检测方法的优点，能够提供更多更有价值的客观指标，可以适合于各种排便功能障碍性疾病的检测。这种排便造影方法与普通钡灌肠相比具有许多优点：①排便造影可以对评定肛门直肠功能的各项指标在静息、收缩和排便三种不同状态下进行动态观察，有利于发现一些钡灌肠不易发现的细微变化；②排便造影检查时患儿为坐位，比钡灌肠侧卧位更符合生理状态，有些盆膈肌力弱的患儿在侧卧直肠肛管角可以正常，而坐位则会出现明显增大；③排便造影使用造影剂为钡糊，接近大便稠度，检查准确，也符合生理状态；④排便造影可以反映肛门直肠综合控制能力的首次漏出量和反映盆底肌功能的直肠肛管交点移位等有价值的客观指标，这些都是普通钡灌肠不能做到的；⑤耻骨直肠肌痉挛、直肠黏膜脱垂、直肠套叠、直肠前突、肠疝等一些功能性出口梗阻疾病只有在排便过程才表现出来，因此，只有依靠排便造影才能诊断；⑥排便造影并不复杂，所需设备、操作复杂程度、造影所需时间和费用等均与普通钡灌肠差不多，可提供常规检查，易于推广。

【器材】　排便造影所需材料和方法并不复杂，下面按几方面进行介绍。

1．造影剂　排便造影所用钡剂分为硫酸钡悬液和半固态的硫酸钡糊剂两大类，也叫钡液和钡糊，钡糊在现在应用较多，这两种造影剂各有优缺点。钡糊法的优点是钡糊的性状与正常人粪便相似，灌入直肠后可聚积于直肠，能引起便意并引发排便动作，使排便动作自然、真实、可靠，可以清楚显示直肠黏膜脱垂、直肠套叠和直肠前突等解剖结构异常，还可观察会阴下降综合征患者的直肠肛管交点移位的程度。由于排便过程相对缓慢，能从容地进行检查并选择最佳时机摄片；其缺点是钡糊调制浪费时间较多，而且向直肠灌注比较困难，排空后的黏膜显示不如钡液法清楚。灌注钡糊之前先注入少许高浓度钡液可以改善和增强直肠黏膜的显影。钡液法的优缺点与钡糊法正相反，钡剂的调制及灌注简便，排空后能更好地显示直肠黏膜；其缺点是钡液的自然属性与粪便相差甚远，灌入直肠后多流向近端，不能使直肠引起便意，在这种情况下用力排便显然不符合生理状态。如同便秘者腹泻时多能排空直肠一样，绝大多数出口梗阻者不用费力就能排空钡液，难以显示排便中断、梗阻及钡剂残留等排粪困难的具体程度。排空时钡液泻出快，常使人来不及观察而盲目摄片，甚至来不及摄片。

调制钡糊的方法是：取玉米淀粉50g，普通硫酸钡粉150g，放入400ml水中，边搅拌边煮沸至稀糊状后冷却备用。

2．排便坐桶　排便坐桶透X线的程度对造影的成败关系极大。透光性过好会使臀部软组织之外空间曝光过度，不仅无法显示直肠外脱垂，还会影响肛管和尾骨的显示；透光性过差同样难以显示直肠、肛管及尾骨，两者均给测量分析带来困难。

排便坐桶应满足下面基本要求：①坐桶的密度要与人臀部软组织密度相近；②坐桶高度和方向可以依需要任意调节；③整机要小巧，准确稳固、卫生。国外学者多自行设计各种含水的坐圈。我国卢任华等研制的排便造影用装置有以下性能特点：①坐桶壁密度与臀部软组织密度相近，坐感较舒适，整机升降幅度大，其高度可调至38．5～60．5cm，能适宜身高140～190cm者检查用。所获影像优良，尾骨、耻骨联合、肛门等标志清楚，能很好地画出诊断所必需、大致代表盆底解剖位置的耻尾线，便于准确测量；②由于底座有螺杆装置，使用时可依需要转至任何角度，患者臀部无需离开坐桶，这对显示肛门直肠及其周围的病理解剖关系非常有利。如能观察肛瘘的数目、部位、形态、深度和走向，对直肠套叠有时正位观察比侧位好，会阴部、肛门直肠外伤需正、侧位观察，对盆底疝的观察亦然；③整机体积小（为26cm ×28cm×38．5cm）、重量轻（坐桶2．5kg、底座10kg）稳定性好、拆装维修方便。造影时于坐桶内套上一次性塑料袋，收集排出物，既卫生又可计排出量；④因测量尺为集角度仪、米尺、放大、缩小尺于一体，其放大、缩小尺均有相互垂直的经纬线，测量时只需定点，无需画线和换算，即可获得所需有关实际数值，既快又准。

