梅克尔憩室

梅克尔憩室是由于卵黄管退化不全引起的，卵黄管退化过程正常发生在孕5～7周。梅克尔憩室是一个真性憩室，含有肠管的所有层次。血液供应来自残留的原始右侧卵黄动脉，后者直接起源于肠系膜。它是由卵黄管回肠端闭合不全形成的，绝大多数发生在距回盲瓣100cm以内的末端回肠，憩室位于回肠系膜对侧缘。梅克尔憩室可于任何年龄出现临床症状，80%发生在10岁以内，其中50%小于2岁。小于3岁婴幼儿发生并发症较常见，并发症的风险随着年龄的增长而降低。

常伴发其他先天性畸形，如脐膨出、肠旋转不良、肠重复畸形、异位胰腺及先天性心脏病等。70%有症状的患儿在憩室顶部伴有异位胃黏膜，另有5%的患儿伴有异位胰腺组织。在95%的无症状患儿中，异位组织在憩室的发生率小于15%。

【临床表现】　梅克尔憩室发生并发症时，临床表现为各种外科急腹症，其并发症有以下几方面。

1．肠梗阻　梅克尔憩室并发症以低位小肠梗阻为常见。憩室引起肠梗阻的各种病理变化如前所述，临床表现如下几种。

（1）肠套叠：是梅克尔憩室致肠梗阻较常见类型。因憩室多位于回肠末端，憩室呈圆锥形，基底较宽者，当肠功能紊乱蠕动增强时，便可使憩室顶端翻转套入回肠腔内，成为肠套叠的起点。憩室翻入肠腔致肠管通过障碍，肠蠕动功能增强，把近段憩室翻入的肠管套入远端回肠腔内，形成回回型肠套叠。套入肠管进一步推进发展，通过回盲瓣继续进入结肠时，则形成回结型肠套叠。有时憩室并不翻入回肠，而与肠段一同向远端回肠套入形成肠套叠。

（2）闭襻型肠梗阻：当憩室与肠曲、肠系膜或腹壁粘连而成的索条之间形成空隙时，小肠襻蠕动可穿入孔隙产生内疝或肠扭转，形成闭襻型肠梗阻。临床上表现为突发性剧烈腹痛，缓解后呈持续性阵发性腹痛发作，婴幼儿则表现为阵发性哭闹、呕吐，呕吐初期为胃内容，进而吐胆汁样消化液。腹胀，腹部可见肠型，腹部拒触，腹肌抵抗，肠鸣音亢进，有气过水声。闭襻性肠梗阻发病急，进展较快，症状较重。易发展为绞窄性肠坏死、肠穿孔，故应予高度重视。

（3）粘连性肠梗阻：当憩室炎症较轻或呈慢性演变时可形成纤维性粘连，使憩室粘连于肠管或肠系膜上，引起粘连性肠梗阻症状与一般粘连性肠梗阻相似。

2．憩室溃疡出血　迷生胃黏膜引起消化性溃疡出血是梅克尔憩室另一重要并发症，也是小儿下消化道出血常见病因之一。据统计，溃疡出血占憩室并发症病例的35%～50%，而且半数发生于2岁以下婴幼儿。临床表现为突然发生无痛性大量便血，患儿并无任何前驱症状。便血开始时往往呈暗红色血，以后转为鲜红血便，每次便血量可多达100ml以上，1天内重复便血5～6次。患儿有急性贫血，面色苍白、乏力、出汗、厌食，血红蛋白含量明显下降，如不及时输血可迅速发生休克。但因出血死亡者则较少。一般血便于2～3d后停止，数周、数月乃至数年后又重复大量便血。Ehrensperger认为，小儿尤其是男性患儿，突然发生大量便血而无呕吐、腹痛、腹肌紧张等急腹症表现时，是梅克尔憩室溃疡出血的一个特征。

