糖尿病打胰岛素血糖还高怎么办

第一节　儿童糖尿病

儿童糖尿病常用医嘱如下：

（续　表）

【概念】　糖尿病是一种以高血糖为主要生化特征的全身慢性代谢性疾病，分为原发性和继发性两类。原发性糖尿病又可分为①1型糖尿病：即胰岛素依赖型糖尿病（insulin－dependent diabetes　mellitus，IDDM）。②2型糖尿病：即非胰岛素依赖型糖尿病（non　insulin－dependent　diabetes　mellitus，NIDDM）。③其他特殊类型糖尿如青年成熟期发病型（maturity－onset　diabetes，MDDY）。儿童糖尿病是指小于15岁的儿童发生糖尿病者；95%以上为1型糖尿病，极少数为2型糖尿病。本节主要讲述1型糖尿病。

【病因】　1型糖尿病可进一步分为自身免疫性和特发性两类。特发性仅见于美国黑人及南亚印度人，无自身免疫抗体，但仍有胰岛素绝对缺乏。现多数认为自身免疫性1型糖尿病是在遗传易感基因的基础上，在外界环境因素的作用下，由于自身免疫反应，导致B细胞的损伤和破坏，最终因功能衰竭而发病，占1型糖尿病的绝大多数。

【诊断依据】

1．临床表现　起病较急，部分患儿常因感染或饮食不当而诱发。典型表现为三多一少症状，即多饮、多尿、多食和体重减轻。多尿常为首发症状，如夜尿增多，甚至发生遗尿，较大儿童突然出现遗尿应考虑有糖尿病的可能性。

以酮症酸中毒为首发症状者占20%～30%，年龄越小酮症酸中毒的发生率越高。表现为精神委靡、意识模糊甚至昏迷，呼吸深长，有酮味，节律不整，口唇樱红，恶心、呕吐、腹痛，皮肤弹性差，眼窝凹陷，甚至休克等。

2．体格检查

（1）除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。

（2）酮症酸中毒时可出现呼吸深长，有酮味，有神志改变和脱水表现。

（3）Mauriac征：病程久、糖尿病控制不好时可出现生长落后、智能发育迟缓、肝大。

（4）晚期并发症：糖尿病肾病、白内障、视网膜病变等。

3．自然病程

（1）急性代谢紊乱期：从出现症状到确诊，多在1个月以内。约20%患儿表现为酮症酸中毒；20%～40%患儿为糖尿病酮症；其余仅为高血糖、糖尿和酮尿。

（2）暂时缓解期：约75%患儿经胰岛素治疗进入暂时缓解期，一般持续数周，最长可达半年以上。

（3）强化期：缓解期后患儿出现血糖增高和尿糖不易控制，胰岛素用量突然或逐渐增加。

（4）永久糖尿病期：青春期后病情逐渐稳定，胰岛素用量比较恒定。

4．实验室检查

（1）血糖：以静脉血浆葡萄糖（mmol／L）为标准：空腹血糖≥7．0mmol／L（≥126mg／dl），或任意血浆血糖或口服葡萄糖耐量试验2h的血糖≥11．1mmol／L（200mg／dl）。

（2）尿糖：任意尿呈阳性反应。

（3）尿酮体：糖尿病酮症酸中毒时尿酮体阳性。

（4）葡萄糖耐量试验：对临床无症状、尿糖阳性，但空腹和任意血浆葡萄糖浓度＜11．1mmol／L的患儿不能确诊为糖尿病时，才需要进行葡萄糖耐量试验。葡萄糖用量为1．75g／kg，最大量不超过75g。每克加水2．5ml，在5～15min内服完，于服糖前、服糖后30、60、120、180min分别取血测血糖和胰岛素浓度。

