小儿胆石症

小儿胆石症少见。多在学龄期发病，男女发病比例相近。Roger报道16岁以下患胆石症的仅占胆管结石病例的0．10%～0．22%，国内有报道为0．30%～1．16%。

【临床表现】　新生儿胆石症的症状不清楚，全部病例均在尸检时发现，唯一可能的临床表现取决于结石的部位、大小，有无胆管梗阻及炎症病变。无症状的胆囊结石可长期被忽略，结石嵌顿于胆囊管可引起胆囊积液。较大的胆管结石有临床症状。

1．右上腹痛或胆绞痛　胆石在肝外胆管内移动，引起肝内外胆管梗阻时，刺激胆道括约肌及胆道平滑肌痉挛收缩，可出现右上腹痛或胆绞痛。疼痛的程度、部位因胆石位置不同及是否合并感染而异。年长儿往往在进食，尤其进油腻食物后出现腹痛发作，可能是胆囊强烈收缩所致，疼痛位于右上腹部。合并胆囊炎或右侧肝内胆管结石者，疼痛可放射至右肩及背部，然而典型的胆绞痛在小儿少见。急性发作时多有恶心、呕吐。结石嵌顿于胆囊管可引起胆囊水肿积液，临床上可触及无明显压痛的肿大胆囊。

2．黄疸　提示有肝外胆管梗阻。黄疸较轻或呈中度黄疸，时有波动。有黄疸时尿色深黄，粪色变浅。

3．寒战、发热　为胆管结石并发感染的表现。胆囊结石合并急性胆囊炎时右上腹疼痛加重。胆管结石合并炎症可引起肝区疼痛，有严重感染者，中毒症状明显，这时胆管内压升高、胆道感染逆行扩散、致病菌和毒素通过肝窦进入肝静脉内，再进入体循环而引起的全身感染所致。

4．消化系统症状　腹胀、嗳气、厌油腻饮食，小儿多瘦弱。

儿童原发性肝内胆管结石报道甚少，多为胆管手术或外伤所致肝外胆管狭窄、继发肝内胆管结石。儿童肝内胆管结石多为不坚易碎的胆色素结石，呈泥砂样。术后并发的肝内胆管结石，可在手术1～3年后出现症状。临床可表现出Charcot三联症，即同时表现有右上腹痛、黄疸及高热。

【诊断】

1．病史及临床表现　小儿胆石症少见。由于很少考虑胆石症诊断，因而常被延误诊断。病史应询问小儿有无胆道蛔虫病、溶血性疾病及胆道手术史。右上腹痛及黄疸的存在提示肝外胆管梗阻及胆道结石的可能。

2．生化检查　确定黄疸的性质及肝功能改变程度，判断胆管有无梗阻。

3．X线平片　小儿胆石症显影率不高，仅10%～15%的含钙结石可显影。胆道结石有时易与右肾结石、右肾上腺钙化、肠系膜淋巴结钙化及粪石相混淆。

4．B超检查　正确诊断率可达95%以上，能提示结石的部位、数量及胆管扩张的程度。

5．PTC　结石可促使近端胆管扩张改变，经皮肝穿刺胆管造影（PTC）成功率高，可清晰显示结石的部位、大小及肝内外胆管的形态。

6．十二指肠引流液检查　引流出来的部分胆汁，除能查到炎性细胞外，还可见胆红素钙盐、胆固醇结晶及虫卵等。

【治疗】　治疗方法因病情而异。

胆囊内结石仅需行胆囊切除术。胆总管结石需穿刺取石、冲洗胆道并引流胆总管。对较小的胆总管结石、又无近端胆管扩张及远端胆管狭窄者，可采用利胆药物或中西医结合治疗，将结石推入胆道。有先天性胆道狭窄或结石直径超过0．5cm以上者，自行排入肠道的机会减少，超过1．0cm以上者，很难自行排出，应手术取石，及时矫正胆管畸形或重建胆管。

有人指出，因溶血性疾病者易患胆管结石，在行脾切除时需要常规探查胆囊，如发现胆囊结石可同时行胆囊切除术。由于小儿胆总管管径相对细小，损伤后易致狭窄，因此认为，除非有胆总管扩张，一般不应轻易做胆总管探查术。

胆总管切开，适用于胆总管远端狭窄，近端扩张者。切开胆总管时需穿刺证实。胆管内结石应取出并尽可能冲洗以彻底清除，必要时在术中行胆管镜检查或胆管造影，以便发现隐藏的结石和狭窄部位。有胆总管结石并扩张者，一般均宜安置“T”形管引流，网膜孔附近放置烟卷引流，于手术后2～3d取出；“T”形管于术后10～14d胆管造影后拔出。