脑膜炎诊断

化脓性脑膜炎常用医嘱如下：

（续　表）

【概念】　化脓性脑膜炎（purulent　meningitis，简称化脑）是指由各种化脓性细菌引起的软脑膜的炎症。临床上典型特征为发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及脑脊液改变，是小儿时期较为严重的颅内感染性疾病。

【致病菌和入侵途径】　化脑最常见的病原菌除脑膜炎双球菌外，以肺炎双球菌、流感杆菌及金黄色葡萄球菌最为多见。3个月以内小婴儿以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌多见；1～3岁婴幼儿以肺炎链球菌、流感杆菌多见；重度营养不良、恶性肿瘤、先天免疫缺陷病及长期使用激素或免疫抑制药的患儿容易患铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和沙门菌感染。病原菌进入中枢神经系统的途径主要以血行播散为主，其次为直接感染或邻近组织炎症扩散，由于颅脑手术、长期脑室引流等医源性感染者亦可见。另外，神经系统先天畸形，如皮毛窦、脑脊液漏、脑脊膜膨出等可引起再发性化脑。

【诊断依据】

1．临床表现　各种病原菌所致的脑膜炎各有其特点，不同年龄组患儿症状又不尽相同。一般化脓性脑膜炎的典型临床表现为：

（1）一般感染中毒症状：为前驱疾病的症状，如发热、咳嗽、腹泻、倦怠、乏力、食欲低下等。

（2）颅内压增高表现：小婴儿表现为前囟膨隆，颅缝开大，脑性尖叫；婴幼儿则易激惹、用手拍头、烦躁不安；年长儿则述剧烈头痛、呕吐。

（3）脑膜刺激征：前囟、颅缝未完全闭合的患儿脑膜刺激征可不明显；脑膜刺激征阳性不是诊断化脓性脑膜炎的确切指标。

（4）神经系统受累表现：惊厥、意识障碍、脑神经麻痹、肢体瘫痪等。

2．辅助检查

（1）血常规显示白细胞计数明显增高，中性粒细胞可达90%以上。

（2）常规做血培养、血沉、CRP、PCT检查，腰穿同时做血气分析及血糖测定。

（3）脑脊液（CSF）检查：对可疑者争取尽早做腰椎穿刺检查。对有明显颅压增高者，最好先适当降低颅内压后再行腰椎穿刺，以防腰穿后脑疝的发生。典型化脑的CSF压力增高，外观浑浊或呈脓性。细胞数增高，可达1×109／L甚至更高，以中性粒细胞为主。糖定量明显减低，如果CSF糖与当时血糖比值小于1／2，则高度疑似“化脑”。氯化物偏低或正常，涂片及培养可找到病原菌，与细菌培养同时做药敏。另外，有条件者还可进行CSF酶学、PCT、细胞因子、乳酸及氨基酸等相关测定。

（4）发生症状时可进行相关检查，如化脓灶做细菌涂片及培养，呼吸道感染者做咽拭子或痰液细菌学检查。疑有内耳先天畸形有脑脊液耳鼻漏者，可拍许麦位片，疑有上颌窦炎者拍克瓦位片，疑患硬膜下积液者，可先做颅骨透照进行初步筛查。

（5）可疑并发硬膜下积液、脑室管膜炎、脑脓肿、脑梗死、脑积水、脑萎缩者可做头CT，有条件时最好做头磁共振（MRI）检查。如疑神经系统先天畸形可做相应部位的MRI检查。神经影像学检查不是化脑的诊断方法，仅能帮助排查先天畸形、有无并发症、病变范围大小或初步判断预后等。

（6）病后2周应查脑干视觉、听觉诱发电位，以便早期发现视力、听力障碍。

（7）鉴别诊断，应做血病毒及支原体抗体测定，结核菌素试验，胸片等。

3．诊断标准　根据以下各项可初步考虑化脓性脑膜炎的诊断。

（1）有前驱感染病史：患儿发热、烦躁、呕吐、腹泻及食欲低下等。

（2）阳性神经系统症状与体征：易激惹、嗜睡、惊厥、颅内压增高、脑膜刺激征阳性。

（3）脑脊液细胞数增加，以中性粒细胞为主；糖含量降低，蛋白含量升高。

4．并发症

（1）硬膜下积液：是最常见的并发症，常见于囟门未闭的婴儿，以肺炎链球菌、流感杆菌多见。其诊断依据为：正规抗生素治疗4～6d，患儿体温持续不降或退而复升；同时出现颅内压增高症状，如呕吐、烦躁、惊厥、前囟膨满、颅缝开大、头围增大等；颅骨透照试验阳性；硬膜下穿刺液体量超过2ml，有条件者进一步做头部CT或MRI检查。

