结肠直肠息肉

结肠直肠息肉是小儿常见病。发病年龄最小为11个月，以3～6岁最多见。男孩多于女孩，约为2∶1。多位于直肠，位于结肠及乙状结肠者不足10%。

【临床表现】　慢性便血是主要表现。大便反复带血，便血发生在排便将完时，多在粪便的表面有一条状鲜红色血迹，不与粪便混合。少数病例便后自肛门滴鲜血数滴。当息肉表面继发感染时，除便血外尚有少量黏液。有时在粪便的血迹处见一条息肉压迫的痕迹。个别高位的较大息肉可因肠蠕动受阻或蒂柄牵拉肠壁，而引起腹痛。排便时可将低位或带长蒂的息肉推出肛门外，可见肛门处一红色圆形肿块，如不及时将其送回，可发生嵌顿、脱落或出血、继发炎症、溃疡或坏死。少数患儿可有轻度贫血。

【诊断和鉴别诊断】　诊断并不困难，对有慢性便血的患儿，首先应想到息肉，直肠指诊和肛门镜检查多能发现息肉。部分病例需行结肠镜或X线钡灌肠检查而确诊。

【治疗】　结肠直肠息肉均应摘除，但应根据息肉的部位、形态及数目，采用不同的方法。

1．适应证

（1）直肠息肉手法摘除术：适应于息肉蒂部细长，肛门指诊手指能触到者。

（2）经肛门息肉摘除术：直肠息肉的蒂部较粗时，蒂部含有小动脉，手法摘除时有时可发生蒂部出血。如能将息肉移出至肛门外，可经肛门做息肉切除术。

（3）息肉电灼术：高位的直肠息肉通过直肠镜做电灼切除。术中用圈套器将息肉蒂部套住经电灼切除，止血良好。

（4）高位的息肉，息肉蒂部宽阔，息肉直径较大，特别为直肠腺瘤，经上述方法切除有困难或简单切除容易复发者，须经腹切开肠管做息肉切除。

2．直肠息肉手法摘除术　切除息肉术前不必灌肠，也不需要麻醉。

（1）手术步骤

①患儿取截石位，或左侧卧位。术者右手戴橡皮手套，示指蘸少许液状石蜡（或凡士林），自肛门插入，沿肠壁寻找息肉。息肉的位置多在直肠后壁。

②如息肉蒂长、柔软，术者用示指勾住息肉，稍稍用力，即可将蒂部拉断，用手指取出息肉，留做病理检查。

（2）术后处理

①术后安静卧床观察1h，密切注意患儿的血压、脉搏、呼吸。

②1h后用肛门镜行直肠检查，观察蒂部残端有无活动性出血。如直肠积血10ml以下，且直肠镜下息肉蒂部已无活动性出血时，即可离院。如仍有蒂部活动性出血，可用棉球或纱布压迫蒂部数分钟，出血即可停止。如压迫止血无效，可用电灼止血。低位出血可做缝合结扎止血。出血较多者应给予快速输血。

手法摘除息肉后多无复发，手术操作简单，可在门诊施行。

3．直肠息肉经肛门切除术

（1）术前准备：

①手术前1晚清洁洗肠。术前2h再次洗肠1次。

②术前禁食。

（2）麻醉及体位：基础麻醉或开放点滴吸入麻醉。截石位。

（3）手术步骤：

①术者右手戴橡皮手套，以右食指伸入肛门，探查息肉，将息肉拉出于肛门外。

②或用直肠镜显露息肉。

③将息肉蒂部贯穿缝扎后，切断蒂部取出息肉。或不切断息肉，放回直肠，待其自行脱落。

4．直肠息肉电灼术

（1）适应证：同经直肠息肉切除术。

（2）麻醉与体位：基础麻醉加骶管麻醉，截石位。

（3）手术步骤：直肠镜涂液状石蜡后缓慢放入直肠。内镜进入肛管4～5cm，取出闭孔器后，更换接目镜，徐徐推进，如遇肠管痉挛，可注入适量气体。在窥见息肉后，取下接目镜，直视下用圈套器套住息肉蒂部进行电灼，既可切除息肉，又可电凝止血，然后将息肉取出送病理检查。

