药物治疗原则及种类

病毒性肝炎尚无满意的治疗药物及方法。治疗原则是根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。

（一）药物治疗

各型肝炎病人有明显纳差、频繁呕吐并出现黄疸时，除休息及营养外，可静脉滴注10%～20%葡萄糖液及维生素C等。根据不同病情，可采用相应的中医中药治疗。

（二）急性肝炎

严格消毒隔离，合理休息，合理饮食，适当营养，注意对症治疗，用药要保肝不伤肝。可选择确有疗效的1～2种药物，以促进肝细胞修复。病初恶心、食欲缺乏、厌油腻等消化道症状较重，尿量减少，伴黄疸者，可适当静脉注射葡萄糖；黄疸重者，可加用中药，以防向重型肝炎发展。肝炎急性期一般不宜用肾上腺皮质激素。

（1）甲型肝炎：不变慢性，主要采取支持与对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情，若出现病情转重，应及时按重型肝炎处理。

（2）乙型肝炎：应区别是急性乙型肝炎还是慢性乙型肝炎急性发作，前者处理同甲型肝炎，后者按慢性乙型肝炎治疗。

（3）丙型肝炎：确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗。

（4）丁型肝炎：同乙型肝炎。

（5）戊型肝炎：同甲型肝炎。

（6）己型肝炎：己肝的治疗主要是根据其临床表现类型，采用中西医结合的方法对症和综合治疗。

（7）庚型肝炎：目前庚型肝炎的治疗尚无特效方法，以强调休息、护肝和抗病毒治疗为主。应用干扰素可以降低血清庚型肝炎病毒滴度。

（三）慢性肝炎

应根据患者具体情况，采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理疗法等治疗措施。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染。因此，对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。强调三分治，七分调理。病人应正确对待疾病，生活规律，合理安排饮食；当有黄疸及转氨酶显著升高时应卧床休息，若症状不重，转氨酶仅轻度升高时宜适当活动；用药不要过多过杂，切勿乱投医，换药不应太勤。选用抗病毒药、调整免疫药、活血化瘀药、抗纤维化药等，一定要有医生指导。

慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或清除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓或阻止疾病进展，防止肝功能失代偿、肝硬化、原发性肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善生活质量并延长存活时间。

慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

【抗病毒治疗】

1．抗病毒治疗的适应证　一般适应证包括：

（1）HBV　DNA≥105bp／ml（HBeAg阴性者为≥104bp／ml）；

（2）ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素水平应＜2×ULN；

（3）如ALT＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell　HAI≥4，或≥G2炎症坏死。

具有（1）并有（2）或（3）的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV　DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。

应注意排除由药物、乙醇和其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST水平可高于ALT，对此种患者可参考AST水平。

2．临床常用抗病毒药物　目前应用的抗病毒药物主要有干扰素和核苷类似物两大类。

（1）α干扰素。荟萃分析表明，HBeAg阳性患者经普通干扰素α（普通IFNα）治疗4～6个月后，治疗组和未治疗组HBV DNA转阴率（杂交法）分别为37%和17%，HBeAg转阴率分别为33%和12%，HBsAg转阴率分别为7．8%和1．8%，其疗效与基线血清ALT水平和肝组织学病变程度呈正相关。有关HBeAg阴性患者的4次随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%～90%，但持久应答率仅为10%～47%（平均24%）。有人报道，普通IFNα疗程至少1年才能获得较好的疗效。普通IFNα（5MU皮下注射，1／d）治疗慢性乙型肝炎患者，其中部分患者可出现ALT升高，少数患者甚至出现黄疸。治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者时，肝功能失代偿的发病率为＜1%。

国际多中心随机对照临床试验显示，用聚乙二醇化干扰素α－2a（PegIFNα－2a，40kD）治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎（87%为亚洲人）48周并停药随访24周，HBeAg血清学转换率为32%；HBeAg阴性患者（60%为亚洲人）治疗48周后随访24周，HBV DNA＜2×104bp／ml的患者为43%，随访48周时为42%。亚太地区一项Ⅱ期临床研究显示，每周1次PegIFNα－2a（40KD）治疗24周，随访24周时的HBeAg血清学转换率高于普通IFNα（32%：25%，P＜0．05）。单用PegIFNα－2b（12KD）或与拉米夫定联合应用治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎52周，停药后随访26周，两组HBeAg血清学转换率均为29%。PegIFNα－2a（40KD）在我国已被批准用于治疗慢性乙型肝炎。

对普通IFNα治疗后复发的患者，再用普通IFNα治疗仍可获得疗效，亦可换用其他普通干扰素α亚型、PegIFN－α或核苷（酸）类似物治疗。

干扰素抗病毒疗效的预测因素。

有下列因素者常可取得较好的疗效：①治疗前高ALT水平；②HBV　DNA＜2×108bp／ml；③女性；④病程短；⑤非母婴传播；⑥肝脏纤维化程度轻；⑦对治疗的依从性好；⑧无HCV、HDV或HIV合并感染者。其中治疗前HBV　DNA、ALT水平及患者的性别是预测疗效的主要因素。治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要。

