肿瘤手术切除适应症

【概述】　肝母细胞瘤是小儿最常见的肝脏原发性恶性肿瘤。它起源于肝细胞，属小儿型肝癌。多数肝母细胞瘤发病年龄在3岁以下，1岁以内的婴幼儿占全部病例的70%～75%；男性患儿约多于女性患儿2倍，绝大多数病例肿瘤发生于肝右叶。

【临床表现】　肝母细胞瘤早期症状不明显，故早期发现有一定困难。多数患儿以右上腹或右侧腹部肿物就诊，少数患儿以进行性腹胀、畏食、体重下降、贫血到内科就诊，体检时发现腹部无痛性肿物后转外科诊治。早期症状除有轻度贫血外，一般情况良好。肿物在短时期内生长迅速，很快达脐下或超越过中线，不少病例肿物几乎占据全腹，常伴有面色苍白、食欲缺乏、消瘦及贫血等症状。少数患儿有腹痛，黄疸者罕见，偶有上消化道大量出血者。小婴儿可伴有腹泻。晚期则有发热、明显消瘦，贫血、腹水、腹壁静脉怒张、下肢水肿，一些患儿因肿物巨大而呼吸困难。体检多数患儿于右侧季肋部触及一较大的单发肿瘤，表面较光滑，边界清楚，少数患儿肿物表面凹凸不平，为大结节团块状，肿物中等硬度，随呼吸可略上下移动；个别患儿由于肿瘤源于肝边缘或发生于肝左叶，移动度略大些。晚期患儿由于肿物巨大则固定不活动，另一重要特点是以手指触诊肿瘤时，于肿物与肋缘之间触及不到肝脏。

该肿瘤可产生明显的骨质疏松，受轻微外力即可发生骨折，少数患儿因骨折而就诊。

肝母细胞瘤可产生并释放促性腺激素，引起睾丸间质细胞的增生并分泌雄性激素，罕见个别病例因性早熟而就诊。偶见肿瘤自发性破溃出血，少量出血仅有腹痛、恶心或呕吐。大量出血时发病急骤，除有剧烈腹痛，恶心或呕吐外，一般情况危重，面色苍白，呼吸急促，脉速，全腹压痛伴有肌紧张，严重者可休克。

【诊断】　早期症状隐匿，故早期诊断有一定的困难。当出现典型体征时，根据患儿年龄，临床表现及腹部肿物的特点，诊断一般多无困难。除上述物理诊断外，腹部X线透视可见右侧横膈升高，膈肌活动受限，部分病例腹部X线平片可见肿瘤内有钙化。

B超检查显示肝脏增大，肿物区常呈低回声或回声不均，可确定肿瘤在肝内的位置、大小及其与重要血管的关系，有利于指导手术的进行。肿物内有液化区，则提示为肿瘤内出血的表现。

99mTc肝放射性核素扫描，大多数病例显示肝脏失去正常形态，肿瘤部位可见大片放射性减低或缺损。北京儿童医院曾有4例来自肝脏后边的右侧腹膜后巨大肿瘤向前压迫肝脏，使肝组织变薄，造成假阳性。所以，放射性核素扫描应有侧位像。可疑病例还应做静脉肾盂造影检查相鉴别。静脉肾盂造影还可与右侧肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、腹膜后畸胎瘤等相鉴别。

CT检查对肝母细胞瘤的定位诊断颇有意义，可准确了解瘤体的位置、大小及与胆管、肝内重要血管的关系。

少数诊断困难的病例做选择性肝动脉造影，显示肝内血管的异常，除可以清楚地显示肝内占位病变的位置及大小，可确切了解肿瘤的血供情况外，尚可判断肿瘤是否有可能切除。

测定血清甲胎蛋白水平对肝母细胞瘤的诊断有很大意义，阳性率可达90%以上，且很少假阳性，对肝母细胞瘤早期做出诊断，越来越受到医师们的重视。对于肝大、腹痛、腹胀不适的婴幼儿测定甲胎蛋白水平，可较早筛查出早期肝母细胞瘤患儿。成功切除肿瘤后，甲胎蛋白水平转为阴性，因此血清甲胎蛋白水平测定，也作为判断肿瘤是否彻底切除及完整切除后，肿瘤有无复发和转移的可靠依据。

多数病例各项肝功能检查正常，仅血清碱性磷酸酶值增高，常为肝母细胞瘤比较恒定的现象。

【鉴别诊断】　主要应与以下疾病相鉴别：

1．肝细胞肝癌　与肝母细胞瘤在临床症状上很相似，在鉴别诊断上，年龄是非常重要的因素，肝母细胞瘤常见于3岁以下小婴儿，肝细胞肝癌则较常见于5岁左右小儿。有些病例并非这样，确切诊断需靠病理切片。