值得注意的是，憩室合并出血时血便也可表现为多样化，可为鲜血、果酱样便及“黑粪”等，个别尚有腥臭味，因而与上消化道出血、肠套叠、出血性肠炎、息肉脱落出血等鉴别困难。血便的表现多样化，可能与一次出血量的多少、血液在肠道内积存时间以及肠道细菌的作用有关。虽然因弥生胃黏膜的分泌作用使憩室内的总酸度增高，但不是使出血形成典型的柏油便，故用水稀释后可呈不同程度的红色，与上消化道出血的柏油便不同。当结肠内积血较久，肠内细菌分解蛋白的作用使血便呈腥臭味，但无明显的中毒症状及腹胀、发热、腹泻等，可与出血性肠炎鉴别。

少部分出血患儿同时合并溃疡穿孔，则可能出现腹痛、呕吐、腹肌紧张及压痛等腹膜炎的症状。有时穿孔为血块堵塞或被包裹时，腹膜炎的症状较轻或不明显。

3．憩室溃疡穿孔　憩室溃疡穿孔较为少见。憩室穿孔与阑尾炎穿孔不同，它并非憩室炎发展的结果，而是消化性溃疡所致穿孔。这类并发症常发生于1岁以下婴儿，新生儿也可发生，因此诊断和治疗均较困难。憩室溃疡穿孔常骤然发生，数小时后迅速出现弥漫性腹膜炎或局限性腹膜炎症状。患儿表现剧烈腹痛、呕吐、发热、烦躁不安，腹部膨胀、压痛及腹肌强直。婴儿因腹肌发育较差，故常无肌强直而有明显腹部膨胀。X线检查可见膈下游离气体。如治疗不及时，迅速出现中毒性休克。有的患儿穿孔周围形成局限性脓肿时腹部可扪及肿块。

4．憩室炎　虽然梅克尔憩室基底部较宽开口于回肠，其分泌物较易流入回肠，憩室内无肠内容物积存。当憩室呈指状憩室或存在狭窄部位，或有果核、蛔虫、虫卵等异物阻塞憩室腔时，腔内容物不易排出时，则容易发生憩室炎症病变。因其解剖与发病机制原因，其临床表现酷似急性阑尾炎。与憩室溃疡穿孔相反，这类憩室炎常发生于较大儿童。临床上呈急性发作，出现右下腹痛、恶心、呕吐、低热，白细胞计数升高。腹部检查可发现有下腹靠脐部位或脐下部压痛、反跳痛及腹肌紧张，而不像阑尾炎以麦克伯尼点压痛最明显，诊断上可作参考。但是多数病例常误诊为“急性阑尾炎”进行手术。少数患儿憩室炎可发展为坏疽或穿孔。

5．憩室疝　憩室可随同小肠进入腹股沟疝囊成为疝内容物的一部分。梅克尔憩室单独嵌闭于疝囊内则称憩室疝（Littre疝）。患儿患侧腹股沟部出现圆锥形条状肿块，不能还纳，检查时具有明显压痛。憩室嵌闭可发展为憩室绞窄、梗死和坏死，穿孔后酿成腹膜炎或肠瘘。应尽早明确诊断及手术治疗。

6．憩室肿瘤　国内尚未见有小儿并发憩室肿瘤的报道。Moses收集文献1　605例梅克尔憩室并发症中，有憩室肿瘤52例（3．2%）。憩室肿瘤因性质不同，临床表现很不一致，可有腹痛、便血、肠梗阻等症状。

7．脐窦　本病为先天性卵黄管未闭合与脐部开放所致，临床上为慢性病变过程。脐孔部一般有少量黄色、有臭味的肠液溢出，偶有气体排出。本病应剔除瘘管一并切除憩室。

【诊断】　到目前为止，能有效协助诊断梅克尔憩室的方法不多。无症状的憩室在术前很难预先做出诊断。有并发症的病例，其临床症状的特殊性也不明显，因此，术前及时做出正确诊断尚有一定困难，多因在其他原因接受腹部手术中证实发现。

1．病史及体征　临床上，小儿无明显诱因出现突发性无痛性大量血便者，应想到梅克尔憩室溃疡出血可能性。其次，在婴幼儿无腹部手术史表现为小肠机械性梗阻时，亦应将梅克尔憩室并发症放入鉴别诊断中考虑。再次，有脐瘘者常从脐部分泌少量黄色有臭味液或有少量气体排出，即可证实为脐肠瘘的存在。

