肝癌的防治与护理

（一）原发性肝癌

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。据上个世纪90年代统计，我国肝癌的年病死率为20．37／10万，在恶性肿瘤死亡中占第2位，在城市中仅次于肺癌；农村中仅次于胃癌。由于血清中甲胎蛋白（AFP）检测的临床应用和各种影像学技术的进步，特别是AFP检测和超声显像用于肝癌高危人群的监测，使肝癌能够在无症状和体征的亚临床期被发现，加之外科手术技术的成熟，以及各种局部治疗等非手术治疗方法的发展，使肝癌的预后较过去有了明显改善。

【发病特点】　原发性肝癌的发病率以东南亚、远东及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高，而欧美、前苏联、大洋洲较低。国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南。广西的扶绥和江苏的启东等高发区，其肝癌的病死率可达40／10万。男女性别之比在肝癌高发区为3～4∶1，低发区为1～2∶1。高发区发病以40～49岁最高，低发区多见于老年。

【病因和发病机制】　根据高发区流行病学的调查，以下因素和肝癌的发病有关。

1．病毒性肝炎和肝硬化　肝癌发病率在地理分布上的差异强烈提示乙型肝炎和肝癌的密切关系。肝癌的高发区同时也是乙型肝炎的高发区，例如在中国东南沿海的肝癌高发区，乙型肝炎病毒慢性携带者占人群的10%～15%，而在肝癌低发区的美国，乙型肝炎慢性携带者不到1%。乙型肝炎病毒引起肝癌的可能机制包括：①肝炎引起的反复的肝细胞损伤和肝细胞的再生，导致肝细胞遗传学上的不稳定，增加了肝细胞对其他的致癌因素如黄曲霉毒素的敏感性；②乙型肝炎病毒DNA整合到肝细胞的基因组中，病毒的启动子或增强子可促进和癌变有关的基因的表达；③乙型肝炎病毒转录翻译产物如X蛋白具有反式激活作用，可能具有致癌作用，而且X蛋白还可干扰体细胞DNA的修复，导致DNA突变事件的累积，增加发生癌变的机会。丙型肝炎和肝癌的病因关系的证据主要来自于流行病学调查的结果，肝癌病人中丙型肝炎抗体阳性率显著高于普通人群，如在西班牙肝癌病人中抗－HCV的阳性率为75%；在意大利肝癌病人中抗－HCV的阳性率为65%，在日本肝癌病人中抗－HCV的阳性率为70．3%，皆显著高于一般人群。在我国，肝癌病人中抗－HCV的阳性率为3%左右。虽然在肝细胞中可发现HCV的RNA，但却没有发现肝细胞的基因组中有HCVRNA的整合，因此，其致癌机制和HBV不同，可能与HCV引起肝细胞反复的损害和增生有关。

在我国的500例肝癌的尸检材料中，肝癌和肝硬化的合并率为83．6%，显示肝硬化和肝癌的密切关系。肝硬化是肝细胞受到肝炎病毒、酒精等因素长期损害的结果。在这些病理因素的长期损害下，肝细胞反复损害、增生，甚至不典型增生，从而对各种致癌因素敏感，经多病因、多阶段的损害以及多基因突变的事件而发生癌变。

2．黄曲霉毒素　在流行病学上，黄曲霉毒素（AFB1）与肝癌有密切的关系，在我国的东南沿海，气候温暖、潮湿，适宜于黄曲霉的生长，在谷物中黄曲霉毒素的污染较为普遍，这些地区也是肝癌的高发地区。研究表明，AFB1的摄入量与肝癌的病死率呈正相关。迄今为止，AFB1是自然界已知最强的致肝癌物质，可使多种动物发生肝癌，但尚缺乏导致人发生肝癌的直接证据。

3．饮用水污染　我国的流行病调查材料显示，饮用水污染和肝癌的发生有密切关系。如江苏启东饮用沟塘水者肝癌的年发病率为（60～101）／10万，饮用井水者仅（0～19）／10万。沟塘水中的致癌物质至今尚未完全了解。近年来由于水质分析技术的进步，发现在沟塘水中有百余种有机物有致癌、促癌或致突变作用，如六氯苯、苯丙芘、多氯联苯、氯仿等。近年来的研究发现，沟塘水中滋生的蓝绿藻可产生藻类毒素，具有促癌作用。