（4）术中注意要点：

①直肠镜进入直肠腔后速度要缓慢，并要明视下向前推进，切勿盲目向上推送，以免引起直肠损伤，甚至穿孔。如遇肠管痉挛或肠腔显示不清时，应向肠内注入气体，使肠壁黏膜分开。遇有阻力时，可稍向后略退出直肠镜，改变方向后再向前推进。

②直肠镜进入肛管后，应仔细寻找息肉，推送过快，或直肠内有粪便时可能遗漏。直肠内如有较少粪便，可用吸引器吸出，如粪便较多时应再次灌肠。

③电灼息肉前先检查圈套息肉位置是否合适，电灼应对准息肉蒂部，不可烧灼直肠肠壁，否则可造成肠壁损伤导致穿孔。如遇息肉系广基、蒂短而宽时，更应注意防止圈套器钳夹过多肠壁组织，以免电灼过深而损伤肠壁。

在电灼过程中会产生烟雾，模糊视野，此时可用吸引器吸除烟雾后，再次电灼，直至切断蒂部且止血良好。圈套息肉之后，电灼之前不可强力牵拉圈套器，以防牵掉息肉引起出血，或撕破肠壁造成额外损伤。

④在操作过程中如患儿突然腹肌紧张，怀疑肠穿孔时，应中止操作，密切观察患儿，必要时腹部透视，注意膈下有无游离气体。如证实肠穿孔，即应手术探查修补。

（5）术后处理：术后卧床休息数小时，术后3d内进流质少渣饮食。大便干燥时可口服液体石蜡10ml。如术后便血，应再次行直肠镜检。遇有蒂部活动性出血时，应再次电灼止血。如位置较低，也可用棉球压迫止血。

（6）主要并发症：

①肠壁损伤、肠穿孔：多由于术中操作粗暴或电灼过深造成肠壁坏死。如术中发现，应立即入院做手术修补。

②继发性出血：多于术后5～7d凝血块脱落时出现，应再次直肠镜检，电灼出血部位。

5．切开肠壁息肉摘除术

（1）适应证：

①本手术适应于乙状结肠以上的较大息肉，特别是腺瘤样息肉，蒂宽，出血较多，不能经内镜电灼切除者。

②直肠的巨大腺瘤样息肉，蒂短而宽，不能用直肠镜电灼切除时，可经尾后正中矢状入路，显露直肠后壁纵行切开肠壁，明视下切除息肉，然后再将肠壁缝合。

③巨大的息肉阻塞肠管者。

（2）术前准备：

①按结肠手术做肠道灭菌准备3d。术前1晚清洁洗肠，手术日晨再次清洁洗肠。

②术前先做钡灌肠及纤维结肠镜检，明确诊断，查明息肉的位置。

（3）麻醉及体位：全麻或硬脊膜外阻滞麻醉。患儿仰卧位。

（4）手术步骤：

①左侧下腹部腹直肌切口。开腹后将结肠依次探查，触到息肉后，将该段结肠提出于切口外。切口周围以生理盐水纱布垫保护。肠管两端用肠钳钳夹，防止切开肠管后肠内容物溢出而污染腹腔。

②应在息肉蒂相对应的肠壁于结肠带上做长2cm的纵行切口，将息肉取出。蒂部做贯穿结扎后切除息肉，用细丝线横行全层缝合肠壁切口，外加浆肌层缝合一层。

（5）术中注意要点：

①如果息肉的蒂部较宽，则需要间断缝合蒂部数针，以防术后出血。

②如怀疑息肉恶性变时，必要时将息肉蒂附着处肠壁剔除，然后做间断缝合两层。

③吻合肠壁切口要严密，防止术后腹膜炎。

（6）术后处理：与肠切除吻合术相同。

（7）主要并发症：主要并发症为术后腹腔内感染，感染的原因为术前肠道准备不足，术中有肠内容物污染腹腔，或术中缝合肠壁切口不严密。