新生儿呼吸衰竭

新生儿呼吸衰竭（respiratory　failure，）常用医嘱（以早产儿，体重1．5kg，日龄3d为例）如下：

【概念】　呼吸衰竭是指呼吸中枢和（或）呼吸系统等疾患引起肺通气和（或）换气功能障碍，导致吸室内空气PaO2≤6．67kPa（50mmHg）和（或）PaCO2≥6．67kPa（50mmHg）。呼吸衰竭是危重新生儿最常见的病症。

【诊断依据】

1．临床表现

（1）呼吸困难：在安静时呼吸频率持续＞60次／min或＜30次／min，出现呼吸节律改变甚至呼吸暂停、三凹征、呻吟。

（2）青紫：因低氧血症出现青紫，除外周围性青紫和其他原因引起的青紫。

2．呼吸衰竭对各系统的影响　呼吸衰竭时因低氧血症、高碳酸血症影响全身各脏器。

（1）神经系统：患儿精神委靡，反应差，肌张力低下，瞳孔对光反应减弱。

（2）循环系统：早期血压升高，心率加快。病情加重时常出现心力衰竭、血压下降、肢端凉、皮肤毛细血管再充盈时间延长（足根部＞4s）。

（3）肾脏：急性肾衰竭。

（4）消化系统：主要为胃肠道黏膜糜烂、坏死、出血。

（5）血液系统：缺氧酸中毒损伤血管壁、消耗凝血因子，发生DIC。

（6）酸碱平衡及水电解质紊乱：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、高钾血症、低钠血症等。

3．血气分析　Ⅰ型呼吸衰竭，PaO2≤6．67kPa（50mmHg）（吸室内空气、海平面）。Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2≤6．67kPa（50mmHg），PaCO2≥6．67kPa（50mmHg）。血气分析是呼吸衰竭的主要诊断指标，但要根据病史进行全面分析。

【医嘱方案与禁忌】

1．病因治疗　针对原发病进行有效治疗。

2．氧疗法　氧疗法是通过不同方法供给患儿适宜浓度的氧气，以纠正低氧血症，改善组织器官供氧，是临床上重要的辅助治疗措施。其目的是用尽可能低的氧浓度和尽可能短的吸氧时间使足月儿PaO2维持在60～80mmHg、经皮血氧饱和度（Tc－SO2）维持在90%～95%，早产儿维持在50～70mmHg（TcSO2 85%～93%），直至血气恢复正常。

（1）凡是呼吸衰竭的病人，经清理呼吸道后，再给予吸氧治疗。

（2）鼻导管吸氧，导管插入鼻前庭部，流量为0．5～1．0L／min。吸入氧浓度（FiO2）为0．25～0．30。适用于轻、中度低氧血症患儿。

（3）用头罩吸氧时，氧流量7～12L／min，头罩内FiO2可达0．60以上。头罩底部应保留适当空隙，以利于CO2排出。

3．同步间歇指令通气（SIMV）　是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的参数进行机械通气，即与患儿吸气同步；当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气。患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气前的较短时间内才能触发呼吸机的机械通气，因此，患儿接受正压通气的频率也等于呼吸机预设频率。SIMV解决了IMV的人机不同步现象，从而避免了其副作用。

4．辅助－控制通气（A／C）　也称为同步间歇正压通气（SIPPV）。A／C是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式。所谓辅助通气是指患儿的自主吸气触发机械通气，提供与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气；所谓控制通气是指呼吸机按预设的频率进行机械通气。当患儿有自主呼吸时，呼吸机予以辅助通气，否则将给予控制通气。因此，应用A／C时，患儿接受的机械通气频率≥预设频率。当自主呼吸较快时，可导致过度通气，故应及时调低压力或更改通气模式。