4．其他因素　长期饮酒和吸烟可增加患肝癌的危险性，特别是增加HBsAg阳性病人患肝癌的危险性。例如，在台湾进行的一项前瞻性的研究中，HBsAg阳性病人发生肝癌的相对危险性为13．1～19．2，而HBsAg阳性病人有长期饮酒和吸烟习惯的病人患肝癌的相对危险性为17．9～26．9。在我国的肝癌高发区，可发现肝癌的家族聚集现象，提示肝癌具有遗传的倾向，尚待进一步的证实。

就肝癌的病因而言，目前为止，尚不能用一种因素解释我国和世界各地肝癌的病因，也不能用一种机制来解释肝癌的发病机制。一般认为，肝癌的发生涉及多种致病因素的协同作用，癌变的过程涉及多阶段，涉及许多基因的功能改变和相互作用。

【病理改变】　原发性肝癌主要有3种类型，即肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌和混合型肝癌。其中90%以上为肝细胞性肝癌，胆管细胞性肝癌和混合型肝癌较少。

1．大体分型　国内肝癌协作组在Eggel经典分类的基础上对500例肝细胞性肝癌尸检材料进行分析，提出以下分类

（1）块状型：占74%（370／500），癌块直径在5cm以上，超过10cm者为巨块型。此型又可区分为单块、多块和融合块状三个亚型。肿块边缘可有小的、散在的卫星结节。

（2）结节型：占22．2%（111／500），癌结节最大直径不超过5cm。此型又可分为单结节、多结节和融合结节三个亚型。有时结节旁有细小的癌结节。

（3）弥漫型：占2．6%（13／500），癌结节较小，弥漫分布于整个肝脏，与肝硬化不易区别。

（4）小癌型：占1．2%（6／500），单结节肿瘤直径＜3cm，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm。多无临床症状。

胆管细胞性肝癌的癌肿多为单个肿块，因有较多结缔组织间质，色泽灰白，质坚实，趋向于向四周不规则浸润。

2．组织学分型

（1）肝细胞型。

（2）胆管细胞型。

（3）混合型。

3．转移分型

（1）肝内转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成癌栓。门静脉主干癌栓形成可导致肝功能恶化、门静脉高压和顽固性腹水。

（2）肝外转移

①血行转移：以肺转移最常见，肝静脉发生癌栓后，可向上延伸到下腔静脉，甚至达右心腔。其他常见的转移部位有肾上腺，骨、肾、脑和软组织。

②淋巴转移：肝门淋巴结转移最常见，也可转移至主动脉旁、胰周、锁骨上淋巴结。

③种植或直接浸润：腹腔种植可形成腹腔肿块，种植于腹膜可形成血性腹水，女性尚可有卵巢转移灶。肝癌也可直接浸润邻近的器官如膈肌、胃、十二指肠和结肠等。

【临床表现】

1．亚临床肝癌或小肝癌　肝癌起病常隐匿，不少肝癌是在体检或普查中发现，这些肝癌病人既无症状也无体征，只表现为甲胎蛋白升高和影像学上的肿块，称之为亚临床肝癌。在这些亚临床肝癌中，相当一部分肝癌体积小于5cm，称之为“小肝癌”。故多数小肝癌为亚临床肝癌，有时肝癌体积虽小，但位于肝包膜下可有明显的疼痛，或位于肝门部引起阻塞性黄疸，因此小肝癌也可有症状和体征。也有不少肿瘤直径大于5cm，但没有症状和体征，故亚临床肝癌也包括了一部分直径大于5cm的肝癌。

2．肝癌的症状　肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具有特征的临床症状。一旦出现症状而来就诊者大多已处于中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显的差别。

（1）肝区疼痛：最常见，间歇或持续性，钝痛或胀痛，由癌肿迅速生长使包膜紧绷所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后下方生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生的剧烈的肝区疼痛或腹痛提示有癌结节的破裂出血，如有腹水、腹膜刺激征和休克的体征则提示向腹腔破溃。