2．间质错构瘤　与肝母细胞瘤一样，多见于3岁以下小婴儿，但右季肋部包块多为囊实性相间，较光滑，有时即使肿物很大，但患儿营养及发育状态良好，血清甲胎蛋白阴性。

3．肝脏转移瘤　由于肝有全身动脉系统和门静脉双重血供给，许多恶性肿瘤可经血运转移至肝脏，神经母细胞瘤常转移至肝脏，有时原发瘤很小，甚至各种检查手段也未查找到原发瘤，但转移瘤却已经很大，检测尿3－甲氧－4－羟－苦杏仁酸水平及血清甲胎蛋白往往可以鉴别。特别是新生儿肝脏单发性巨大肿瘤，首先必须除外神经母细胞瘤肝转移。许多其他部位的恶性肿瘤也可经血行转移至肝脏，但转移至肝脏以前，其他部位的肿瘤常已做出明确的诊断。

4．肝血管瘤　主要是海绵状血管瘤及婴儿型血管内皮瘤。多发生于2岁以下婴幼儿，常为单发性，两叶均可累及。主要体征是上腹部包块，约半数病例伴有皮肤血管瘤。由于血管瘤中有多数动、静脉瘘，常导致高排出且充血性心力衰竭。因此，肝大，皮肤血管瘤，充血性心力衰竭是本病的特点。部分患儿合并有血小板减少。

5．胆总管囊肿　虽为右侧腹部肿物并伴有腹痛，但多有黄疸，B超为囊性肿物，可与肝母细胞瘤相鉴别。

6．右侧肾母细胞瘤　右侧腹肿物，中等硬、光滑、可略活动。B超及静脉肾盂造影可明确显示为右肾肿物。

7．肝炎　多为5岁以上小儿。血清甲胎蛋白测定及甲胎蛋白和丙氨酸转氨酶（ALT）双项对比即可与肝炎相鉴别。

【治疗】

1．外科手术治疗　对于小儿原发性肝脏恶性肿瘤，迄今为止，手术完整切除肿瘤，仍是最重要的治疗手段。

（1）术前准备：对于小儿特别是婴幼儿，肝叶切除手术是大手术，术前必须全面了解患儿的全身情况及肝脏的储备能力。应该详细检查心、肺、肝、肾功能及水、电解质情况，出、凝血时间及凝血酶原时间，做心电图，准备足够的血液供术中应用。

对于较晚期患儿，每日应给予高蛋白、高糖类、高维生素饮食，必要时口服营养素饮食或经胃肠道外营养纠正蛋白质－能量营养不足，血浆蛋白过低者应积极给予纠正或改善。贫血患儿应间断多次少量输入新鲜血液，直至血红蛋白升至100g／L方可进行手术。自术前一周始每日口服维生素B1、C及K，术前2d口服抗生素，减少肠道细菌。

（2）手术：根据肿瘤所在位置、大小，通常实施的手术方式为右半肝切除、右三叶切除、左半肝切除、左三叶切除以及肿瘤切除等术式。

（3）具体方法：患儿仰卧，将患儿腰部垫高，做贯穿上腹部的大横切口。开腹后首先探查肿瘤的部位、大小、与周围脏器的关系，有无浸润周围脏器及浸润的程度，以判断肿瘤是否有可能切除。如肿瘤有可能切除，分离、切断肝脏周围诸韧带。如肿瘤体积较大，对周围浸润严重，分离肝周围诸韧带引起大量渗血，可先解剖第一肝门，然后再分离肝周围诸韧带。右半肝切除尚需切断、结扎肝肾韧带，左半肝切除还需切断、结扎肝胃韧带。此时，整个肝脏即可托出腹腔外，必要时可延长手术切口至两侧腋前线。根据手术情况，极个别患儿需胸腹联合切开，方可以充分显露手术视野。在实施肝叶切除手术的整个过程中，需十分仔细、小心，操作要轻柔，切勿伤及脏器、血管等。

无论实施何种手术方式，首先解剖分离第一肝门，在肝门处，先剪开Glisson包膜，若不易显露，可先切除胆囊，再剪开Glisson包膜后，将所切除侧的肝动脉、肝管及门静脉属支一一分离、结扎、切断。将肝脏轻轻向左翻转，显露下腔静脉远端的右侧壁，将肝短静脉逐个钳夹、切断、结扎。将肝脏轻轻往下牵拉，显露第二肝门，即显露出肝静脉，沿肝中静脉走向切开肝被膜1～2cm，钝性分离肝实质，再将所要切除侧的肝静脉分离、切断、结扎。在解剖、分离肝静脉时，要注意肝静脉的畸形，有时肝中静脉往往与肝左静脉合为一支，分离中要特别注意。分离中为了避免肝静脉被撕裂，发生无法控制的大出血或空气栓塞，常常是在肝实质内显露并缝合、结扎切除侧的肝静脉。最后，阻断肝门处血流后切肝。一般以橡皮条束扎第一肝门，即可暂时阻断肝脏血流，通常常温下可阻断30min。在30min之内多可完成切肝手术。若切肝手术未实施完毕，应松解阻断，使肝脏得到血流灌注，灌注血流10min左右可再次阻断肝脏血流，至肝叶切除手术完成。笔者等曾用自制的无损伤血管阻断钳，常温下在腹主动脉裂孔处钳夹腹主动脉达40min，切除常规操作难以切除的肝肿瘤，术中失血明显减少，术后恢复顺利，肝、肾功能检查结果均正常。