3．摄片用品　国外排便造影多用电影X线摄影或磁带录像，我国目前多用摄片。造影用机器设备：X线球管焦点0．6～1．2mm，电压85～110kV，胶片25cm× 30cm或20cm×25cm，能透视下点片。

【操作方法】　有条件可摄缩影片，能录像更好。静息、提肛及用力排便片对了解耻骨直肠肌功能和不同状态下直肠肛管结合部位置及直肠肛管角变化是必不可少的。直肠排空后的静息黏膜相和力排黏膜相对于观察黏膜的细微变化也是十分重要的。当直肠远端向左右弯曲造成类似黏膜脱垂、直肠套叠假象时，摄正位片有助于鉴别。

检查前一般不需要特殊肠道准备，如果直肠内潴留粪便较多，可使用开塞露排空直肠，必要时可以洗肠。检查时患儿坐在特制便桶上，上身平直紧靠摄影台，屈膝屈髋各90°，自然放松将柔软的Foley管插入直肠，尖端距肛缘7cm，将钡糊吸入宽口注射器内，匀速（约60ml／min）注入直肠内，嘱患儿尽可能憋住钡糊，检查者仔细观察肛门口，记录钡糊开始出时注入量为首次露出量。然后将Foley管气囊内注入10ml气体，将全部钡剂注入直肠。在电视透视监视下，首次拍摄静息状态下侧位X线片，然后在患儿用力收缩肛门时拍第二张片，在患儿做排便动作时拍第三张片，如发现肛门直肠有解剖结构异常，可在拔管后继续观察排便过程中的变化，根据需要加拍X线片。整个过程约需时间6～10min。由于钡糊稠度大，一定要使用宽口注射器或注肛器。钡糊的注入量各家报道不同，有人认为注入量不能过少，应达到产生便意的量。我们是在排便造影前进行直肠肛管测压，检查患儿的直肠最大耐受量，将最大耐受量作为注入量，这是通常排便时直肠充盈状态的模拟值，能更符合排便的生理状态。

【判断标准】

1．静息状态　在静息状态下直肠肛管交点应位于耻尾线上，直肠后壁的耻骨直肠肌压迹清晰可见，肛管处于关闭状态。

2．收缩状态　用力收缩时，直肠肛管交点位置上移，直肠肛管角变小，肛管长度变长，处于关闭状态。

3．排便状态　排便开始时直肠肛管交点位置下移，常常不超过3cm，直肠肛管角变大，然后近端肛管开放，形成漏斗状，最后肛管完全开放，粪便排出，直肠排空。从开始排便到肛管开放并非同时进行，根据造影剂稠度不同而不同，钡液法需要约2s才能出现肛管开放，钡糊法需要约4．5s。有些正常儿在一次用力不能完全直肠排空，直肠排空是一个被动过程，由腹肌和膈肌收缩产生腹压，挤压直肠对抗由直肠肛管角和肛提肌产生的肛门控制机制，导致粪便排出。正常排便过程可出现轻微直肠前突和黏膜突起，而且并不是每次排便都会出现，这些并不属于病理现象。