（2）消化道症状：胃纳减退、腹胀、恶心、呕吐，因缺乏特异性而易被忽视。腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。

（3）乏力、消瘦、全身衰弱：少数病人晚期可呈恶病质状态。

（4）发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续性或午后低热或弛张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。有时癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染而引起发热。

临床工作中易将肝癌引起的右肩放射性疼痛误诊为肩关节炎，右上腹疼痛误诊为胆囊炎发作，左叶肝癌所致的上腹疼痛误诊为溃疡病、胃炎等，腹泻误诊为慢性肠炎，或因发热而以“发热待查”而延误诊治。故对有肝病背景的患者出现上述表现应警惕肝癌的可能。

（5）转移灶症状：肿瘤转移之处可有相应的症状，有时成为肝癌的首发症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸腔积液。癌栓栓塞肺动脉及其分支可引起肺栓塞，可突然发生严重的呼吸困难、低氧血症和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；阻塞肝静脉可出现Budd－Chiair综合征，亦可出现下肢水肿。转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移至脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫。颅内转移可出现相应的症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。

（6）其他全身症状：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的综合征称之为伴癌综合征，有时可先于肝癌本身的症状，提示肝癌的诊断，应予重视。常见的有

①自发性低血糖：10%～30%的患者可出现此症，系因肝癌细胞异位分泌胰岛素或胰岛素样物质引起；或肿瘤抑制胰岛素溶解酶或分泌一种胰岛细胞刺激因子使糖原贮存过多；亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可引起昏迷、休克而导致死亡，正确诊断和及时对症处理可避免病人死亡。

②红细胞增多症：2%～10%患者可发生，可能系肝癌细胞使循环中红细胞生成素增多引起。

③其他：罕见高脂血症、高钙血症、类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌等有关。

3．肝癌的体征

（1）肝大：进行性肝大为最常见的特征性体征之一。肝脏质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显的压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。

（2）脾大：多见于合并肝硬化与门静脉高压的病例。门静脉或下腔静脉癌栓形成或肝癌压迫门静脉或下腔静脉也能引起充血性脾大。

（3）腹水：多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或下腔静脉癌栓所致。癌肿向肝表面浸润致局部破溃或凝血功能障碍可导致血性腹水。

（4）黄疸：癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；如侵犯或压迫肝内胆管或肝门淋巴结压迫肝管可引起梗阻性黄疸。

（5）肝区血管杂音：由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所致。较少见。

（6）肝区摩擦音：于肝区表面偶可闻及，提示肝包膜为肿瘤所侵犯。

（7）转移灶相应的体征：可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜转移可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可发生截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。

4．肝癌的病程　据国内对一组经病理证实而未经手术切除的亚临床肝癌病例的观察，以出现低浓度AFP至亚临床肝癌（早期）诊断确立；自亚临床诊断确立至出现临床症状（中期）；自有临床症状至黄疸、腹水或远处转移或恶病质（晚期）；自晚期症状出现至死亡；其间隔时间分别为10、8、4和2个月，说明肝癌有一相对长的自然发展过程，其自然病程至少为24个月。

【临床分期】

1．国际抗癌联盟的TNM分期

T1：单个癌结节，直径≤2cm，无血管侵犯。

T2：单个癌结节，直径≤2cm，侵犯血管；或多个癌结节，局限一叶（指胆囊窝和下腔静脉连线的一侧），最大者直径≤2cm，皆未侵犯血管；或单个癌结节，直径＞2cm，未侵犯血管。

T3：单个癌结节，直径＞2cm，侵犯血管；或多个癌结节，局限一叶，最大者直径≤2cm，侵犯血管；或多个癌结节，局限在一叶内，最大者直径＞2cm，伴或不伴血管侵犯。