切肝时，沿切除线切开肝被膜及少许肝实质后，最好以刀柄或手指由前向后钝性分离，将手指所触及的肝内血管、胆管一一给予钳夹、切断、结扎。如行肿瘤切除，可以手指伸入假包膜与肝实质之间，以手指钝性分离，将手指触及的肝内血管、胆管一一钳夹、切断、结扎。肝叶切除或肿瘤切除后，残面以干纱布或温生理盐水纱布压迫止血。断面所有的出血点及小胆管均需结扎。无出血后，将创面沿边缘间断褥式缝合。如能以网膜覆盖，再加用网膜覆盖创面，残肝下方置胶管，另自腹部做切口引出腹腔外。

目前，肝母细胞瘤的手术切除率达80%以上，在很大程度上，是由于小儿的条件优于成人：①与成人不同，小儿一般无心血管系统疾病，心脏功能良好，即使术中因翻转或牵拉肝脏使心搏骤停，此时立即将肝脏还纳入腹腔，在膈下直接给予心脏按压，已停搏的心脏多能复苏；②肝母细胞瘤患儿不像患肝癌的成人，多伴有肝硬化，增加了治疗的困难；③小儿腹腔相对较成人腹腔浅，肝脏易于托出腹腔外，有利于手术操作；④多数肿瘤具有一较完整的假包膜，易剥离。

但是，肝叶切除手术在小儿，特别是小婴儿，手术病死率通常在10%～25%。手术死亡原因主要是：①术中大出血，且均为切肝时大出血。由于肿瘤广泛浸润血管壁，肿瘤切除后，血管壁上大小不等之筛状小孔出血凶猛，无法结扎止血，只能以干纱布压迫创面止血。在切肝时常温下阻断第一肝门，甚至全肝血流阻断，能明显减少出血。其次为分离组织时的渗血、出血。为减少溶血，每次分离、切断组织中血管均要结扎牢固，在切断、结扎肝短静脉及分离、结扎相应的肝静脉时，为避免撕破静脉造成大出血，须尽可能切开肝组织，在肝实质内切断、结扎。②手术操作过程中过度牵拉肝脏可使下腔静脉成角，回心血量骤减，导致心搏骤停。术中除应注意操作轻柔外，在分离肿瘤过程中还应注意勿过度牵拉肝脏，特别是1岁以下小婴儿，心脏充盈量很小，当术中发现患儿呼吸变浅急促、心率减慢、心音低钝时，应立即停止手术操作，将肝脏还纳入腹腔，并经颈静脉快速输血或输液，待心音有力，呼吸恢复正常，血压升至正常再进行手术操作。③少见的情况是下腔静脉受浸润，分离肿瘤时下腔静脉撕裂，造成空气栓塞死亡。

为了减少手术病死率，提高手术切除率，对于肿瘤过大及或对周围组织、脏器浸润严重者，术前经静脉或经股动脉插管至肝固有动脉给予化疗，待肿瘤明显缩小后，及时实施外科手术，切除肿瘤。瘤体缩小，增加了手术切除的可能性。北京儿童医院曾接收1例经股动脉插管至肝固有动脉化疗，同时行栓塞治疗，肿瘤明显缩小，但未及时手术，肝内又出现新的转移病灶的病例。

（4）术后处置：肝叶大部分切除后，依肝切除量，失血量及手术损伤程度，使患儿有不同程度的代谢紊乱，严重影响患儿的各脏器的生理功能。术后应密切观察病情，根据病情的变化随时给予恰当的处置，尽快使患儿度过危险期。有条件的医院，患儿术后应在外科监护室进行监测及治疗。术后应密切监测患儿的呼吸、脉搏、血压及尿量，严格掌握出入量，保证水、电解质平衡，术后应给予足够的蛋白质、葡萄糖，维生素K、维生素C及复合维生素B，有效的抗生素，并给予止血药物及保肝药物。腹腔引流管要保证通畅，膈下有积液应及早抽吸干净。为有利于肝脏的修复，应酌情给予适量的白蛋白、血浆或新鲜全血。

