新生儿硬肿病

新生儿硬肿病常用医嘱（以早产儿，体重2．0kg，日龄4d为例）如下：

（续　表）

【概念】　新生儿硬肿病亦称新生儿寒冷损伤综合征是指新生儿期由于寒冷、感染、早产、窒息等多种原因引起的皮下脂肪变硬及水肿，常伴有低体温及多器官功能障碍。肺出血、DIC、急性肾衰竭和休克常是其致死的主要原因。

【病因和高危因素】　早产、寒冷、严重感染、窒息、心衰、休克、热量摄入不足。

【诊断依据】　本病多见于寒冷季节，常有环境温度过低或保暖不当史。夏季发生者多和严重感染有关。患儿可表现为不吃、不哭、反应低下、体温不升、重者体温甚至＜30℃。皮肤硬肿先发生在下肢臀部及面部、然后波及全身。肤色潮红如熟虾或呈苍灰和发绀。重症患儿可有心率减慢、心音低钝。常伴多脏器功能损害，如微循环障碍、休克、心功能不全、DIC和肾衰竭等，肺出血是其最常见的死亡原因。

病情分度见表3－21。

表3－21　新生儿硬肿病病情分度

【鉴别诊断】　应与新生儿水肿、新生儿皮下坏疽鉴别。

【医嘱方案与禁忌】

1．复温。远红外辐射热保暖床或暖箱中复温，床温高于患儿皮肤温度1℃，随患儿体温升高，逐渐升高床温，复温速度0．5～1℃／h，待体温升至正常后，暖箱温度应设置在患儿所需适中温度。切记复温勿急，以免出现肺出血。

2．液体和热量供给。在消化功能未恢复之前可选用肠道外营养，热量从210kJ／（kg·d）［50～60Kcal／（kg·d）］开始，逐渐增加至418～502kJ／（kg·d）［100～120kcal／（kg·d）］。液量控制在60～80ml／（kg·d）。

3．维持血气、血糖、离子在正常范围。

4．控制感染。可根据感染性质适当选用广谱抗生素，如青霉素族、头孢菌素等。慎用肾毒性药物。

5．纠正器官功能紊乱

（1）循环障碍：有微循环障碍或休克体征应及时扩容、纠酸。扩容先用2∶1溶液15～20ml／kg，明显酸中毒者用1．4%碳酸氢钠等量代替，在1h静脉滴入，继用1／3或1／4张液，低于生理需要量每天70～90ml／kg。纠酸给予5%碳酸氢钠每次3～5ml／kg，或以血气值计算：补充碳酸氢钠的mmol数＝－BE×体重（kg）×0．5。先给予1／2量，以2．5倍注射用水稀释成等渗液，快速静脉滴注（5%碳酸氢钠1．7ml＝1mmol），余量4～6h内给予。

血管活性药：早期伴心率低者首选多巴胺5～10μg／（kg· min）和（或）多巴酚丁胺5～15μg／（kg·min），持续静滴，以维持正常血压，组织灌注。

（2）DIC：经化验确定为DIC及高凝状态，立即用肝素，首剂1mg／kg，6h后按0．5～1mg／kg给予。若病情好转，改为每8h1次，逐渐停用，间断应给予新鲜全血或血浆每次20～25ml。

（3）急性肾衰竭：尿少或无尿可给予呋塞米1～2mg／（kg·次），并严格限制液量。无效加用多巴胺2．5～5μg／（kg·min）静脉滴注；并发高钾血症应限制钾的摄入，严重时给予胰岛素加葡萄糖静脉输注（每2～4g葡萄糖加1U胰岛素）或静脉注射适量葡萄糖酸钙以抵消钾对心脏的毒性作用。

（4）肺出血：一经确立早期给予气管内插管，进行正压呼吸治疗（CPAP或SIMV），平均气道压（MAP）1．05～1．25kPa（10．75～12．75cmH2O）。2～3d后病情好转减低呼吸机参数或撤离。同时积极治疗引起肺出血的病因，如DIC、肺水肿、急性心、肾衰竭等。

【预后】　本病病死率较高，在50%左右。早产、体重过低、发病日龄小、硬肿面积大、体温过低、缺氧、复温时体温剧升等可直接影响预后使病死率增加。