T4：多个癌结节，超出一叶；或侵犯门静脉或肝静脉主要分支；或侵犯周围脏器或穿透腹膜。

N0：无淋巴结转移。

N1：有局部（如肝十二指肠韧带）淋巴结转移。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

分期

Ⅰ期：T1　N0　M0

Ⅱ期：T2　N0　M0

ⅢA期：T3　N0　M0

ⅢB期：T1－3　N1　M0

ⅣA期：T4　T1　M0

ⅣB期：T1－4　T1　M1

2．2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的“原发性肝癌的临床分期标准”

Ⅰa期：单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。

Ⅰb期：单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。

Ⅱa期：①单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能为ChildA；②或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。

Ⅱb期：①单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级ChildA；②或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级ChildA；③或多个肿瘤，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA；④肿瘤情况不论，有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级ChildB。

Ⅲa期：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级ChildA或B。

Ⅲb期：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级ChildC。

【并发症】　并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程的晚期，故常是致死的原因。

1．肝性脑病　常为终末期的并发症，占死亡原因的32．9%。消化道出血、大量利尿或高蛋白饮食等是常见的诱因。

2．消化道出血　占死亡原因的15．1%。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠黏膜糜烂、凝血功能障碍等出血。

3．肝癌结节破裂出血　发生率9%～14%。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有急骤疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，严重者可致出血性休克或死亡。轻者数天后可停止出血，疼痛减轻。

4．血性胸腹水　膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸腔积液，常见于右侧。血性腹水可因腹腔种植转移或肝硬化凝血障碍引起。

5．继发感染　因肿瘤结节破裂，机体抵抗力减弱，尤其在放疗或化疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、自发性腹膜炎、真菌感染等。

【诊断】　早期肝癌多无临床症状，因此，肝癌的早期诊断应该是亚临床期肝癌的诊断，主要依赖AFP和超声显像的检查，特别是对肝癌高危对象的定期筛查。年龄在35岁以上，有慢性肝炎、肝硬化或HBV慢性携带者每年至少筛查2次可有效检出早期肝癌。

肝癌的临床诊断有赖于：

1．临床表现　凡遇有不明原因肝区不适或疼痛、胃纳减退、乏力、发热、体重减轻或原有肝病症状加重均应纳入检查范围。肝脏进行性肿大、压痛、质地坚硬和表面有结节隆起为有诊断价值的体征，但此时多已属晚期。

2．实验室和器械检查

（1）血清学检查

AFP：AFP是当前诊断肝细胞肝癌最特异的标志物。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，出生后消除，但当肝细胞恶变后又可重新获得这一功能。由于在孕妇、新生儿及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌病人中亦可出现，故AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。因检测方法灵敏度的提高，在一部分肝炎、肝硬化及少数消化道癌如胃癌、结肠癌、胰腺癌等肝转移时亦可测得低浓度AFP。故AFP检测结果，必须结合临床情况才有诊断意义。

目前多采用酶联免疫法（ELISA）或放射免疫法（RIA）检测血清AFP含量，正常人血清中可测出微量AFP，低于20μg／L。肝细胞癌病人中AFP升高者占70%～90%。通常血清AFP水平与肿瘤大小相关，但个体差异较大，一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。对于AFP升高者，因为肝癌发生在慢性肝病的基础上，在确立肝癌的临床诊断时，需和慢性肝病引起的AFP升高相鉴别。慢性肝炎、肝硬化有19．9%～44．6%的患者AFP升高，但水平多在25～200μg／L，良性肝病活动常先有谷丙转氨酶明显升高，AFP呈相随或同步关系，一般在1～2个月内随病情好转，转氨酶下降，AFP随之下降，呈“一过性”。有时良性肝病活动AFP亦可呈反复波动，持续低浓度等动态变化，但必须警惕肝病活动的同时可能有早期肝癌存在。此外肝癌根治术后定期复查AFP亦是判断肝癌治疗效果及监测是否复发的重要指标之一。

其他肝癌标志物的检测：近年来发现血清AFP阴性的原发性肝癌有增多趋势，因此，开发更特异、更敏感的标志物已成为紧迫的课题。近年来国内外报道对肝癌诊断具有较高价值的如下。