（5）血气分析和电解质测定：有酮症酸中毒时可见代谢性酸中毒和电解质紊乱等变化。

（6）血脂：胆固醇、三酰甘油、游离脂肪酸等可增高。

（7）血胰岛素及C肽水平：可用于1型、2型糖尿病的鉴别诊断。1型糖尿病早期可见轻度下降，随病程延长而愈趋明显。C肽在血中半衰期较长，测定值较稳定，在酮症酸中毒纠正后检测餐前及餐后2h的C肽值以了解患儿残余白细胞功能，对指导胰岛素治疗有帮助。

（8）糖化血红蛋白：作为患儿近期病情是否得到满意控制的指标。

（9）血胰岛细胞自身抗体测定：测血中谷氨酸脱羧酶抗体（GAD－Ab）、胰岛素抗体（I－AAh）、胰岛细胞抗体（ICAAb）等，对1、2型糖尿病的鉴别有一定帮助。

【鉴别诊断】　应与其他原因糖尿症、非糖尿病性葡萄糖尿、婴儿暂时性糖尿、其他原因酸中毒鉴别。

【医嘱方案】

1．胰岛素治疗　根据胰岛素的种类及作用时间可分为短效普通胰岛素（RI）、中效珠蛋白胰岛素（NPH）和长效鱼精蛋白胰岛素（PZl）。

（1）剂量：新患儿开始治疗时可用RI　0．5～1．0U／（kg·d）；年龄＜3岁者用0．25U／（kg·d），总量分3～4次注射。每次于进餐前20～30min皮下注射。参考残余B细胞功能，如空腹C肽过低者及病程较长者，早餐前用量偏大，中、晚餐前用量可相等。

①混合胰岛素（RI／NPH）治疗：每日可注射2次，早餐前注射量占总量的2／3，晚餐前占1／3，一般RI与NPH之比不大于1∶3，残余B细胞功能较好者可用30∶70，一般用50∶50者效果好。先抽取短效胰岛素，再抽取中效胰岛素。用混合胰岛素治疗者，若午餐前血糖经常≥11．2mmol／L，可在午餐前加用小量RI（2～4U）。

②短效与长效胰岛素（RI／PZl）混合治疗：儿科应用较少，一般用于病程较长、使用胰岛素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿，可以在RI一日注射3～4次的基础上，在早餐前或晚餐前的注射液中加入PZI混合注射；二者的比例需根据患儿的具体情况进行个体化调整。一般需RI∶PZI≥3∶1。

以普通注射器改为胰岛素笔时，应减少胰岛素用量的15%～20%，检测血糖和尿糖，适时调整。

（2）剂量调整：根据血糖和尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。

（3）注射部位：双上臂前外侧、大腿前外侧、腹壁等部位。应按顺序成排轮换注射，每针每行间距均为2cm。以防止长期在同一部位注射发生局部皮下组织的纤维化或萎缩。

（4）胰岛素治疗中的注意事项：①低血糖；②胰岛素过量：出现Somogyi现象；③胰岛素不足：出现黎明现象。

2．计划饮食　原则是应该满足其生长发育和日常活动的需要。根据患儿家庭饮食习惯进行适当限制和灵活掌握。

每日所需热量＝4　184＋年龄×（290－420）kJ即1　000＋年龄×（70－100）kcal。年龄偏小、较瘦的儿童应选择较高的热量，而年龄偏大、较胖，特别是青春期女孩则宜用较低的热量，运动量特大者可用较高热量，饮食能源的分配为：糖类占50%～55%、蛋白质占15%～20%、脂肪占25%～30%。

食物成分中蛋白质应以动物蛋白为主；脂肪应选用含不饱和脂肪酸的植物油。每日最好摄入足够的蔬菜或含纤维素较多的食物。每日每餐的热量分配应基本固定，早餐占1／5，午餐和晚餐各占2／5，每餐中留少量作为餐间点心，并按时定量进餐。不能按时进餐时必须测餐前血糖以便调整胰岛素或进餐量。

