直肠粘膜下脓肿症状消失能手术吗

肛管直肠紧贴盆腔骶骨凹，有坚实的骨盆保护，故损伤发病率较低。直肠肛管损伤虽不多见，但有以下特点：①内容物是粪便，细菌含量最多，一旦损伤，极易感染，危害极大；②直肠下端周围组织结构间隙多，内有较多的疏松脂肪结缔组织，其血运差易感染，且易向周围扩散；③常伴有其他组织器官的损伤，其合并伤约为56．2%～79．6%，常有骨盆骨折、尿道损伤等；④因发病率低，如诊治经验不足，易误诊、漏诊，或处理失误。

【早期诊断】　下腹部或臀部有外伤史，伤后有肛周疼痛，肛门流血，指诊有血迹或触及破裂口，则可诊断。如尿内有血液或伴粪便，尿由肛门流出，均提示合并膀胱或尿道损伤。同时有阴道损伤时，则大便可自阴道溢出。肛管撕裂伤发生大便失禁则提示括约肌受损。腹腔内直肠损伤，可由于干燥的粪便阻止肠内容物外溢，故腹膜刺激征较轻，有的腹膜反折以下的直肠损伤，早期仅有轻度的肛门不适或疼痛，这些临床表现往往被其他严重的合并伤掩盖，若不注意局部检查，易造成漏诊或误诊。为减少误诊，下列情况应进行直肠指诊：①下腹、骶尾、臀部有穿透伤；②下腹或骨盆有直接暴力造成的骨盆骨折或膀胱尿道损伤；③尿道口有血迹或有镜下血尿；④伤后有肛门不适、坠胀、疼痛等症状。指诊应在无菌条件下进行，动作轻柔，嘱患儿收缩肛门，以了解括约肌是否完整，直肠内有无压痛、破口、异物等。指诊不但可以发现伤口大小及数量，还可判断肛门括约肌损伤的情况，以利制定有效的手术方案，切不可忽视这种简单的“举手之劳”。如指诊阴性，怀疑有直肠损伤时可行直肠镜检，以明确损伤的部位和范围。但镜检应在病情允许的情况下进行，不能作为常规。直肠指诊与直肠镜检的阳性率分别为80%和91%。病情允许时应摄腹部及盆腔前、后、侧位X线片，以便观察分析有无直肠异物及其形状、大小、位置，尚可确定有无膈下积气和骨盆骨折。近来，直肠内超声、CT、MR等影像学的应用，不但有助于提高早期诊断，而且可以显示直肠损伤的程度，为合理治疗提供有益的帮助。一般开放伤禁用各种灌肠检查。有时性变态的患者不愿说出肛门内有异物史，必须引起重视。

【手术原则】　在诊治过程中，应遵循抢救、诊治并重的原则。早期有效的处理是减少感染，降低死亡率和并发症的关键。结肠造口术可有效地清创修补，粪便转流，彻底引流已成为经典的处理模式。由于直肠损伤的范围和程度不同，必须按手术原则进行处理。

直肠肛管损伤的患者常合并骨盆骨折，引起腹膜后出血。出血部位主要为骨折断端，耻骨下膀胱周围静脉丛和骶前静脉丛。如是闭合性损伤，这种出血经非手术治疗多可治愈。非手术治疗适用于未损伤直肠黏膜、黏膜下层者，如出血凶猛危及生命，应手术止血。如骶前出血，可用长纱布压迫、图钉压迫，常可获满意效果。如骨折断端出血，可用骨蜡止血。若为耻骨下膀胱周围小静脉出血，也可解剖出血点，必要时可结扎双侧髂内动脉。

肛管损伤如为单纯括约肌断裂，应对内、外括约肌分别行一期缝合，放置引流，以保证其功能，术后定期扩肛预防肛门狭窄。小的肛管裂口可不缝合，损伤面积大时，清创后行部分黏膜皮肤缝合，达到部分修补。

对伤后6h内，伤口小，创面炎症水肿轻，无休克等并发症的直肠肛管损伤，有肠道准备的医源性损伤均可采取单纯清创缝合，可不作近端结肠造口。但应把盆底腹膜提高，使直肠损伤处位于腹膜外，同时放置有效的双套管引流，一旦发生瘘，可减少腹腔感染的机会。近年来，随外科技术的改进和有效抗生素的应用，采用一期修补或吻合，不附加结肠造口逐渐增多，但应严格掌握适应证。

腹腔内直肠（上段直肠）损伤需经腹手术，鉴于游离直肠较短，损伤处肠管不易外置造口，则以修补或一期切除吻合较好，若局部缺损严重，且患者全身情况较差，也可切除损伤段肠管，远端封闭，近端造口留待二期吻合（Hartmann手术）。腹膜反折以下、肛提肌以上的中段直肠损伤或直肠多处损伤，需经腹会阴入路同时处理。腹膜外直肠破裂是否修补尚有争议，而乙状结肠造口粪便转流是直肠严重损伤治疗成败的关键，骶前引流和直肠冲洗是腹膜外直肠损伤的主要治疗措施。值得强调的是乙状结肠造口，无论是单口还是双口，粪便转流一定要完全。

直肠后骶前间隙的引流很重要，如会阴无伤口或伤口狭窄，应在肛门和尾骨间弧形切开皮肤，用血管钳钝性戳穿盆膈进入骶前间隙，放置2～3根引流管，待渗出液减少后，逐步拔管。目前，对腹膜反折以下，肛提肌以上的直肠损伤的处理原则比较一致的认识是：结肠造口，损伤部位的修补，有效地引流。正确的引流包括伤口引流、肛门直肠周围间隙引流，尤其是骶前、腹腔、腹膜后的引流。