①γ－谷氨酰转肽酶及其同工酶（GGT）：GGT是一种糖蛋白，它是氨基酸循环中的关键酶之一。血清中GGT主要来自肝脏，是细胞分泌酶。其活性在正常成人中极低，而在胎肝和肝细胞癌中明显升高。慢性活动性肝炎、肝内外胆道梗阻、急性胰腺炎、继发性肝癌及心肌梗死后期也可升高。故对肝癌诊断的特异性较差，但在临床反映肝功能慢性损伤，估计手术根治效果及肝癌预后等方面有一定应用价值。

②异常凝血酶原（DCP或AP）：DCP不同于正常凝血酶原，在于其特定位置上的氨基酸未经羧基化。肝脏合成凝血酶原无活性前体，然后在维生素K作用下羧化为活性形式。肝癌时，肝癌细胞的微粒体内维生素K依赖性羧化体系功能障碍，羧化酶活力下降，导致羧化不全，从而形成异常凝血酶原。国内用葡萄球菌凝固法和单抗基础上酶联免疫吸附法（ELISA）测定异常凝血酶原以≥250μg／L为诊断标准。多数资料表明异常凝血酶原对原发性肝癌有较高的特异性，各种非癌肝病、继发性肝癌及良性肝肿瘤的假阳性极低，可能成为有价值的肝癌标志物。

③血清岩藻糖苷酶（AFu）：AFu属溶酶体酸性水解酶类，主要生理功能是参与含岩藻糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代谢。近年来AFu作为肝癌诊断新的标志物引起人们的重视。国内报道AFu诊断原发性肝癌的阳性率为70%～80%，与AFP浓度及肿瘤大小无关，对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率分别为76．1%和70．8%。继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性，但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。

④M2型丙酮酸激酶（M2－PyK）：丙酮酸激酶（PyK）是糖酵解中的关键酶，有L、R、M1、M2（K）型4种同工酶。胎肝及肝癌组织中主要是M2（K），可视为一种癌胚蛋白，正常值为（575．8±259．5）ng／L。肝癌患者较正常值高5倍以上。在小肝癌阶段即已明显增高，分化愈差M2－PyK值增高愈明显，阳性率为95．2%。消化道肿瘤亦可升高，而肝炎、良性肝肿瘤不高。

⑤同工铁蛋白（AIF）：同工铁蛋白在肝癌时合成增多，释放速度加快，故对肝癌诊断有一定意义。正常值为16～210mg／L，以300mg／L为诊断界值。

⑥α1抗胰蛋白酶（AAT）：AAT是一种急性时相反应蛋白。人肝癌细胞具有合成分泌AAT的功能，当肿瘤合并细胞坏死和炎症时升高。

⑦醛缩酶同工酶A（ALD－A）：肝癌时ALD－A出现并增高，＞800ng／L时有助于诊断，AFP阴性肝癌阳性率为73．6%。

综上所述，肝癌标志物对原发性肝癌有一定诊断价值，一般可以将它们分为三类：①对肝癌有肯定的诊断价值，如AFP、γ－GTⅡ、DCP等，有早期诊断价值。尤其是AFP不仅诊断的特异性较强，且可作为提示疗效及预示复发的指标。γ－GTII与DCP虽不及AFP，但若与AFP联合检测，则诊断价值将显著提高；②对肝癌有一定的诊断价值，但特异性不高，如AFu、AAT等。但与AFP联合检测可用作AFP阴性肝癌病例的辅助诊断；③对肝癌的诊断有一定的提示作用，如5′－磷酸二酯酶同工酶（5′－NPD）、碱性磷酸酶（ACP）、ALD－A、LDH4／LDH5及AIF等，一般用于联合检测。

（2）肝癌影像诊断学检查

①实时超声显像（US）：超声显像以其显示实质软组织脏器病变的灵敏度高和对人体组织无损伤两大特点以及费用低廉而广泛用于临床，与AFP结合，US检查是肝癌早期诊断的主要方法。

②电子计算机断层扫描（CT）：在各种影像检查中，CT最能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性，因而CT被认为是估计病变范围首选的非侵入性诊断方法。

