胃十二指肠溃疡穿孔好发部位

胃十二指肠溃疡可发生于小儿时期的任何年龄，以学龄儿童发病率最高，男孩较女孩多，其比例约为2∶1。近年来由于生活环境对小儿的刺激，以及内镜技术的迅速发展和应用，对小儿胃十二指肠溃疡的诊断水平有很大提高，其发生率有逐年增多的趋势。

【临床表现】　一般急性发作多有腹痛、呕吐、呕血或便血。慢性病例主要症状是腹痛。年龄不同患儿的临床表现也不相同。

1．新生儿　常无前驱症状。偶有产后窒息、颅脑产伤或患其他严重疾病。患儿突然发生出血或穿孔，或两者兼有。穿孔后有腹胀进行性加重，呼吸困难及新生儿弥漫性腹膜炎的其他表现。腹腔内出现游离气体，肝浊音界消失。出血急剧者有大量呕血，缓慢出血者仅见胃液中含咖啡色渣片，或排柏油样便。大出血或穿孔的患儿情况迅速恶化，治疗不及时很快死亡。

2．婴儿　可表现食欲缺乏、腹痛或呕吐。因婴儿表达能力差，不能诉说腹痛的准确性质和部位。当出血量小或溃疡未很快愈合时患儿可出现贫血。当出血较多时则有呕血及柏油样粪便。当发生急性穿孔时则出现胃肠道穿孔的急腹症表现。少数慢性病例在发生瘢痕性幽门狭窄时才被发现。个别患儿慢性十二指肠后壁溃疡已与周围组织牢固粘连，穿孔后无明显腹膜炎症状，而是以右腹部囊性肿块就医。

3．幼儿　溃疡病发病率最低。临床表现类似婴儿，但可较明确主诉脐周或上腹部反复疼痛。学龄儿及青少年溃疡病的临床表现与成人相似，不如成人典型。主要表现为上腹部疼痛，疼痛与饮食间的关系不如成人那么明显。胃溃疡多在进食后不久出现腹痛，而十二指肠溃疡多在进食后缓解，饥饿时加剧，溃疡较深者往往有持续性痛，也可为烧灼样痛、刺痛或隐痛。当后壁慢性溃疡已与邻近器官粘连时，疼痛可放射到肩背部。腹痛常呈周期性发作，持续数日或数周，发作后可自行缓解。

【诊断】　小儿胃十二指肠溃疡的诊断较成人困难，主要是因为症状不典型和病史不清，容易被误诊为消化不良、肠道蛔虫病等其他疾病。在年长儿根据临床表现有可能作出初步诊断。当婴幼儿出现呕血、便血、发作性或经常性呕吐或腹痛时，应考虑到溃疡病，所有小儿溃疡病的诊断只有经内镜检查或钡剂透视发现溃疡或穿孔后经手术证实始可确诊。

胃酸分析结果对儿童胃十二指肠溃疡的诊断帮助不大，X线钡剂检查是诊断消化性溃疡的重要手段。钡剂透视发现持久充盈的壁龛，是最可靠的诊断依据，如显示出辐射状皱襞、激惹现象、幽门痉挛、十二指肠或幽门变形，应考虑到消化性溃疡。溃疡表浅及皱襞小时不易被发现。十二指肠球部的壁龛常不能清晰显示，当出血时，壁龛可因血凝封盖而不显影。因此，对高度可疑的患儿，一次检查未见异常，又无其他方法协助诊断，应再次钡剂透视。

纤维胃镜技术的广泛应用显著提高了溃疡病的确诊率，纤维内镜检查可直接观察溃疡的大小、形状、深度、数目及愈合情况，可以查出钡剂不能显示的浅小溃疡，明显提高了溃疡病的诊断率。

【治疗】　主要包括内科治疗和手术治疗两方面。

小儿胃十二指肠溃疡的治疗，应首选内科治疗，包括生活护理、饮食治疗、去除不良心理精神因素，配合抗酸、胃黏膜保护及抗幽门螺杆菌治疗。其目的是消除症状、防止并发症和预防复发。多数胃十二指肠溃疡患儿经内科治疗均能痊愈，但停药后复发率较高。

对有严重并发症的溃疡病，如穿孔、大出血或反复出血，以及幽门梗阻者，经内科正规治疗后疼痛未见好转，严重影响患儿的生活和营养发育的慢性溃疡则应行手术治疗。

对消化性溃疡穿孔，一经确诊应立即急诊手术。溃疡穿孔单纯修补加大网膜集束缝合覆盖、固定于穿孔处，术后多有治愈的机会。对溃疡穿孔同时伴其他并发症，如幽门梗阻、溃疡出血及顽固性溃疡者，如患儿情况较好，可行胃窦部切除加迷走神经切断，或缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术，或选择性迷走神经切断术。

幽门梗阻及经久不愈的慢性溃疡，手术方式多沿用治疗成人消化性溃疡的术式。近年来愈来愈多的作者采用选择性迷走神经切断加幽门成形术治疗小儿溃疡病，取得了良好的疗效。

【预后】　小儿胃十二指肠溃疡的预后与发病年龄、溃疡病性质和有无并发症有关。

婴幼儿多为急性溃疡，常合并出血及穿孔，年龄越小病情越重，如合并穿孔病死率较高。年长儿有很强的修复能力，溃疡病的经过一般比成人轻，很多病例用内科方法治疗多能很快治愈，但治愈后较易复发，复发率约为50%。