干扰素治疗的监测和随访。

治疗前应检查：①生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、清蛋白及肾功能；②血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；③病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗－HBe和HBV　DNA的基线状态或水平；④对于中年以上患者，应做心电图检查并测血压；⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测以排除妊娠。

治疗过程中应检查：①开始治疗后的第1个月，应每1～2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束。②生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次。③病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗－HBe和HBV　DNA。④其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，最好先用药物控制甲状腺功能异常，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能；治疗前已患糖尿病者，也应先用药物控制糖尿病，然后再开始干扰素治疗。⑤应定期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。

干扰素的不良反应及其处理。

①流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状可逐渐减轻或消失。

②一过性骨髓抑制：主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤1．0×109／L，血小板＜50×109／L，应降低IFNα剂量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0．75×109／L，血小板＜30×109／L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子（GCSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM－CSF）治疗。

③精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状。因此，使用干扰素前应评估患者的精神状况，治疗过程中也应密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应，但对症状严重者，应及时停用IFNα。

④干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病（甲状腺功能减退或亢进）、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮综合征等，严重者应停药。

⑤其他少见的不良反应：包括肾损害（间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等）、心血管并发症（心律失常、缺血性心脏病和心肌病等）、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。

干扰素治疗的禁忌证。干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、未能控制的癫、未戒断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数＜1．0×109／L或治疗前血小板计数＜50×109／L。

干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素＞51μmol／L（特别是以间接胆红素为主者）。

（2）核苷（酸）类似物治疗

①拉米夫定（lamivudine）：国内外随机对照临床试验表明，每日口服100mg拉米夫定可明显抑制HBV　DNA水平，HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28%和35%；治疗前ALT水平较高者，一般HBeAg血清学转换率也较高。长期治疗可以减轻炎症，降低肝纤维化和肝硬化的发病率。随机对照临床试验表明，本药可降低肝功能失代偿和HCC发病率。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能，延长生存期。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好。

对乙型肝炎肝移植患者，移植前用拉米夫定；移植后，拉米夫定与乙肝病毒免疫球蛋白（HBIG）联用，可明显降低肝移植后HBV再感染，并可减少HBIG剂量。

随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高（第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%），从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿。另外，部分患者在停用本药后，会出现HBV　DNA和ALT水平升高，个别患者甚至可发生肝功能失代偿。我国食品药品监督局（SFDA）已批准拉米夫定用于肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。

②阿德福韦酯（adefovir　dipivoxil）：目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯是5′－单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制HBV　DNA复制，应用1、2、3年时的HBV　DNA转阴率（＜1000bp／ml）分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；其耐药发生率分别为0、1．6%和3．1%；治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0、3．0%和5．9%～11%。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效。在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降，但10mg／d剂量对肾功能影响较小，10mg／d，治疗48～96周，有2%～3%患者血清肌酐较基线值上升＞0．5mg／dl（44．2μmol／L）。因此，对应用阿徳福韦酯治疗者，应定期监测血清肌酐和血磷。

阿德福韦酯已获我国SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎，其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。

③恩替卡韦（entecavir）：恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。Ⅱ、Ⅲ期临床研究表明，成人每日口服0．5mg能有效抑制HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定；Ⅲ期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量提高至1mg／d能有效抑制HBV　DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5．8%。我国SFDA也已批准其用于治疗慢性乙型肝炎患者。

④应用核苷（酸）类似物治疗时的监测和随访

治疗前检查：生化学指标包括ALT、AST、胆红素、清蛋白等；病毒学标志包括HBeAg、抗－HBe和HBV　DNA的基线状态或水平；根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。另外，有条件的单位治疗前后可行肝组织学检查。

治疗过程中应对相关指标定期监测和随访，以评价疗效和提高依从性：生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗－HBe和HBV　DNA；根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标。

无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，于治疗1年时仍可检测到HBV　DNA，或HBV　DNA下降＜2log10者，应改用其他抗病毒药治疗（可先重叠用药1～3个月）。但对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。

【免疫调节治疗】　免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。胸腺肽α1可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷（酸）类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽α11．6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月。

【其他抗病毒药物及中药治疗】　苦参素（氧化苦参碱）系我国学者从中药苦豆子中提取，已制成静脉内和肌肉内注射剂及口服制剂。我国的临床研究表明，本药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证。

中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，但多数药物缺乏严格随机对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证。

【联合治疗】

1．不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎。对IFNα，拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究。

2．不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者。

3．有研究报道，拉米夫定和胸腺肽α1的联合治疗可提高持久应答率，但尚需进一步证实。

4．干扰素或拉米夫定与其他药物（包括中草药）联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实。

【抗病毒治疗的推荐意见】

1．慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者　对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell　HAI≥4，或≥G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每3～6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT≥2×ULN，且同时HBV　DNA阳性，可用IFNα或核苷（酸）类似物治疗。

