病毒性脑炎和病毒性脑膜炎

病毒性脑炎和病毒性脑膜炎常用医嘱如下：

【概述】　病毒性脑炎（viralencephalitis，简称病脑）和病毒性脑膜炎（viralmeningitis）均是由病毒感染引起的脑实质和（或）脑膜的炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。近年来，小儿病脑发病率较化脑明显升高，各年龄组均可发病。

【病因和入侵途径】　一般引起病脑的常见病毒有①肠道病毒：艾柯病毒、柯萨奇病毒、脊髓灰质炎病毒；②疱疹病毒：单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒；③黏液病毒：流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒；④呼吸道病毒：腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒。病毒侵入机体后即在淋巴系统繁殖，通过血液循环扩散造成全身病毒血症，继之通过①血行播散；②经嗅神经；③经其他周围神经，到达脑部，引起脑实质病变。

【发病机制】　①病毒在神经细胞内繁殖、释放，直接破坏神经细胞；②宿主神经组织对病毒抗原过敏反应导致脱髓和血管内皮及血管周围组织损伤，导致血管狭窄，供血不足引起的缺血改变。

【诊断依据】

1．临床表现　各种病毒引起的症状轻重不一，但具有共同的特点，表现有以下几种。

（1）一般感染中毒症状：患儿发热、咳嗽、腹泻、乏力、食欲低下等。

（2）精神行为异常：兴奋多语、烦躁不安、打人骂人、幻觉、易激惹，甚至出现谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷。

（3）脑实质受损：惊厥发作、瘫痪、失语、共济失调、感觉异常。

（4）颅内压增高征象：头痛、呕吐、球结膜水肿、前囟膨隆、颅缝开大等。

2．辅助检查

（1）血常规：白细胞一般正常，少数患儿降低或升高，细胞分数多以淋巴细胞为主，部分患儿以中性粒细胞为主。

（2）脑脊液检查：外观清亮或微浊；压力轻度至中等程度增高或正常；细胞数正常或轻度升高，个别高达300×106／L，以淋巴细胞为主，如果在发病的72h内穿刺，分数多以中性粒细胞为主；糖和氯化物多为正常；蛋白定量正常或轻度升高，涂片找菌及细菌培养阴性。脑脊液病毒分离或抗体测定阳性。

（3）病原学检查：①发病早期做便、咽拭子、脑脊液病毒分离；②PCR方法对高度怀疑的病毒从血及脑脊液中特异扩增其DNA片段；③采用中和试验、补体结合试验检测血清及脑脊液中病毒抗体效价，应用ELISA和免疫荧光方法可快速、早期建立诊断。

（4）脑电图：对病脑的诊断、病情轻重、预后具有一定诊断价值。通常急性期脑电图出现节律异常，弥漫性慢波增多，呈现δ节律，θ、δ节律，θ节律，或在α节律基础上局限出现θ波。也有部分患儿在弥漫异常的背景上有局灶性懒波或尖波、尖慢波、棘慢波。重症昏迷时间长者可出现低电压。部分年龄小于3岁、小脑受累为主、脑干脑炎、发病超早期的患儿脑电图亦可正常。

（5）头部CT：多见额颞顶叶不规则低密度灶，增强扫描可见脑回样或花边样增强效应。弥漫性脑水肿时表现为脑内广泛低密度，脑室系统变小。

（6）头部MRI：最合适检查时间为病后5～7d。MRI可见下列表现：脑皮质、皮髓质交界或白质区长T1长T2信号；脑皮质脑回样长T1长T2信号；大脑半球弥漫性长T1长T2信号；脑室扩大，脑沟增宽；个别患儿出现脑出血、脑软化。MRI对脑干、颅后窝及脑白质病变优于头部CT。

（7）其他检查：脑B超、经颅多普勒超声（TCD）、脑干听觉诱发电位等。

3．分型　根据临床表现中的突出症状，有人将病脑又分为普通型、精神障碍型、癫型、昏迷型、偏瘫型、类脑瘤型、锥体外系型、小脑型、脑干脑炎型等，同时存在或先后出现两种或两种以上表现者为混合型。若按病理分型可分为弥漫型及局灶型（脑干型、小脑型、基底节型）脑炎。