【主要参数及其作用】

1．吸气峰压（PIP）　PIP是吸气相呼吸机管道和气道内的最高压力。提高PIP可使肺泡扩张，增加潮气量和肺泡通气量，降低PaCO2；同时改善通气血流比（V／Q），改善氧合，提高PaO2。所需PIP的高低与肺顺应性大小相关，肺部病变越重，顺应性越差，保证相应潮气量所需的PIP越高。但PIP过高，可使原已扩张的肺泡过度膨胀，肺泡周围毛细血管血流减少，V／Q增大，并影响静脉回流和降低心排血量，反而会使PaO2降低；当PIP超过30cmH2O，也增加患肺气压伤和CLD的危险性。预调PIP，应以见胸廓起伏、呼吸音清晰和PaCO2正常为宜。

2．呼气末正压（PEEP）　PEEP是呼气相存留于管道和气道内的气体所产生的压力。适宜的PEEP可防止呼气相肺泡和终末气道萎陷，维持正常FRC，进而改善V／Q和肺顺应性，从而升高PaO2。但PIP不变，提高PEEP或过高的PEEP则可降低肺顺应性、减少潮气量和肺泡通气量，增加死腔，阻碍静脉回流，使PaO2降低，PaCO2升高。调定PEEP应综合血气结果、胸片的呼气末膈肌位置及肺透过度等结果。

3．呼吸频率（RR）　即呼吸机送气频率。频率的变化主要改变每分肺泡通气量，因而影响PaCO2。当潮气量或PIP与PEEP的差值不变时，增加RR能增加每分通气量，从而降低PaCO2。一般情况下，频率在一定范围内变化并不改变PaO2。高RR通气，可使PaCO2降低，进而舒张肺血管，是治疗新生儿持续肺动脉高压（PPHN）传统而有效的方法。撤离呼吸机前，RR常调到5～10次，此时只需将吸气时间固定在0．5～0．75s即可，呼气时间可以很长，因呼吸机管道内持续有气流，患儿可在较长的呼气时间内进行自主呼吸，保证气体交换。

4．吸气时间（TI）　TI是指呼气阀关闭，气体进入肺内的时间。该值可被调定。TE和I／E随TI和RR的变化而改变，其中TI、TE及RR的相互关系可用公式表示：

TI主要用于改变平均气道压（MAP），因此是改善氧合的重要参数，但其作用小于PIP或PEEP。若TI过长，使肺泡持续扩张，增加肺血管阻力，影响静脉回流和心排血量，可引起肺气压伤及CLD；如果TI过短，可产生非调定的PIP和MAP下降，不利于低氧血症的纠正。以往TI多用0．6～1．0s，现主张用0．3～0．6s。但适宜TI的设定应考虑到肺顺应性的高低和气道阻力的大小，即肺部疾病的性质及严重程度。

TE是指呼气阀开放，胸廓弹性回缩将肺内气体排除的时间，是影响CO2排除的参数之一。适宜TE的设定也应考虑到肺部疾病的性质及严重程度。

吸／呼（I／E）：通常情况下I／E＜1，主要受TI影响，因此I／E对PaO2影响较大，因其不改变潮气量，故对PaCO2无明显影响。

5．流速（FR）　FR是呼吸机将混合气体送入管道和气道的速度，是决定气道压力波形的重要因素。低流速通气（0．5～3．0L／min）时，气道压力升高缓慢，达PIP的时间较长，压力波形为正弦波近似三角形，此波形与自主呼吸时的压力波形类似，可减少气压伤的发生。但低流速时，MAP低，不易纠正低氧血症；同时因气道开放压力不足易形成死腔通气，也可使PaCO2升高；高流速通气（4～10L／min或更高），气道压力升高迅速，达PIP的时间短，压力波形为方形波，相同PIP情况下，方形波MAP值约为正弦波的2倍，可明显改善氧合。高RR通气时，因吸气时间短，要达到设定的PIP，常需要高流速通气。但过高流速通气也造成大量气体浪费。新生儿呼吸机常用流速为8～12L／min。

