小儿急性胆囊炎

小儿急性胆囊炎较少见。多数不伴有胆结石，好发于学龄期儿童。

【临床表现】

1．小儿胆囊炎症状　多不典型，常以右上腹部或上腹部疼痛就诊，疼痛多为持续性、阵发性加重。较大儿童有时诉右肩、背部放射性痛。部分患儿腹痛间歇性发作。伴有胆囊结石者则疼痛较剧烈。

2．寒战、发热　一般为38～39℃。病情发展可出现寒战、高热、抽搐，全身状态迅速恶化。

3．消化系统症状　食欲缺乏、右上腹饱胀、拒按，恶心、呕吐，不能耐受油腻饮食。

4．体格检查　小儿腹式呼吸减弱，右上腹肌紧张，胆囊区有明显压痛及反跳痛，莫菲征（Murphy征）阳性。在小儿安静时有时扪及肿大的胆囊，随呼吸上下移动。感染加重时，少数患儿出现黄疸，可能是胆囊的急性炎症波及胆管，使其充血、水肿而梗阻，或胆囊结石进入胆管致梗阻所致。

【辅助检查】　末梢血白细胞计数增高，中性粒细胞增多并核左移。炎症加重出现腹膜炎时，白细胞可高达20×109／L以上，甚至出现中毒性颗粒。炎症急剧，病情恶化，而白细胞计数不增高，提示机体反应能力低下。

肝功多属正常。黄疸患儿，则血清直接胆红素增高。B超检查，准确率可高达95%以上，显示胆囊体积增大，囊壁增厚呈“双边征”，胆囊内有结石存在时，胆囊内可见絮状物，并可见恒定的强回声光团，光团后面伴有声影，改变体位时，回声光团依重力方向而移动。B超还可检查出结石的大小、部位及肝外胆管情况。这些都为临床治疗选择提供依据。

【诊断】　小儿有右上腹明显持续性疼痛、肌紧张、压痛，能触及肿大的胆囊底，或伴有高热、黄疸时，诊断多无困难。但小儿胆囊炎常缺乏典型的临床表现，且发病率低，婴幼儿不能确切表述自觉症状，常影响及时的确诊。B超检查及术前胆道造影有助于诊断。近年由于B超的普及应用，术前的正确诊断率已明显提高。

【鉴别诊断】

1．急性阑尾炎　小儿盲肠位置相对较高，部分阑尾伸向右上腹。高位阑尾炎时，可表现右上腹痛、肌紧张，易与急性胆囊炎相混淆。除临床表现外，B超检查有助于诊断。

2．胆道蛔虫症　小儿常有呕虫或便虫史，表现为阵发性右上腹钻顶样剧痛，但腹部体征轻微，且在疼痛缓解期，患儿犹如“健康”儿。胆囊炎表现为持续性右上腹痛，并有发热、黄疸等表现。然而胆道蛔虫亦可引起胆系感染表现，B超有助于鉴别。

3．肝脓肿　高热、肝区疼痛、右上腹痛性包块、肝大及明显触痛等征象。B超可见肝内无回声，内有点状稍强回声；X线检查膈肌升高和活动受限，部分患儿可表现反应性右侧胸膜炎或胸腔积液。

4．急性传染性肝炎　有肝炎接触史，患儿腹部闷胀、食欲缺乏、乏力、低热、巩膜黄染、右季肋下可触及肿大的肝脏边缘，并有轻度触痛，肝功能异常。腹部平坦柔软，无腹膜刺激症状。

5．Kawasaki病（儿童胆囊积水伴皮肤黏膜淋巴结综合征）　1967年，日本首次报道，1974年，美国报道256例。全部患儿都有发热及腹痛症状，75%有呕吐，93%右上腹痛，55%右上腹包块。为非结石性急性胆囊积水，合并全身表浅淋巴结肿大，双眼结膜充血及上呼吸道感染。此综合征好发于小儿，不需手术治疗。本病被认为是一种特殊类型的胆囊炎。

【治疗】　小儿非结石性胆囊炎，早期采用非手术疗法，大多数可获治愈。

1．非手术治疗　①一般治疗：卧床休息，进流食或半流食；②有恶心、呕吐、腹胀者，应禁食或做短期的胃肠减压；③纠正水、电解质失衡，并给予全身支持疗法；④使用广谱高效抗生素，肌内注射维生素K，腹痛剧烈者可用解痉镇静药，亦可口服利胆药物。

2．手术治疗　手术方法主要是胆囊切除术和胆囊造口术。病情允许而又无禁忌证时，一般是行胆囊切除术；但对状态严重、高度危重者，仅在局麻下行胆囊造口术，达到减压引流的目的，3个月后病情稳定时再行胆囊切除术。

胆囊切除术适应证为：①非手术治疗未能减轻症状或病情明显加重者；②胆囊炎症病变加重、胆囊有坏死穿孔可能者；③临床症状反复发作，并有先天性肝外胆管发育异常者；④胆囊内结石不能排出者。

胆囊切除术的目的是消除原发感染病灶、解除梗阻及取石，方法如下。

（1）经腹胆囊切除术：该术式已成为治疗胆囊炎安全、有效的手段。手术病死率为0．3%～0．5%，并发症率为1．5%。胆囊切除术分为顺行和逆行切除，前者先在胆囊管和肝总管交界处分离出胆囊管、胆囊动脉，术中注意其解剖变异，查明解剖关系，再分别切断、结扎，从肝床上切下胆囊。逆行切除法是由于胆囊管周围炎性粘连较重，无法顺利分离时，先从胆囊底部开始分离，自肝面剥下胆囊，最后再处理胆囊管和胆囊动脉。

（2）腹腔镜胆囊切除术：本术式具有腹壁创口小、腹腔内创伤反应轻、无感染、术后恢复快等优点，为目前广为开展的一项胆囊切除新技术。但在急性胆囊炎充血、水肿明显，周围解剖关系不清或继往有腹部手术史者应慎用。

小儿胆囊感染易波及肝外胆管，发展成为化脓性胆管炎。因此，胆管减压、引流、取石是减少术后胆源性败血症的重要措施。一般认为除非有胆总管扩张，否则不应探查胆总管。因小儿肝外胆管口径细小，术后可因炎性粘连、瘢痕收缩致胆管狭窄、梗阻。所以，小儿胆总管探查引流应高度慎行。当有胆总管远端先天性畸形狭窄时，同时可行胆肠吻合术。