2．X线检查　传统的口服钡剂小肠检查法由于是在不同时间，经过透视观察小肠位置、形态、蠕动，并偶有因小肠充盈和扩张受到影响，使观察不能满意。对远段小肠因受胃肠液的干扰、钡剂水分的吸收，均影响病变部位的显示，故易致漏诊。小肠灌肠双对比X线检查法，多可较好显示小肠形态及病变。梅克尔憩室小肠插管双对比检查的主要X线特征包括：①回肠远段突向肠腔外，有与肠管长轴垂直的囊袋状结构，即“T”征；②憩室与回肠交界处呈“狭颈征”，或为三角形黏膜区；③憩室内偶可见粗大皱襞，类似胃黏膜形态。李瑞生（1992）报告认为此种检查方法是诊断本病最有效的X线检查法。

3．99mTc放射性核素扫描　Jewett（1970）采用99mTc进行腹部放射性核素扫描诊断梅克尔憩室。99mTc对胃黏膜壁细胞具有特殊亲和力，能被胃黏膜摄取、利用和分泌后呈放射性浓集区，又因憩室壁内常存有弥生的胃黏膜组织，并具有分泌功能，所以99mTc放射性核素扫描时，可在右下腹或近脐部的中腹部有放射性物质密集区，即可明确做出诊断，并可判定其病变部位和范围。但需排除假阳性因素和其他病变。

4．B超检查　虽难以探及到憩室的存在，但对有炎症、梗阻致近端肠曲扩张或包块，以及憩室内嵌入异物，常可作出影像形态学判断，如憩室区肠壁水肿、黏膜粗大紊乱、肠曲粘连成团、梗阻近端肠管扩张与逆蠕动，以及憩室内异物的强回声区等，这有利于诊断和鉴别诊断。

5．血管造影　对梅克尔憩室出血病例亦可做选择性肠系膜上动脉血管造影，可显示憩室存在的部位与形态。倘若有进行性出血，每分钟超过0．5ml，多可见到室壁内出血点和斑片状影。

如出血量较少，造影剂在憩室内蓄积呈云雾状阴影。Kusumoto认为血管造影对发现憩室及出血具有较高的诊断价值。另有报告39例血管造影，确诊率为59%。血管造影是一种创伤性检查方法，但目前采用的血管穿刺技术，可以做到创伤性小，安全可靠。因而多数学者认为此法是诊断本病较有价值的一种方法。

6．腹腔镜检查　可直视到憩室的病变，并可在直视下经腹腔镜切除憩室。

【治疗】　小儿梅克尔憩室并发症，以肠梗阻、溃疡出血、穿孔居多。一旦明确诊断，即应外科手术治疗，而且绝大多数是在急症情况下手术。术前明确梅克尔憩室诊断者甚少，因此，手术常常带有剖腹探查性质。在探查手术时，如未发现原拟诊断的病变，应想到是否梅克尔憩室引起的并发症，应探查距回盲部100cm以内的回肠。在处理索带、内疝、肠扭转肠梗阻时，注意是否是梅克尔憩室所引起的肠梗阻。

1．术前准备　梅克尔憩室并发症是小儿外科较常见急腹症病因之一。患儿大多有严重水、电解质及酸碱平衡失调，同时有炎症病灶的存在。患儿全身状态差，须认真做好术前准备，对完全机械性肠梗阻或腹膜炎的病例，力争在入院2～4h行急症手术。

（1）憩室并发肠梗阻：可表现为各种类型的肠梗阻，且易出现肠管梗阻坏死的绞窄性肠梗阻。大多患儿有脱水、酸中毒表现，故术前给补液、纠酸，对有贫血、血压偏低者，术前可按10～20ml／kg体重输血，提高血容量。同时术前安置胃肠减压管，静脉滴注抗生素。

