肠梗阻手术后又梗阻了

粘连性肠梗阻是指腹膜与腹腔脏器之间、肠管之间广泛性粘连或纤维束带形成而引起的肠梗阻，它与腹部手术和腹腔感染有密切关系，是肠梗阻中最常见的一种类型。

【临床表现】　询问病史，除先天性原因外均有腹腔内感染史或手术史，亦经常有腹痛史。起病骤然，首先表现腹痛或哭闹，一般是满腹疼痛，开始较轻，逐渐加重。疼痛系阵发性，疼痛持续数分钟后可缓解或消失。数分钟后疼痛又开始。这种疼痛是单纯性肠梗阻的表现，一旦有血运障碍，腹腔积存渗液，疼痛即呈持续性，并有阵发性加剧。

其次为恶心或呕吐，早期呕吐为反射性，系肠痉挛或肠系膜牵拉所致。高位梗阻呕吐频繁，吐出物为胃液、胆汁或黄绿色肠内容物。低位肠梗阻早期有反射性呕吐；继则腹胀，待肠腔内大量积气和积液，又发生反逆性呕吐，此时可吐出粪便样肠内容物。高位肠梗阻腹胀不明显，而低位肠梗阻腹胀明显。患儿有便秘，亦无气体排出。

早期全身情况无改变，梗阻较长后或有绞窄性梗阻者，呈脱水、中毒甚至休克现象。腹部检查，腹胀，可见到肠型，听到亢进蠕动音。早期无腹肌紧张，亦无固定压痛点。有血运障碍后可发生腹肌紧张，并扪到压痛部位。

腹部平片见小肠内有数个液平面，按液平面之多少，并通过结肠内有无气体可粗浅估计梗阻的部位。在严重腹胀病例，病史又不清楚者，可考虑用低压钡灌肠来鉴别机械性或麻痹性肠梗阻。多数机械性肠梗阻病例有结肠瘪缩症，即结肠相对瘪缩时，自肛门注入少量钡剂，可看到结肠中水样密度的“汽相”，其中夹杂着黏膜挂钡影，这种现象在肠麻痹时很少见到。如有肠坏死和肠穿孔，则不宜做此检查。

有腹水可疑时可做腹腔穿刺，检查腹水内容。有血性腹水为绞窄性肠梗阻。如胰酶增高，则为急性胰腺炎而非肠梗阻。腹腔穿刺是一种较安全的检查方法，即使误穿肠壁，亦多能自愈。

有些学者主张作血浆内毒素的测定，病情严重或已肠坏死，则血浆内毒素增高，这样可帮助诊断是否肠绞窄或肠坏死，但此法尚未得到普遍应用。

【诊断】　根据病史、症状、体征、X线及其他辅助检查，肠梗阻的诊断是不难确立的。但在诊断肠梗阻的同时，有以下情况，可提示为粘连性肠梗阻：①以往有慢性梗阻症状和多次反复急性腹痛发作的病史；②以前有腹腔内炎症病史，如阑尾炎、盆腔炎或腹部外伤史；③有结核性腹膜炎征象或结核性腹膜炎病史；④有腹部手术史或有腹部手术切口瘢痕。

当肠梗阻的诊断明确后，要进一步确定是单纯性还是绞窄性肠梗阻，机械性还是麻痹性肠梗阻，先天性还是不完全性肠梗阻，其他绞痛性外科疾病以及非梗阻性内科疾病，这对确立治疗方案是有重要意义的（图9－7）。

图9－7　各种类型的粘连性肠梗阻

1．单纯性或绞窄性　单纯性肠梗阻起病缓和，绞窄性肠梗阻起病急骤，腹痛甚剧，呕吐频繁。但单纯性可转变为绞窄性肠梗阻，其特点为绞窄性肠梗阻的腹痛常呈持续性，时有阵发性加剧，有时肠鸣音可消失，腹胀可不明显，早期出现腹膜刺激症状，脱水及电解质紊乱现象，甚至休克。检查血象白细胞及中性粒细胞高，直立位腹部平片，有时可见到闭锁肠襻呈马蹄形充气，肠襻间有水肿变厚的肠壁，变换体位时闭锁肠襻位置固定不变。腹部穿刺，腹水为血性时，可考虑为绞窄性肠梗阻。