【鉴别诊断】　应与化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿、急性感染性多发性神经根炎、Reye综合征、癫相鉴别。

【医嘱方案与禁忌】　目前特效抗病毒制剂不多，主要是采取对症、支持等综合治疗措施。

1．一般治疗　保证能量及营养的供给，维持水电解质、维生素及矿物质平衡，密切监测病情变化。昏迷患儿还应定期更换体位，保持呼吸道通畅，注意眼、口腔护理，防止压疮、泌尿道感染，必要时给予人工呼吸支持。

2．病因治疗　可根据病情适当选择抗病毒制剂。①利巴韦林：10～15mg／（kg·d），连用7～14d；②阿糖腺苷：主要用于腺病毒、疱疹病毒，5～20mg／（kg·d），连用7～10d；③更昔洛韦（无环鸟苷）7．5～10mg／（kg·d），10～14d为1个疗程，对疱疹病毒有效；④中药抗病毒药物。

3．对症治疗

（1）退热：对保护神经细胞十分重要。应给予适当药物降温，高热不退者应迅速物理降温，如冰帽、冰枕、乙醇浴、冷水湿敷及温水浴等。必要时可应用亚冬眠疗法。

（2）止惊：首选5%水合氯醛lml／kg灌肠或口服，地西泮0．3～0．5mg／（kg·次），灌肠或静注，最大不超过10mg，或用苯巴比妥5～8mg／（kg·次）肌注。频抽不止者可用5%水合氯醛、地西泮与苯巴比妥麻醉环或短期加用抗癫药物。

（3）脱水：对昏迷、抽搐频频及颅内压增高者应及时、适量给予脱水药，20%甘露醇（mannitol）0．5～1．0g／（kg·次），6～8h可重复1次，病情稳定后逐渐延长间隔而停药，一般不超过1周，避免肾脏损伤。还可联合应用地塞米松、呋塞米。

（4）激素疗法：对于已排除结核病的中、重症病例可适当给予激素治疗。机制是抑制免疫反应，调节机体免疫功能，阻止抗原抗体反应，减轻脑水肿形成，降低颅内压。一般选用地塞米松0．3～0．5mg／（kg·d）静滴，每日2～3次，连用7～10d，逐渐停药。

（5）脑细胞活化剂：小牛血去蛋白提取物（奥德金）10～20ml加糖或糖盐水溶液50～100ml静滴，每日1次，连续10d为1个疗程，可连用2～3个疗程。对昏迷病人可配合应用纳洛酮0．01～0．03mg／（kg·次）。每日2～3次静点，10～14d为1个疗程。还可加用神经生长因子、神经节苷脂、胞磷胆碱、能量合剂等。

（6）免疫疗法：对于中、重度患儿首选大剂量丙种球蛋白冲击疗法。剂量400mg／（kg·d），根据病情连用5～7d，大多数病例收到较好疗效。干扰素100万～300万U静脉滴入，连续3～5d，注意退热。另外，可应用胸腺肽或转移因子。

（7）中医中药治疗：对高热、抽搐、昏迷者可使用牛黄安宫丸、清开灵冲剂等。

（8）康复疗法：恢复期可进行功能锻炼、推拿按摩、针灸、智力开发等。

（9）传染病后脑炎未出隔离期时属于传染病应转往传染病院进行治疗。

【疗效及预后评估】　注意疾病早期的对症治疗，颅内压降低的好坏、是否迅速止抽直接影响到疾病预后。大多患者具有病程自限性。病毒性脑膜炎病程大多在1～2周。病毒性脑炎病程大多2～3周。病毒性脑炎的病死率为3%～5%，致残率为30%左右，强调早期诊断、早期治疗的重要性。

【出院医嘱】

1．加强营养及身体锻炼，防止感染。

2．加强智力及运动功能训练，重症病例出院后可到康复中心治疗。

3．酌情应用神经营养药。

4．有继发性癫者应正规服用抗癫药。

5．定期复查。