③磁共振成像（MRI）：原发性肝癌时的MRI检查可分为平扫和增强扫描。

④原发性肝癌血管造影：对直径1～2cm的小肝癌血管造影术往往能更精确地作出诊断。正确诊断率为74%～94%。目前国内外仍沿用Seldinger经皮穿刺股动脉插管法行肝血管造影，以特制的肝动脉导管行超选择成功率最高。

⑤放射性核素显像：放射性核素标记的特异性强的抗肝癌的单克隆抗体或有关的肿瘤标志物的放射免疫显像诊断已开始用于临床，可有效地增加放射活性的癌／肝比。99mTC－吡多醛五甲基色氨酸（99mTC－PMT）为一理想的肝胆显像剂，肝胆通过时间短，肝癌、肝腺瘤内无胆管系统供胆汁排泄并与PMT有一定亲和力，故可在肝癌、肝腺瘤内浓聚停留较长时间。因此，临床应用于肝癌的定性定位诊断。如用于AFP阴性肝癌的定性诊断，鉴别原发性和继发性肝癌，肝外转移灶的诊断和肝腺瘤的诊断。

（3）肝组织活检或细胞学检查。近年来在实时超声或CT导引下活检或细针穿刺行组织学或细胞学检查，是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。但穿刺肝边缘部位的肝癌易引起肝癌破裂，另外还有针道转移的危险。

综上所述，若AFP明显升高，加之典型超声图像可初步诊断原发性肝癌；对AFP阴性或低浓度者应适当选择AFP以外的肝癌标志物联合检测。一些影像诊断兼有定性、定位诊断价值，CT检查造影剂增强或动态增强扫描，有助于肝癌诊断。磁共振的特征性表现有助于肝癌的诊断和鉴别诊断，放射免疫显像诊断有较高特异性。肝血管造影用于微小肝癌的诊断和与某些小结节性病变的鉴别为当今研究的热点。

【鉴别诊断】

1．继发性肝癌　继发性肝癌大多为多发性结节，临床上大多无肝病背景，临床症状以原发癌的表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝大、肝结节、肝区痛、黄疸等，多不伴肝硬化。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性，影像诊断多为成批、多个大小相仿的占位性病变。

2．肝硬化、肝炎　原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细了解病史、仔细体格检查并联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢，有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则为血清AFP持续上升，往往超过400μg／L，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。

3．肝脓肿　临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，白细胞总数及中性粒细胞增高，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区，四周多有较厚的炎症反应区，CT也有类似反应。超声导引下诊断性肝穿刺、药物试验性治疗有助于确诊。

4．其他肝脏良恶性肿瘤或病变　如肝海绵状血管瘤、肝细胞腺瘤、炎性假瘤、局灶性结节样增生等良性病变，或邻近部位的肿瘤如胆囊癌、结肠肝曲癌、胃癌、肾上腺肿瘤等需和肝癌相鉴别。鉴别主要依赖影像学检查，有时需要穿刺活检或剖腹探查方能确诊。

【预后】　治疗早晚、肿瘤大小、治疗方法与肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素。获根治性切除者5年存活率达53%，其中多为小肝癌或大肝癌缩小后切除者，姑息性切除5年存活率仅12．5%，药物治疗少见生存5年以上者。早期肝癌体积小，包膜完整，瘤栓少或无，肿瘤分化好，远处转移少，机体免疫状态较好。中晚期肝癌虽经多种治疗，根治机会仍少，易有远处转移，预后较差。

【治疗】　早期发现和早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素，早期肝癌应尽量采取手术切除。对于不能切除的肝癌，可根据肿瘤的分期、肝功能的代偿情况，选择治疗方案并提倡综合治疗。常用的治疗方法：

1．手术治疗　肝癌的治疗方案以手术切除为首选，早期切除是提高存活率的关键，肿瘤越小，5年存活率越高。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②无明显黄疸、腹水或远处转移者；③肝功能代偿尚好，凝血酶原时间不低于50%者；④心、肝、肾功能能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超过70%；中度肝硬化者不超过50%，或仅能作左半肝切除；严重肝硬化者不能做肝叶切除，可考虑做肝段切除或局部非规则性切除。对体积较小的肝癌，以局部切除代替规则性肝叶切除，远期效果相似，而术后肝功能紊乱减轻，手术死亡率亦降低。由于根治切除仍有相当高的复发率，故术后宜定期复查AFP及超声显像以监测复发。