4．恢复状态　排便结束后，直肠排空，肛管关闭，耻骨直肠压迹和直肠肛管角恢复原来状态。

【检测指标】

1．评价肛门直肠功能

（1）首次漏出量：将钡糊注入直肠时，出现钡糊自肛门流出时的注入量为首次漏出量，是反映肛门直肠综合控制能力的客观指标。正常儿可以控制全部的钡糊，只有存在肛门直肠控制能力异常的患儿才会出现钡糊流出，首次漏出量越大，说明控制能力越差，越容易漏出。盐水灌注试验是敏感的对肛门直肠控制能力进行综合评价的检测方法。肛门直肠对注入盐水的控制主要依靠直肠肛门反射机制、肛门括约肌、直肠肛管角、直肠顺应性和盐水向结肠反流等因素协调完成的。Read认为肛门括约肌随着直肠压力变化进行反射性收缩是控制直肠内盐水的关键。盐水灌注试验的检测指标是首次漏出量和最大保留量。由于大便失禁患儿常常在首次漏出以后就开始持续往外漏，无法继续灌注，最大保留量反而低于首次漏出量，而首次漏出量是评价肛门控制功能的关键性指标。因此，选用首次漏出量这一个指标就可以评价肛门直肠的控制能力。由于盐水的浓度较稀，容易漏出，尤其对于大便失禁患儿并不符合生理状态，因此改用稀钡糊，这样对于判定患儿对稀便控制能力更准确，更符合实际。完全性大便失禁患儿并不很多，最多见的是污便患儿。污便常常是由于患儿对稀便的控制能力较差，而目前常用的评价肛门功能的方法并不能很好针对这一问题，首次漏出量却是评价患儿对稀便控制能力的准确定量指标，对于评价治疗效果直观可靠，易被患儿家属理解。对先天性无肛患儿检测发现，首次漏出量与临床评分具有很高的相关性（相关系数为0．862），15例正常儿灌注后无一例漏出，而无肛术后患儿全部在达到耐受量之前漏出，即使术后效果很好的患儿首次漏出量也极少超过100ml。中低位畸形临床评分优组首次漏出量为（65．45±17．53）ml，良组为（42．50±27．68）ml，高位畸形良组为（26±5．48）ml，劣组为（16．54±8．99）ml，这可能是由于无肛术后肛门括约肌均有不同程度破坏和直肠顺应性较低的缘故。

（2）直肠肛管角：直肠肛管角是排便造影观察的重要指标之一。关于直肠肛管角的测量以前多采用直肠轴线与肛管轴线相交的角度，由于直肠壶腹的轮廓由许多不规则弯曲的弧线形成，准确测量直肠轴线常常比较困难，近年来多采用直肠壶腹后缘耻骨直肠肌压迹处的平行线作为直肠近似轴线，即直肠肛管后角的方法。

直肠肛管角主要反映耻骨直肠肌功能，耻骨直肠肌对排便控制的作用机制存在不同观点。Phillips（1965年）提出翼状阀门原理，Parks（1996）又修改为瓣状阀门的理论。由于耻骨直肠肌的作用使肛门和直肠下段产生约90°，下段直肠前壁的黏膜下坠如拍出的翼盖在肛管的上方，从而使其有效关闭，因此认为耻骨直肠肌是排便控制最重要的肌肉。Bartolo（1987）对正常人检测并未发现有瓣膜覆盖肛管上方，认为肛门控制不仅仅依赖于直肠肛管角，肛门控制可能是多种复杂机制相互协调作用。对先天性无肛畸形患儿的检测结果看，随着临床评分的降低，直肠肛管角逐渐增大。尤其排便与收缩状态下直肠肛管角之差变得越来越小，改变非常明显，表明不同状态下直肠肛管角的变化能更准确地评价耻骨直肠肌的功能。从按畸形类型和临床评分进行分组比较结果看，直肠肛管角对中低位畸形患儿的临床效果影响不大，只是收缩状态下直肠肛管角出现显著性差异，而对于高位畸形患儿的临床效果影响较大。将中低位畸形良组与高位畸形良组比较直肠肛管角也出现显著性差异。这表明直肠肛管角只是对成形便的大致控制起较大作用，对于防止污便的肛门精细控制可能依赖于其他控制机制，而且这些机制也起着重要的作用。

（3）直肠宽度：直肠宽度是反映直肠贮便能力的重要指标，测量时一般取侧位片的直肠近、中、远端三段宽度的平均值。在静息状态直肠宽度为（44．23±7．88）mm。

（4）肛管长度和宽度：肛管长度和宽度是评价肛门功能的重要指标。肛管长度是指直肠肛管交点与肛缘的距离，静息状态下正常值是（37．00±6．70）mm，收缩时延长，为（47．70±8．37）mm，排便时缩短，直到完全开放。肛管宽度是指肛管被钡剂显示时的宽度，静息状态下正常值为（4．53±1．47）mm，收缩时为（3．40±1．15）mm，排便时为（9．03±4．20）mm。

（5）肛尾间隙：直肠肛管交点至骶尾关节的距离，是反映直肠肛管交点位置的指标，也是反映肛门直肠控制能力的一个间接指标。静息状态下正常值为（71．82 ±8．20）mm，收缩状态为（69．87±7．02）mm，排便状态为（78．73±8．06）mm，大便失禁患儿肛尾间隙可明显小于便秘患儿。