（2）憩室并发大出血：首先要控制憩室溃疡的进行性出血。临床上要注意监护、观察生命体征。应用止血药物，输血及血液代用品，以提高血容量，预防和矫治失血性休克。待一般情况有所改善，血红蛋白在80g／L以上，血压正常平稳后，行急症手术治疗。对明确诊断而临床上又难以矫治的进行性出血，可考虑在积极抗休克同时进行手术，切除病灶，消除出血。

（3）憩室炎及穿孔腹膜炎：由于严重感染患儿病情多较严重，甚至出现中毒性休克，术前应给予广谱抗生素及甲硝唑静点。补液，纠正电解质失衡及酸中毒，输血。若有高热应予以物理降温，使体温控制在38．0℃以下；若有呼吸急促，给予吸氧。术前准备力争在入院后4h内完成，然后进行手术。

（4）憩室疝：按嵌闭性疝进行术前准备。

2．手术原则　凡憩室伴有外科急腹症者，皆应手术切除憩室，解除梗阻，消除炎症及出血病灶。对于大多数患儿，行单纯憩室切除、横行缝合回肠是疗效满意的手术方式。如果存在溃疡或憩室基部累及回肠，则建议采用受累段小肠切除，一期端端吻合术。长期随访对比单纯憩室切除术和行小肠切除端端吻合术的患儿，在晚期并发症方面两组没有差异。由梅克尔憩室手术复位引发的肠套叠作为起点很少能够成功，通常需要切除梗阻肠管行端端吻合术。对于梅克尔憩室穿孔，如果患儿病情稳定，没有发生腹腔广泛污染，可以行手术切除及端端吻合术。对于血流动力学不稳定、腹腔广泛污染的患儿，需迅速行暂时性造口术。

3．手术方法　梅克尔憩室必须全部切除，否则残留病变及异位迷生组织，可引起并发症的再发。憩室切除的几种方法：

（1）憩室单纯缝扎术：憩室呈指状，形似阑尾或带蒂息肉状，可采用切除阑尾的方法切除此型憩室，然后荷包缝合埋入残端。但在回肠段残株缝合埋入有两个缺点：其一，必定残存憩室基底部分组织，这就有可能尚存迷生组织引起溃疡出血并发症；其二，埋入缝合后可致回肠梗阻管腔狭窄，也可成为日后肠套叠的发病源。因此，目前多数学者不主张用此法。

（2）憩室斜行切除吻合术：适用于憩室基底部较宽，病变又局限于憩室本身者。用两肠钳在憩室基底部斜行钳夹，紧贴钳缘切除憩室。断面用3%碘酊或苯酚消毒处理后，做全层间断缝合，然后浆肌层埋入。此法简单易行，为本病较常选用方法。

（3）憩室楔状切除术：选用两把肠钳分别夹住憩室两侧端的回肠，肠钳尖端置于系膜缘，钳柄置于系膜对侧缘呈“V”形，将憩室基底及邻近的小肠部分肠壁完整切除，以免遗留憩室异位组织致术后再发溃疡出血或穿孔。两切面靠拢对合行全层结节缝合，再行浆肌层埋入。此手术方法为多数学者所推荐。

（4）腹腔镜下憩室切除术：在做腹腔镜检查的同时，若发现有单纯梅克尔憩室者，在有条件及医生操作技术熟练的情况下，可行此手术。

（5）憩室、肠切除术：憩室并发症累及邻近肠段，如发生粘连肠管坏死、重度炎症水肿、异位胃黏膜致憩室出血波及回肠段时，应果断行憩室肠切除术、一期肠端端吻合术。

（6）对于卵黄管未闭合的新生儿，脐下弧形切口对进入腹腔很有帮助，辨认出卵黄管并向下追踪至回肠，可以看到其附着于回肠。切除卵黄管附着于回肠的部位，行一期缝合关闭小肠对系膜缘肠壁，或者采用U形钉固定装置切除吻合肠管。

（7）辅加手术——阑尾切除术：各种憩室并发症手术时，如盲肠肠壁无明显炎症及水肿者，可同时将阑尾切除。