2．姑息性外科治疗　适于较大肿瘤、散在分布、靠近大血管或合并严重肝硬化而无法切除者，方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗、术中肝动脉栓塞治疗或无水乙醇瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清AFP下降，为切除提供机会。

3．二步切除疗法　是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法，其方法有多种，一般多以肝动脉栓塞化疗或以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的方式为基础，再加外放射治疗，亦可再合并免疫治疗。

4．肝动脉化疗栓塞（TACE）　主要适用于手术不能切除的肝癌，对于肝功能失代偿和门静脉主干有癌栓的病人，不适合用此方法。

5．无水酒精瘤内注射（PEI）　该方法主要适用于肿瘤直径在3cm以下，结节数量在3个以下的病人。有凝血功能障碍，肿瘤体积达、位于肝脏边缘的病人不适合用此方法。通常需要多次的注射，才能使肿瘤完全坏死。疗程结束后，需要彩色多普勒超声或动态CT的检查，以了解肿瘤的血供情况及坏死情况。

6．射频毁损治疗（RFA）　主要适用于肿瘤直径在5cm以下，结节数量在3个以下的病人。有严重肝功能失代偿和凝血功能障碍的病人，或肿瘤紧贴胆囊等空腔脏器的病人不适用此方法。该方法通常一次治疗可达到肿瘤的完全坏死，术后可利用动态增强CT或MRI检查判断肿瘤的坏死情况。

7．氩氦刀靶向损毁治疗（TCT）　是近年来开展的损毁治疗新技术。利用常温高压的氩气在超导刀尖释放产生低温的原理治疗肿瘤。可在超声导引下经皮穿刺治疗，也可在开腹手术中应用。经皮穿刺治疗主要适用于肿瘤直径在5cm以下，结节数量在3个以内的病人，对于较大体积的肿瘤，可在术中多刀组合治疗。

8．经皮微波凝固治疗（MCT）　适用于肿瘤直径小于5cm，结节数量在3个以内的病人。对于直径大于5cm的肿瘤，可利用多电极、多点凝固治疗。

9．放射治疗　适用于肿瘤仍局限的不能切除肝癌，通常如能耐受较大剂量，其疗效也较好。放射治疗与手术、化疗结合可起杀灭残癌的作用。

10．导向治疗　应用特异性抗体或单克隆抗体或亲肿瘤的化学药物为载体，标记核素或与化疗药物或免疫毒素交联进行特异性导向治疗，是有希望的疗法之一。临床已采用的抗体有抗人肝癌铁蛋白抗体、抗人肝癌单克隆抗体、抗甲胎蛋白单克隆抗体等。

11．化学治疗　对肝癌较为有效的药物首推DDP及其衍生物，常用的还有5－FU、ADM及其衍生物、MMC和甲氨蝶呤等。一般认为单个药物静脉给药疗效较差。采用肝动脉给药和（或）栓塞治疗，以及配合内、外放射治疗效果较好。

12．生物治疗　生物治疗在理论上起配合手术、化疗、放疗以减轻对免疫的抑制的作用，也有消灭残余肿瘤细胞的作用。生物治疗往往比较昂贵，在应用时，应掌握适应证，一般多与其他有效的抗肿瘤方法合用，才可发挥其优势。用于肝癌的晚期，则多无价值。

13．中药　适用于晚期肝癌患者和肝功能严重失代偿无法耐受其他治疗者，可起改善机体全身状况，延长生命的作用，亦可配合手术、放疗和化疗以减少不良反应并提高疗效。

【预防】　积极防治病毒性肝炎，对降低肝癌发病率有重要意义。乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅可以有效预防肝炎，对肝癌预防也起重要作用。避免不必要的输血和应用血制品。预防粮食霉变、改进饮用水水质，戒除烟酒等不良嗜好，亦是预防肝癌的重要措施。