（2）脑室管膜炎：当正规抗生素治疗后患儿病情无好转，持续高热，频繁惊厥，常规脱水药治疗后仍有顽固颅内压增高，排除硬膜下积液，或化脑多次复发，应考虑该诊断。其诊断依据为：CT检查示脑室明显扩大，MRI　T2WI上脑室管膜增厚，呈高信号；脑室穿刺细胞数≥50×106／L，中性粒细胞为主，脑室液糖＜1．6mmol／L或蛋白定量＞0．4g／L；脑室液涂片或培养有相同细菌生长。

【鉴别诊断】　应与病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、Mollaret脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤等相鉴别。

【医嘱方案与禁忌】

1．一般治疗　维持能量、水、电解质和酸碱平衡。保持皮肤、黏膜清洁，呼吸道通畅，定时更换体位等。

2．抗生素疗法　选择敏感、能透过血脑屏障、在脑脊液中达到并保持有效浓度的抗生素，以杀菌剂为优选。应及早、足量、足疗程，静脉分次给药，必要时可两种抗生素联合应用。诊断化脑后应正规选择抗生素，急性期应静脉分次给药，切忌口服、肌内注射或静脉每日一次给药。密切观察3～5d，决定治疗方案。一般体温正常，临床症状、体征消失，脑脊液检查正常1～2周后停药，总疗程3～4周。革兰杆菌及铜绿假单胞菌脑膜炎时一般疗程为4～6周。

（1）病原菌未明者：首选头孢曲松钠100mg／（kg·d）、头孢噻肟200mg／（kg·d）或头孢哌酮200mg／（kg·d）。疗效不显著或出现并发症时可加用氯霉素。经济条件不允许者可选用氯霉素100mg／（kg·d）或加青霉素40万～80万U／（kg·d）或氨苄西林300mg／（kg·d），静脉分次滴注。氯霉素易通过血脑屏障，对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感杆菌、葡萄球菌、大肠埃希菌均有效，发生骨髓抑制及灰婴综合征，青霉素不易透过血脑屏障，故用前应向家属交代清楚。应当指出，近年来，头孢曲松钠、头孢噻肟出现耐药菌株，如疗效不好时应及时更换或添加其他药物，或根据院外用药情况选择适当药物。

（2）已知病原菌的治疗：见表9－2。

表9－2　常见病原菌化脓性脑膜炎的抗生素选择

3．激素疗法　既往多用于顽固性高热、颅内压增高、中毒状重或中毒性休克及肺炎链球菌脑膜炎以防止蛛网膜粘连。现在认为在治疗化脑足量应用抗生素的同时应给予激素。地塞米松0．2～0．4mg／（kg·次），1日2～3次；或氢化可的松5～8mg／（kg·d），静脉连用3～5d即可。

4．对症治疗

（1）退热：给予适当药物降温，高热不退者应迅速物理降温，如冰帽、冰枕、乙醇浴及温水浴等。

（2）降低颅内压：首选20%甘露醇，每次0．5～1．0g／kg。根据病情需要选用q6h、q8h、q12h或qd给药。还应适时使用地塞米松、利尿药。

（3）止抽：除去颅内压增高引起的惊厥外，可给予5%水合氯醛、地西泮止惊，必要时可5%水合氯醛、地西泮与苯巴比妥交替使用，重者可短期使用抗癫药物。

5．脑膜炎双球菌脑膜炎属于传染病应转往传染病院进行治疗。

【疗效及预后评估】　随着诊断治疗水平不断发展，本病预后已有明显改善，但病死率仍在5%～15%，约1／3幸存者遗留癫、智力低下、肢体活动障碍、耳聋、失明、语言障碍以及脑积水等各种神经系统后遗症，6个月以下婴幼儿患本病预后更为严重。

【出院医嘱】

1．如在足够疗程后停药，无病情反复，脑脊液检查正常则不需带药出院。

2．加强营养及身体锻炼，避免感染。

3．对有神经系统后遗症，如肢体瘫痪、智力障碍、癫等，应继续予以相应的药物治疗和功能锻炼。