6．吸入氧分数（FiO2）　FiO2是指呼吸机送入管道和气道中气体的氧分数，其意义同氧浓度。增加FiO2可使PAO2增加，从而提高PaO2，是最直接而方便的改善氧合的方法。但FiO2持续高于0．6～0．7时，可引起CLD和早产儿视网膜病。

【常频机械通气参数调节原则】　机械通气的基本目的是促进有效的通气和气体交换，包括CO2的及时排出和O2的充分摄入，使血气结果在正常范围。

一般选用SIMV模式；根据血气、胸片、疾病肺功能特点设定初调参数。

调节PIP：15～25cmH2O，PEEP：3cmH2O，TI：0．4～0．7s，FiO2：60%，RR：40～60次／min，Flow：6～10L／min（在RDS治疗早期一般为6～8L／min）以后再逐渐上调。

呼吸机使用中参数的调节

当氧分压低时：动脉氧合主要取决于MAP和FiO2。可增加吸入氧浓度，同时尚可适当增加MAP值。增大MAP时，应注意下列几个问题：①PIP的作用大于PEEP及I／E；②当PEEP达到8cmH2O时，再提高PEEP，PaO2升高则不明显；③过高的MAP可导致肺泡过度膨胀，静脉回流受阻，心搏出量减少，氧合降低，并可引起肺气压伤。

＊MAP＝〔PIP＊Ti＋PEEP＊Te〕／（Ti＋Te）。

当PaCO2升高时：可以通过加快FF，加大潮气量或增加PIP，降低PEEP，缩短TI来调节。

当PaCO2减低时（过度通气）：可以通过减慢RR，降低潮气量或降低PIP，增加TI来调节。

当机械通气时，患儿TcSO2正常，血气分析正常时，可渐下调呼吸机参数，如FiO2，RR，同时相应调节TI。

当SIMV模式下呼吸频率降至10次／min（VLBW：15次／min，ELBW：20次／min）时，可改用CPAP或直接拔管撤机，此时一般要求FiO2＜30%，PIP＜15cmH2O，TcSO2维持在90%以上。

【常频机械通气的临床应用】

1．机械通气指征

（1）在FiO2为0．6的情况下，PaO2＜50mmHg或TcSO2＜85%（发绀型先心病除外）。

（2）PaCO2＞60～70mmHg伴pH＜7．25。

（3）严重或常规治疗无效的呼吸暂停。具备其中之一者。已确诊为RDS者可适当放宽指征。

2．呼吸机初始参数设定　初调参数应因人、因病而异，新生儿常见疾病初调参数见表3－15。

表3－15　新生儿常见疾病机械通气初调参数

3．适宜呼吸机参数的判断　临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜。动脉血气结果是判断适宜参数的金标准，初调参数或参数变化后15～30min，应监测动脉血气，如结果偏于表3－16中的范围，应立即调整参数，若病情稳定可每4～6h监测血气。临床上常用动脉化毛细血管血中PCO2代表PaCO2，TcSO2代表动脉血氧饱和度。末梢循环不良者应进行动脉血气检测，每天至少做一次动脉血气。有条件的单位应根据呼吸力学监测参数调整。

表3－16　新生儿适宜动脉血气及TcSO2值

4．参数调节幅度　一般情况下每次调节1或2个参数，每次参数变化的幅度见表3－17。

表3－17　呼吸机参数调节幅度值

5．撤离呼吸机指征　当疾病处于恢复期，感染基本控制，一般情况良好，动脉血气结果正常时应逐渐降低呼吸机参数，锻炼和增强自主呼吸；当PIP≤18～20cmH2O，PEEP＝2cmH2O，频率≤10次／min，FiO2≤0．4时，动脉血气结果正常，可转为CPAP，维持原PEEP值，维持治疗1～4h，血气结果正常即可撤离呼吸机。低体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较大，故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。