2．HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者　对于HBV　DNA定量≥1×105bp／ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell　HAI≥4，或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿，选用IFNα（ALT水平应＜10 ×ULN）或核苷（酸）类似物治疗。对HBV　DNA阳性但低于1× 105bp／ml者，经监测病情3个月，HBV　DNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病毒治疗。

（1）普通IFNα5MU（可根据患者的耐受情况适当调整剂量），每周3次或隔日1次，皮下或肌内注射，一般疗程为6个月。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。

（2）PegIFNα－2a180μg，每周1次，皮下注射，疗程1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定。

（3）拉米夫定100mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，ALT恢复正常水平，HBeAg转阴但未出现抗－HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次（每次至少间隔6个月），仍保持不变者可以停药，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。

（4）阿德福韦酯10mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。

（5）恩替卡韦0．5mg（对拉米夫定耐药患者为1mg），每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。

3．HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者　HBV　DNA定量≥1×104 bp／ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT＜2ULN，但肝组织学检查显示Knodell　HAI≥4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不出HBV　DNA（PCR法），ALT恢复正常水平。此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1年。因需要较长期治疗，最好选用IFNα（ALT水平应＜10×ULN）或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗。对达不到上述推荐治疗标准者，则应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。

（1）普通IFNα5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌内注射，疗程至少1年。

（2）PegIFNα－2a180μg，每周1次，皮下注射，疗程至少1年。

（3）阿德福韦酯10mg，每日1次口服，疗程至少1年。当监测3次（每次至少间隔6个月）HBV　DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限和ALT正常时可以停药。

（4）拉米夫定100mg，每日1次口服，疗程至少1年。停药标准同阿德福韦酯。

（5）恩替卡韦0．5mg（对拉米夫定耐药患者为1mg），每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯。

4．代偿期乙型肝炎肝硬化患者　HBeAg阳性者的治疗指征为HBV　DNA≥105bp／ml，HBeAg阴性者为HBV　DNA≥104bp／ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。

（1）拉米夫定100mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。

（2）阿德福韦酯10mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。

（3）干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。

5．失代偿期乙型肝炎肝硬化患者　治疗指征为HBV　DNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减轻肝功能衰竭，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，并不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此属禁忌证。

对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。

6．应用化疗和免疫抑制药治疗的患者　对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制药（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗的HBsAg阳性者，即使HBV　DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100mg，化疗和免疫抑制药治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间。对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。核苷（酸）类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。

7．肝移植患者　对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前1～3个月开始服用拉米夫定，每日100mg口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG（第1周每日800IU，以后每周800IU），并根据抗－HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗－HBs谷值浓度至少大于100～150mIU／ml，术后半年内最好大于500mIU／ml），但理想的疗程有待进一步确定。对于发生拉米夫定耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异HBV感染的核苷（酸）类似物。

8．其他特殊情况的处理

（1）普通IFNα治疗无应答患者：经过规范的普通IFNα治疗无应答患者，再次应用普通IFNα治疗的疗效很低。可试用PegIFNα－2a或核苷（酸）类似物治疗。

（2）强化治疗：指在治疗初始阶段每日应用普通IFNα，连续2～3周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对此疗法意见不一，因此不予推荐。

（3）应用核苷（酸）类似物发生耐药突变后的治疗：拉米夫定治疗期间可发生耐药突变，出现“反弹”，建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物并重叠1～3个月或根据HBV　DNA检测阴性后撤换拉米夫定；也可使用IFN－α（建议重叠用药1～3个月）。

（4）停用核苷（酸）类似物后复发者的治疗：如停药前无拉米夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，或其他核苷（酸）类似物治疗。如无禁忌证，亦可用IFNα治疗。

9．儿童患者　12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFNα治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3～6MU／m2，最大剂量不超过10MU／m2。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗。

【抗炎保肝治疗】　肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟宾等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。

抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。

【抗纤维化治疗】　有研究表明，经IFNα或核苷（酸）类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。

根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，因此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究管理规范（GCP）进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效。

【抗病毒治疗的药物选择和流程】　目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷（酸）类似物，它们各有其优缺点。前者的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。后者的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。临床医生应根据自己的专业知识和临床经验，在综合考虑患者具体病情及其个人意愿的基础上确定个体化的治疗方案。

治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV　DNA，以后每3～6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。

对于持续ALT正常且HBV　DNA阴性者，建议每6个月进行HBV　DNA、ALT、AFP和B超检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV　DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝穿刺检查。

对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者（＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每3～6个月检测AFP和腹部B超（必要时做CT或MRI），以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1～2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。

重型肝炎患者以综合疗法为主，主要措施是加强护理，进行监护，密切观察病情。加强支持疗法；维持水电解质平衡，补给新鲜血液或血制品，含高支链氨基酸的多种氨基酸，抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝微循环，预防和治疗各种并发症（如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等）。在有条件单位可进行人工肝支持系统及肝移植的治疗。

慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者可照常工作，但应定期复查，随访观察，并动员其做肝穿检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。