（二）肝脏良性肿瘤

1．肝血管瘤　肝血管瘤大多为海绵状血管瘤，是一种常见的肝脏良性肿瘤，可发生于任何年龄，但常在成年人出现症状，女性较多。肿瘤见于肝脏任何部位，常位于包膜下，多为单发（约10%为多发），肿瘤直径多小于4cm，亦有小至数毫米，大至30cm者。肿瘤表面呈暗红或紫色，外有包膜，切面呈海绵状，有时血管瘤内可见血栓形成和瘢痕，偶有钙化。显微镜下血管瘤是一内壁为不同大小的扁平内皮细胞的血管管道构成的空隙网，其中含红细胞，有时可见新鲜的机化血栓。肿瘤与周围组织分界清楚。

肿瘤＜4cm者多无症状，常于体格检查做腹部超声检查时偶然发现：4cm以上者约40%伴腹部不适、肝大、食欲缺乏、消化不良等症状。肝血管瘤常含机化血栓，反复血栓形成，造成肿瘤肿胀，引起肝包膜牵拉胀痛。肿块软硬不一，有不同程度的可压缩感，少数为坚硬结节感。肿块很少自发破裂。肝功能一般正常，巨大的血管瘤罕见的表现为消耗性凝血障碍、血小板减少及低纤维蛋白血症。多种影像学检查可助诊断，超声波显像呈典型的边缘清晰的回声增强区，可见管道通入。大血管瘤可见网状回声不均，有时可见钙化。CTz造影剂增强或延迟扫描呈先有肿瘤周边多度增强，逐渐向中心填充呈等密度的典型表现。MRI在SET1加权像上，瘤灶示边界清楚的类圆形低信号区，T2加权像上瘤灶信号显著增强且均匀升高，表现呈特征性，而正常肝实质信号强度明显衰减，瘤／肝信号强度比明显增加。核素血池扫描呈明显填充现象。在诊断和鉴别诊断有困难者，可考虑剖腹探查，针刺活检常可导致严重出血，故属禁忌。

对限于一叶，肿瘤超过6cm以上，尤其引起许多症状的大血管瘤应予切除，病变广泛或多发肿瘤不能切除者可予肝动脉结扎术或栓塞治疗。放射治疗亦能奏效。

2．肝脏非寄生虫性囊肿　非寄生虫性囊肿以潴留性囊肿和先天性多囊肝为多见，两者常难以区分。潴留性肝囊肿为肝内某个胆小管由于炎症、水肿、瘢痕或结石阻塞引起分泌增多或胆汁潴留而致，多为单个。先天性多囊肝常为多个，多无胆汁潴留。常伴有肾或其他脏器的多囊症，约50%合并多囊肾。囊肿大小自数毫米至10cm或更大，增大速度缓慢。患者通常在40～50岁出现临床症状。肝右叶囊肿多见。囊肿可布满肝脏，也可仅局限于胆小管而表现为胆小管的分段扭曲及扩张。囊内液体成分随囊肿类型、大小及有无并发症而不同。多囊肝的囊液澄清，不含胆汁；若囊内出血则囊液呈棕色或红色；如并发感染，囊液可呈脓性。由于肝代偿能力强，肝功能衰竭很少见。

临床表现与囊肿大小有关，较小的囊肿多数无症状，大的囊肿主要为消化道症状如消化不良、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐和右上腹痛。有时腹痛难忍，平卧后可减轻，继发感染后出现寒战和发热。巨大囊肿压迫胆总管或肝管可致黄疸，但少见。腹部触诊可扪到肿大肝脏或富有弹性的肿块，表面不平整。肝功能大多正常。合并其他脏器囊肿者有相应症状，如多囊肾有肾功能不全和高血压。超声波检查肝区可见多个液性暗区。如有多囊肾，肾区也可见液性暗区。CT示明显低密度区，造影剂无填充。肝放射性核素扫描可显示边界清楚的占位性病变，血池扫描无填充，可与实质性肿瘤及血管瘤相鉴别。

体积较小的肝囊肿无需治疗，对于巨大且有压迫症状的肝囊肿，可行开窗术治疗。有条件的可在经腹腔镜下行开窗术，手术安全，创伤小。