小儿排便障碍性疾病的生物反馈治疗

近年来，小儿外科在各个方面都得到了迅速的发展，尤其是先天性肛门直肠畸形、先天性巨结肠症的诊治方面取得了明显的进步，技术革新手术方法的改进，以提高患儿生活质量为原则，但是仍然面对一些问题，如：术后不同程度的排便功能不良，而相关的外科治疗难以奏效。随着技术的进步，微机成像技术在治疗领域的应用，即微机图像技术进行排便生物反馈疗法（Biofeedback therapy）成为肛门失禁治疗的有益的补充，已成为肛门失禁小儿外科领域的新技术之一。

近年的研究显示，生物反馈疗法可以应用到所有肛门失禁的主要或术后的辅助治疗，并取得明显的疗效。生物反馈疗法治疗肛门失禁最早由Engel等报告，其原理是通过三腔气囊测压导管将扩张直肠时肛门内外括约肌的压力改变，经过声光信号转换，使患者通过视听觉有目的地加强肛门的收缩锻炼，提高与直肠扩张同期收缩的协调性，从而改善排便功能。主要设备由肛门直肠测压导管、压力换能器、显示器等组成，目前已有较完备的由计算机控制排便生物反馈治疗系统。1984年，Olness等人报道10例高位肛门直肠畸形术后肛门失禁患者，通过1～2个疗程的生物反馈治疗，8例获得理想控制排便功能，2例不理想主要原因为患儿不能配合治疗。以后陆续有报告高位肛门直肠闭锁术后大便失禁经系统的生物反馈治疗后，35%～60%可获得控制排便能力；原发性或功能性便失禁患者，经生物反馈治疗，92%可控制排便。山东大学第二医院通过对神经原性肛肠术后患者，采用生物反馈治疗也取得明显的疗效。

【接受生物反馈疗法的小儿应具备的条件】　①能听懂并配合医生指导，年龄最好5岁以上；②能自主收缩肛门外括约肌和臀大肌；③有一定的直肠感觉。

【反馈疗法】　所有接受生物反馈治疗的小儿要进行肛门功能进行客观评定，包括便失禁病程、失禁程度、肛门肛管测压检查及X钡灌肠造影、盆底肌和括约肌肌电图检查。治疗计划与患儿、家长共同制定，以取得配合，并解释原理及疗效，鼓励其配合医生完成训练治疗。治疗开始时，小儿半卧或坐于检查台上，于直肠壶腹及肛门内外括约肌处各置气囊测压导管，分别与压力传感器相连，通过换能器将压力波形显示于显示器上，或通过放大器变成声音信号，此时即可进行生物反馈的分期训练。

第一期，帮助患儿认识显示器上的压力信号判定直肠扩张时肛门外括约肌收缩的正常波形，使其了解自己收缩外括约肌时的压力波形与正常相比有何不同。然后指导小儿反复收缩肛门外括约肌，使其能够最大限度地增加肛门外括约肌的压力。第一期结束的指标是患儿能够根据医生指令自主地反复收缩肛门外括约肌。

第二期：又称再教育期（Re－education），主要训练自主收缩肛门外括约肌与直肠扩张时协调性，即当直肠有扩张感觉时或从监视器上看到直肠被动扩张的压力波时，立即自主收缩肛门外括约肌。直肠扩张的容量应从引起直肠扩张感觉的较大容量开始，当小儿能随此容量收缩外括约肌后，逐渐递减扩张直肠的容量（每次2～5ml），并重复根据直肠被动扩张而收缩肛门的训练。此期要注意记录训练结果，对协调的外括约肌收缩予以鼓励，以增强小儿继续训练的信心，并帮助他分析外括约肌收缩与直肠扩张不协调的原因。此期结束时，患儿应能在感觉到直肠扩张或看（听）到直肠扩张信号时立即收缩肛门外括约肌。

第三期：仍以引起直肠扩张感觉的容量域值开始扩张直肠，但不让患儿看到监视器上的各种反馈信号，而仅凭直肠扩张感觉收缩肛门括约肌，然后由医生指出哪次收缩是正常协调的，哪些是错误的，并加以改正。再次逐渐递减直肠扩张的容量，反复练习，直至直肠扩张容量很低时仍能协调收缩肛门外括约肌，而且每次肛门收缩外括约肌的收缩压力波形幅度和持续时间基本恒定，生物反馈疗法即告结束。

训练时间每次应持续30～60min，每天至少要有2次以上连续收缩肛门外括约肌30次训练，并在有直肠感觉或便意时随时收缩肛门外括约肌，每天记录污便次数和程度。第一疗程反馈训练后，肛门功能仍不理想者，可休息2周后再重复上述训练。

生物反馈治疗中，直肠感觉阈值的高低是影响治疗效果的重要因素之一。对于直肠感觉阈值高的病例，在第二期训练中可应用感觉增强技术（sensory enhancement technique）来降低感觉阈值，即在确定引起直肠扩张感觉的初始容量，并让患儿判断扩张直肠的压力波形后，递减直肠扩张容量，每次2～5ml，直至直肠感觉消失；再以前一次直肠扩张感觉的最小容量为基础，在开始训练，如此反复，直至直肠容量阈值接近正常水平。

【判断生物反馈治疗结果的指标】　临床上患儿不再使用尿布，能够自主控制排便；客观指标有：直肠扩张感觉阈值下降，肛门括约肌收缩与直肠扩张同步，且收缩力上升，收缩持续时间增加。

【治疗注意事项】　治疗前应对肛门功能及失禁原因进行评估，一般由于肛门括约肌手术或外伤引起的失禁效果较好，而神经源性失禁，如脊髓栓系和肛门括约肌神经发育异常以及直肠扩张感觉丧失的小儿效果相对较差。此外，接受治疗的小儿年龄要相对较大一些，以学龄期为佳，以取得配合和坚持经常训练。