2．机械性或麻痹性　有少数病例在手术后早期（5～7d）即可发生粘连性肠梗阻，应与术后肠麻痹相鉴别。肠麻痹多在术后3～4d即消失，而排便排气；术后粘连性肠梗阻往往在这个时期后才发生，且常先已有自动排气又停止，并伴有腹部绞痛及肠鸣音亢进，两者鉴别不难。

小儿患肺炎、心包炎、胰腺炎等亦可发生麻痹性肠梗阻，肠蠕动音减弱或消失，可有呕吐，但不频繁。腹部平片可见小肠及结肠均有气体充盈，结肠内亦有液平面，必要时可作低压定量钡灌肠，了解是否有“结肠瘪缩症”，以帮助诊断。

3．完全性或不完全性　完全性粘连性肠梗阻，临床上呈急性发病表现，除在早期有排便排气外，以后无气无粪排出，症状常较严重，呕吐频繁，吐出有粪便样物，腹部侧位X线片结肠无气体阴影。不完全性肠梗阻患儿的症状较轻，偶有少量排便排气，腹部平片显示结肠、直肠中有气体阴影。但不完全性肠梗阻可转变为完全性肠梗阻。

粘连性肠梗阻有时需与急性肠胃炎、胸膜炎、泌尿系结石、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别，仔细询问病史，并作必要的检查，鉴别应当无困难。

【治疗】　手术可造成粘连，粘连性肠梗阻的患者手术治疗后仍能再造成粘连。在可能情况下，尤其是经过多次手术者，应尽量采用非手术疗法。非完全性肠梗阻、早期单纯性肠梗阻及尚未确定的绞窄性肠梗阻均宜采用非手术治疗或观察。

1．非手术治疗　非手术治疗方法包括：①胃肠减压，将积存在胃肠腔内的液体和气体尽量吸出，以减轻腹胀；②纠正水电解质紊乱，给葡萄糖盐水及钾离子，必要时给血浆或输全血；③给抗生素，如青霉素、链霉素、庆大霉素等，以减轻内毒素；④给维生素B、维生素C等。非手术治疗的过程中需严密观察，有绞窄可能或单纯性梗阻症状仍有发展者应行手术。

2．手术治疗

（1）手术指征：①绞窄性肠梗阻；②经非手术治疗病情仍有发展的单纯性肠梗阻；③诊断明确的束带状粘连或小段肠襻与腹膜有粘连者。

（2）手术方法：

①腹腔镜探查，如系简单的束条或小段肠管与腹腔粘连，可经腹腔镜分离或切断。

②开腹探查。探查肠襻有无血运障碍，如系小段肠襻或束条，即可剥离肠襻或切断束条，以解除梗阻。如部分肠襻不易分离或已有坏死，可切除肠段行端端吻合术。

③肠捷径吻合术。肠粘连成团，剥离易损伤浆肌层，可行肠端侧吻合的捷径手术。如肠襻广泛粘连且粘连甚紧密时，有时不易判断小肠的近远端。有些学者主张用肠腔注气法来判断。在近端小肠和直肠内各置一个双腔气囊管注气，近端注气的压力不超过6．6kPa（50mmHg），远端压力不超过13．3kPa（100mmHg），这样判断出粘连团肠襻的方向，可进行端侧吻合的捷径手术。

④肠排列术。广泛性粘连性肠梗阻屡次发作梗阻症状者，可将部分或全部小肠按顺序排列成数行，形成规则性肠粘连，避免发生肠梗阻。该术式适用于多次复发性粘连性肠梗阻，经非手术疗法无效，而手术分离后，有可能形成更多粘连，难以避免再次梗阻者。其方法有：a．Noble手术，广泛分离粘连，排列小肠呈数行，在肠襻间间断缝合固定。此法手术创伤甚大，患儿有时不能承受。b．Child手术，简化Noble折叠手术，即将粘连肠襻顺序排列后，用直针穿过各肠襻系膜，作三排贯穿缝合，即可达到固定作用。c．黏合剂固定，仍按小肠顺序排列成行，用医用黏合剂β－氰基丙酸丁酯，代替丝线缝合肠壁。亦可应用黏合剂代替Child术的系膜贯穿缝合线，这样可简化手术，效果较好。d．橡皮导管法，亦有学者在肠管内置入橡皮导管，以帮助折叠和固定肠管，利用橡皮管的韧性，使折叠肠管的转折处呈弧形，以防止折曲而发生梗阻，术后10～14d去除肠管内橡皮导管，获得一定效果。