2．评价盆底肌功能　利用排便造影评价盆底肌功能，主要是依据盆膈水平在静息、收缩和排便不同状态下的位置移动情况。盆膈水平的测量方法较多，主要有三种方法：

（1）测量直肠肛管交点距耻尾线的距离，也叫做肛上距，耻尾线相当于耻骨直肠肌水平，耻尾线的画法有两种，一种是耻骨联合上缘与骶尾关节的连线；另一种是耻骨联合前缘与尾骨尖的连线。由于许多排便障碍性疾病都合并有骶尾骨畸形，尾骨常常缺如，因此前一种画线法在小儿比较常用。

（2）直肠肛管交点或肛门窝到坐骨结节平面的距离。

（3）直肠肛门交点移位，这是判定盆膈肌水平的指标，方法是将静息时X线片的腰骶椎骨分别与收缩、排便时X线片的腰骶椎骨完全重合，测量直肠肛管交点的上下移动距离。向上移动为正值，向下为负值。这种方法的优点是避免了由于骶尾椎骨畸形或耻骨联合显影不佳而导致的画线不准确出现的误差，这对于存在骶尾椎异常的患儿非常重要，而且骨性标志易确定。

3．评价功能性出口梗阻的影像学改变

（1）直肠黏膜脱垂、直肠套叠：直肠黏膜脱垂是指增粗而松弛的直肠黏膜脱垂于肛管上部，造影该部呈凹陷状，而直肠肛管结合部后缘光滑连续。Stevenson和Shorvon把黏膜脱垂和直肠套叠分为7级。Ⅰ、Ⅱ级为黏膜皱褶厚度≤3mm（Ⅱ级为前后壁均出现黏膜皱褶），Ⅲ、Ⅳ级黏膜皱褶＞3mm，Ⅴ级黏膜皱褶突入肛管内口，Ⅵ级皱褶大部进入肛管，Ⅶ级直肠脱垂至肛门外。直肠黏膜脱垂可单独出现，也可与直肠套叠并存。当增粗松弛的直肠黏膜脱垂在直肠内形成≥3mm深的环状套叠时即为直肠套叠，绝大多数位于直肠远端。测量时要标明套叠的深度和套叠距肛门缘的距离。根据套叠的深度将直肠套叠分三度：深度3～15mm者为轻度；16～30mm者为中度；＞31mm或多处套叠者为重度。

（2）直肠前突：亦称直肠前膨出，为直肠壶腹部远端呈囊袋状向前方突出深度大于6mm者，严重囊内有钡剂残留。本症常合并直肠黏膜脱垂、直肠套叠和会阴下降综合征等，女性患者高发。测量时要标明其长度和深度。根据前突的深度可将直肠前突分为三度：6～15mm为轻度；16～30mm为中度；≥31mm或伴有直肠黏膜脱垂、直肠套叠和会阴下降综合征等为重度。实践证明重度者手术疗效好。Siproudhis对健康志愿者进行检测，发现多数正常人都有轻度前突，只有深度超过30mm才有意义。

（3）盆底痉挛综合征：用力排便时直肠肛管角不增大，仍保持在90°左右或更小，且多出现耻骨直肠肌压迹加深，直肠肛管结合部后缘呈平板状改变（搁架征）。本症常合并其他异常，如合并直肠前突时则出现“鹅征”，前突部位为鹅头，肛管为鹅嘴，痉挛变细的直肠远段为鹅颈，直肠近段及乙状结肠似鹅身尾，宛如一正在游泳中的鹅而得名。它对盆底痉挛综合征合并直肠前突有确诊价值。

（4）肠疝：分为小肠疝和乙状结肠疝，用力排便时小肠疝入直肠子宫窝内或直肠膀胱窝内为小肠疝，如果疝入肠管为乙状结肠则称为乙状结肠疝。多数伴随直肠前突和直肠黏膜脱垂。疝入肠管的下缘一般位于耻尾线以下。

排便造影对排便功能障碍性疾病的诊断非常重要，是其他检查方法无法取代的。Meilgren对2　816名具有排便功能障碍的患者进行检查，结果23%未发现任何异常，31%患者为直肠套叠，13%直肠脱垂，27%直肠前突，19%为肠疝，21%患者合并存在两种或两种以上异常，肠疝患者大部分合并其他异常。

由于许多异常需要手术进行矫正，术前对合并异常的诊断非常重要，这样可以制定更有效的治疗方案，因此，详细而准确进行排便造影检查非常重要。另外，排便造影检查对排便障碍以外的某些疾病有排除和协助诊断价值，如直肠尿道瘘、直肠阴道瘘、直肠肿瘤和直肠重复畸形等。排便造影简便易行，在临床具有很高的应用价值。