病毒性肝炎的诊断与分型

【诊断】

1．依据病原学分类

（1）甲型肝炎：有与肝炎病人密切接触史，流行季节，处于流行区内，食物和水型暴发或流行资料等有助于甲型肝炎流行病学的诊断；临床表现为急性起病，大多数病人伴发热、乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、肝区胀痛等，查体可见尿色加深，似浓茶样。查体可见皮肤、巩膜黄染，部分病人有肝、脾大，肝区叩击痛阳性。实验室检查ALT升高，病原学检测抗－HAV　IgM阳性。

（2）乙型肝炎

①急性乙型肝炎：既往无肝病史，近期有与乙肝病人密切接触史或可疑的经血感染史；临床表现为急性起病，伴明显的消化道症状，黄疸型病人可有尿色加深，似浓茶样。查体可见皮肤、巩膜有或无黄染，部分病人有肝、脾大，伴有肝区叩击痛阳性。肝功能检查ALT明显升高，部分患者总胆红素升高，HBsAg阳性，HBeAg或抗HBe阳性，HBcAg阳性。

②慢性乙型肝炎：有与乙肝病人密切接触史或有肝炎家族集聚史，肝功异常超过半年，伴有HBsAg阳性者；部分患者可无明显不适症状或症状轻微；少数患者伴有关节不适，皮疹等肝外表现。查体可见慢性肝病面容（面色晦暗、毛细血管扩张），肝掌阳性、蜘蛛痣阳性和脾大；肝功能检查不同程度异常，血清HBsAg阳性、抗－HBs阴性、HBeAg阳性或阴性；B超对诊断有一定的辅助作用。

③慢性HBsAg携带者：有或无与乙肝病人密切接触史或肝炎家族集聚史，无明确的肝炎发病史；无任何临床症状和体征，肝功能持续正常；血清HBsAg持续阳性6个月以上者。

（3）丙型肝炎

①急性丙型肝炎：半年内有输血或输血制品史，或有经血感染的高危因素（共用注射器、医疗器械消毒不规范）；急性起病，伴消化道症状，有或无皮肤、巩膜黄染，肝脾有或无肿大，肝区叩击痛阳性。肝功能检查ALT明显升高，部分患者总胆红素升高，血清或肝内HCV　RNA阳性，或抗－HCV阳性，无其他型肝炎病毒的急性感染标志。病程6个月以内。

②慢性丙型肝炎：既往有输血或输血制品史，有经血感染的高危因素（共用注射器、医疗器械消毒不规范），或有急性丙型肝炎史；慢性丙型肝炎突出的临床特点是无明显的不适症状，体征同慢性乙型肝炎；肝功能检查ALT轻度升高，或在正常值上限波动，部分患者总胆红素升高，除外其他型肝炎，血清抗－HCV阳性，或血清和（或）肝组织活检HCV　RNA阳性。B超对诊断有一定的辅助作用。

（4）丁型肝炎

①急性丁型肝炎：符合急性肝炎的流行病学史和临床症状及体征；急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗－HDV IgM阳性，或血清和（或）肝组织活检HDVAg及HDV　RNA阳性；慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV　RNA和（或）HDVAg阳性，或抗－HDV　IgM和抗－HDV　IgG阳性，肝组织活检HDV　RNA和（或）肝内HDVAg阳性。

②慢性丁型肝炎：符合慢性肝炎的流行病学史和临床症状体征；血清抗－HDV　IgG持续高低度，HDV　RNA持续阳性，肝组织活检HDV　RNA和（或）HDVAg阳性。B超对诊断有一定的辅助作用。

（5）戊型肝炎：符合急性肝炎的流行病学史和临床症状及体征；抗HEV　IgM阳性。

2．依据临床症状分类

（1）急性肝炎

①急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学史、临床症状、体征、化验及病原学检测结果综合判断，并排除其他疾病。

流行病学史：如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。

症状：指近期内出现的、持续数天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。但无黄疸症状。

体征：指肝大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾大。

化验：主要指血清ALT升高。

病原学检测阳性：凡化验阳性，且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史及上述三项中有一项阳性者，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝组织病理学检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊。

②急性黄疸型肝炎：凡符合急性肝炎诊断条件，有黄疸症状，血清胆红素＞17．1μmol／L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。

（2）慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。

为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为①轻度：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常；②中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；③重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压症者。实验室检查血清ALT和（或）AST反复或持续升高，清蛋白降低或A／G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡清蛋白≤32g／L，胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度40%～60%，胆碱酯酶＜2　500U／L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。

B超检查结果可供诊断慢性肝炎时参考①轻度：B超检查肝脾无明显异常改变；②中度：B超可见肝内回声增粗，肝脏和（或）脾脏轻度大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽；③重度：B超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀，肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲，门静脉和脾静脉内径增宽，脾大，胆囊有时可见“双层征”。

【分型】

1．急性肝炎：①急性无黄疸型；②急性黄疸型。

2．慢性肝炎：①轻度；②中度；③重度。

3．重型肝炎：①急性重型肝炎；②亚急性重型肝炎；③慢性重型肝炎。

4．淤胆型肝炎。

5．肝炎肝硬化。