3．运动治疗　初诊的糖尿病儿童在糖代谢紊乱阶段，必须在血糖控制良好的情况下，根据年龄、运动能力安排适当的项目，每天定时定量进行运动。运动时需做好胰岛素用量和饮食的调整或运动前加餐（如在第四节上体育课时），以防止低血糖的发生。在酮症酸中毒时不宜进行任何运动。

4．糖尿病患儿的教育及心理治疗　应贯穿于糖尿病诊治的整个过程，对患儿进行糖尿病知识的普及及心理教育，使患儿树立战胜疾病的信心。住院期间应对家长进行糖尿病知识的教育。首先是治疗的必需技能，如胰岛素注射、饮食安排、血糖及尿糖监测等，针对患儿及家长的焦虑、恐惧、紧张情绪等进行细致的解释和安慰，长期治疗控制好血糖的重要性等，糖尿病教育应逐步加深内容，使患儿及家长配合治疗，达到良好的控制效果，以防止、延缓并发症的发生和发展。

5．糖尿病酮症酸中毒的处理

（1）诊断依据

①血浆葡萄糖浓度多数在发生酮症酸中毒时高达16．8mmol／L（300mg／dl）以上。

②血pH＜7．3，HCO3－＜15mmol／L。

③阴离子间隙（AG）增高（正常值8～16）；计算公式为AG＝［K＋＋Na＋］－［Cl－＋HCO3－］。

④血酮体或尿酮体及尿糖阳性。

（2）治疗：治疗包括纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱，控制高血糖。开放2条静脉通道，分别用于纠正脱水、酸中毒和小剂量胰岛素的输注。

①脱水、酸中毒的纠正

a．累计丢失量

估计脱水程度：轻度60～80ml／kg，中度80～100ml／kg，重度100～120ml／kg；多数患儿以中度脱水为主。首先以0．9% NaCl溶液20ml／kg，于1h内输入，然后根据血钠浓度开始用NaCl溶液或0．45%NaCl溶液输注。

累积丢失的1／2量于开始治疗后8～10h给予，其余1／2量于后14～16h匀速输入，速度以10～20ml／（kg·h）为宜。

b．生理维持量：按60～80ml／（kg·h）计算，一般输入1／3～1／2等渗液体，可根据病情及实验室检查结果加以调整。

c．含K＋液的应用：患儿一旦有尿即可在每批液体中加入含K＋溶液，总量为每日3～6mmol／kg，输入液内K＋浓度≤40mmol／L，24h内补入。

d．碱性液的应用：需严格掌握，血pH＜7．1，CO2CP＜5．4mmol／L（12vol%）时，为应用NaHCO3的指征。5%NaHCO3补充量＝（15－所测HCO3）（mmol）×体重（kg）×0．6。开始用计算量的一半，以注射用水稀释成1．4%浓度（等渗），于1～2h内输入，复查血pH＞7．2时，即应停止。血pH越低纠正酸中毒越慢。

②小剂量胰岛素滴注法纠正糖代谢紊乱：剂量一般主张用RI　0．1U／（kg·h）。以0．9%NaCl溶液60ml稀释，利用输液泵控制速度为1ml／min，每1～2h监测血糖1次，根据血糖下降情况逐渐调整输液速度，使血糖维持在11．2～14．0mmol／L（200～250mg／dl）为宜。当患儿清醒可以进餐时，在停止小剂量胰岛素滴注之前半小时，皮下注射RI　0．25U／（kg·次），以防止血糖过快回升。

当血糖下降至11．2～14．0mmol／L（200～250mg／dl）时，患儿仍呕吐或难以进食，或合并严重感染，而不能停止小剂量胰岛素治疗时，可给予含糖2．5%～5%的溶液滴注，但同时应按每2～4g葡萄糖加用1U胰岛素的比例，加入RI。

③感染的治疗：酮症酸中毒时常伴感染，根据可能诱发感染的病原菌，选用适当的抗生素治疗。