出血及急性肝性脑病是肝叶切除术后最严重的并发症。出血：主要是发生于肝叶切除术后无法止血而只能以干纱布压迫止血的病例，特别是在术后5～7d逐渐缓缓撤出纱布时，要警惕血凝块随纱布一起撤出而发生大出血。肝叶切除术后2～4d患儿精神不振，巩膜、皮肤黄染，皮肤出现出血斑点，或胃肠道出血，是急性肝性脑病的表现。发生肝性脑病的患儿，常伴有尿量减少，血压趋向降低，呼吸加深、加快。对急性肝性脑病的患儿虽经积极抢救，但多转归不良。

2．介入治疗　肝母细胞瘤是小儿恶性肿瘤中最早应用介入治疗的疾病。其中以经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞（TAE）和经肝动脉灌注化疗（HAI）应用较多，进展也最迅速。

近年，TAE法被认为是不能手术治疗的肝母细胞瘤患者应首选的方法。其原理是由于肝母细胞瘤的血供主要来自肝动脉，若将其栓塞，导致肝母细胞瘤缺血坏死，而周围肝组织血供主要来自门静脉，不会导致肝坏死。近年又开展经皮超声导引肝内门静脉支栓塞（PVE），与TAE合用常可增加疗效。但门静脉主干已有瘤栓、肝功能失代偿、有黄疸腹水者不宜采用。一般以为，单纯TAE难以使肝母细胞瘤达到根治，近年多将其与HAI、二次手术等手段结合应用，尤其强调，一旦肿瘤缩小到有切除可能时，仍应不失时机力争切除，才有良好疗效。

HAI有两个途径：①经手术插管到患侧肝动脉，同时合并结扎患侧肝动脉，每天或隔天灌注化疗药物；②经皮穿刺股动脉插管到肝动脉，大多不留置，只作一次性大剂量化疗。一般多在插入肝动脉后先行动脉造影、了解肝脏和肿瘤的血管供应及侧支循环，使用导管开口尽可能靠近肝母细胞瘤，并常与动脉栓塞合用，可使肝脏肿瘤局部有较高的药物浓度，化疗效果明显优于全身化疗。

3．化疗　一般常以2～3种药物联合使用。目前治疗肝母细胞瘤常用的化疗药物有5－氟尿嘧啶、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素等，表柔比星毒性低于阿霉素，近年发现顺铂效果优于5－氟尿嘧啶。现介绍一简单易行的化疗方案。

5－氟尿嘧啶，10mg／（kg·d），静脉注射，第1～5天。自术后第2天开始。

长春新碱，每周1．5～2mg／（m2·kg），静脉注射，连用3个月。

环磷酰胺，每周400～500mg／（m2·kg），静脉注射，连用3个月。

此两药自术后第2周开始应用。

3个月后，长春新碱及环磷酰胺剂量同前，每周1次，交替使用，持续9个月。

1年后，环磷酰胺3～5mg／（kg·d），口服，每月第1～7天，半年后停药。

化疗期间，每2个月腹部B超及胸透1次。每3个月测甲胎蛋白1次。监测肿瘤有无复发及转移。一年半后每半年腹部B超，胸透及查血清甲胎蛋白1次即可。

4．生物疗法　可提高机体免疫功能，用以消灭体内残留肿瘤细胞。常用的制剂有淋巴转移因子、短小棒状杆菌菌苗、卡介苗、白细胞介素－2等。

【预后】　临床分期、病理类型、肿瘤部位、手术结果是小儿肝肿瘤治疗的主要预后因素。早期发现与早期切除仍是肝母细胞瘤获得理想疗效和长期生存的关键。亚临床期患儿的生存率明显高于临床期或晚期病例，高分化型的预后较好，美国一组60例肝母细胞瘤报道显示，亚临床期的生存率可高达90%，而Ⅲ、Ⅳ期生存率在30%左右。唯有完全切除肝母细胞瘤才能获得良好预后和长期生存的机会。肿瘤生长部位和是否对肝门主要脉管浸润，对手术完全切除的可能性有较大影响。近年，介入治疗、术前化疗的应用，使晚期肿瘤、转移和复发肿瘤仍有完全切除的可能性。德国小儿肿瘤协作组报告71例肝母细胞瘤病例，3年无瘤生存率达75%。

因肝母细胞瘤复发时间多在1年之内，术后第1年的随诊应坚持每2个月一次。AFP是重要的检测指标，对术后AFP持续升高者，应积极进行B超、CT、胸部X线平片、放射性核素全身骨骼扫描等检查，以尽早发现转移和复发病灶。肝母细胞瘤多以2年无瘤生存作为存活率，但随访应坚持5年为妥。