胰腺癌的诊断

胰腺癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，胰腺癌的发病率和病死率接近，预后极差。胰腺癌临床表现多样化，取决于癌瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是病程较短、病情发展快，早期症状多较隐匿而无特异性。

【临床表现】

1．早期表现　胰腺癌的首发症状的识别对于早期诊治很重要。胰腺癌的首发症状多种多样。国内最近报道一组大样本调查（2　340例）胰腺癌患者的临床症状和体征，以黄疸、腹痛为常见，其次为消瘦、腹胀不适和腰背痛等。不同部位的胰腺癌其首发症状也有一定区别，如胰头癌患者常以黄疸就诊，全胰癌常表现为腹痛、消瘦、腹部包块、发热等症状，而胰体尾癌患者突出的首发症状为腰背酸痛、腹痛、上腹饱胀等。

2．常见症状　胰腺癌的常见症状有上腹痛、上腹饱胀不适、黄疸、食欲缺乏等。胰腺癌的症状与癌瘤所在部位有关，胰头癌以腹痛、黄疸、上腹饱胀不适为最多见；胰体尾癌则以腹痛、上腹饱胀不适、上腹部包块、腰背痛为最多见；全胰癌以腹痛、上腹饱胀不适和黄疸为最多见。

（1）上腹痛和上腹部不适：腹痛是胰腺癌患者的常见症状，也是胰体尾癌最突出的症状。70%～90%的患者在病程中出现过腹痛，且40%～70%患者以腹痛为首发症状。胰腺癌的腹痛呈现多种多样，在病程中也可以发生变化，这是因为病变的部位和引起腹痛的原因并非一致。腹痛部位一般多在上腹中部，但胰头癌可偏于右上腹，体尾癌可偏于左上腹，有时腹痛也可在脐周或全腹。腹痛的性质大可分为3种。

①上腹钝痛：最多见，持续性或间断性，常在餐后1～2h后加重，数小时后减轻或缓解。如不进食或少进食，疼痛可以耐受，因而患者常自动限制食量。这种腹痛原因可能是因胰、胆管阻塞，胆道和胰管内压力增高引起。

②阵发性剧烈绞痛：可放射至肩胛部，类似胆绞痛，可由饮酒或进食油腻食物诱发，多见于胰头癌的初期，可能是在有阻塞的情况下胆道、胰管强烈收缩所致。

③涉及腰背部的上腹痛：痛在两侧季肋部，有如束带状，坐位、弯腰、侧卧、屈膝可以减轻，仰卧平躺可以加重，夜间比白天明显，这类痛可能是由于癌瘤浸润、压迫腹膜后内脏神经所致，常见于胰腺癌的晚期，尤其多见于胰体尾癌。临床上常认为这种痛是胰腺癌的典型腹痛，而实际上仅仅是癌晚期的表现。

上腹部不适多为上腹闷堵感觉，食后饱胀，限制食量或打嗝排气后可以减轻。发病率约为70%，大约30%患者以此为首发症状。

（2）体重减轻：胰腺癌另一突出的症状为体重减轻，发病后短期内即出现明显消瘦，伴有衰弱、乏力等症状。本病患者的消瘦具有进行性发展、程度严重的特点。一般在短期内体重减轻10kg以上。

（3）消化不良、食欲缺乏：胰腺癌常有消化不良、食欲缺乏、早饱及恶心等表现，这可能是与胰腺癌患者常有胃排空延迟有关。另外，胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠及胰腺外分泌功能不良等均会影响食欲。

（4）呕吐：少数患者因肿瘤侵入或压迫十二指肠和胃可出现梗阻性呕吐。

（5）便秘与腹泻：由于经常进食不足，约10%患者有严重便秘。此外有15%左右的患者由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻。脂肪泻为晚期的表现，是胰腺外分泌功能不良时特有的症状，但较罕见。

（6）消化道出血：约10%的胰腺癌患者发生上消化道出血，表现为呕血、黑粪，也有的患者仅为大便隐血阳性。

（7）发热：有10%～30%的胰腺癌患者可出现发热，表现为低热、高热、间歇热或不规则热。

3．主要体征　胰腺癌的主要体征包括黄疸、腹部包块、肝大及胆囊肿大等。不同部位的胰腺癌体征也有一定区别。胰头癌以黄疸最多见，而胰体尾癌以腹部包块最多见。

（1）黄疸：胰腺癌患者中，10%～30%以黄疸为首发表现，约70%的患者在全病程中有黄疸。肿瘤位于胰头部者90%有黄疸。黄疸呈进行性，不易消退，有时也可有些波动但不会降至正常。

（2）腹部包块：多属晚期体征。腹部肿块在胰体尾癌发现率较高。在胰体部癌常可于上腹部扪到传导的主动脉搏动。当肿物压迫腹主动脉或脾动脉时可在脐周或左上腹听到吹风样血管杂音，以胰体尾癌多见。

（3）胆囊肿大及Courvoisier征：近半数的胰腺癌患者可触及肿大的胆囊，这与胆总管下端梗阻有关。临床上将无痛性梗阻性黄疸伴有胆囊肿大称为Courvoisier征，对胰头癌具有诊断意义。

（4）肝大：30%～50%的患者因胆汁淤积、癌灶肝转移而有肝大。

（5）腹水：腹水一般出现在胰腺癌晚期。腹水的性状可为血性或浆液性。

【诊断】　胰腺癌的诊断，应该重视其早期诊断，提高发现早期胰腺癌的水平。根据目前临床通用的国际抗癌协会制定的TNM临床分期的原则，早期胰腺癌是指肿瘤直径≤2cm，且局限于胰腺实质内无胰腺外浸润及淋巴结转移，相当于TNM分期的Tla期。但实际上直径在1．0～2cm的胰腺癌多已有局部淋巴结、淋巴管、血管和神经等部位的侵犯，术后5年存活率与进展期胰腺癌相比几乎无差异。因此日本学者认为早期胰腺癌肿瘤直径定为≤1cm更为恰当，因为小于1cm的胰腺癌多局限于导管内皮，手术切除后存活率可达100%。

要发现早期胰腺癌，应在可疑人群做普查，对高危人群进行监测。对40岁以上，具有不能定位的上腹痛、腹部不适及体重减轻患者需进行一系列肿瘤标志物检测、内镜和影像学检查以期发现早期胰腺癌。下列人群应视为胰腺癌的高危人群而需随访：①近期出现消化不良、上腹痛、腰背痛而胃肠道常规检查未发现异常者；②不能解释的进行性体重减轻；③阻塞性黄疸；④脂肪泻；⑤突发性糖尿病，无肥胖及糖尿病家族史；⑥特发性胰腺炎；⑦有胰腺癌家族史；⑧胰腺导管内乳头状黏液瘤；⑨家族性腺瘤性息肉病综合征家族史；⑩胃大部切除者。对于胰腺癌疑诊患者应优先考虑CT检查，超声检查可作为初始检查。ERCP或PTC有助于提高诊断特异性。一般来讲，不必进行MRI和血管造影检查。对于鉴别诊断困难或需组织细胞学确诊者可选用经皮胰腺细针肿物穿刺活检或外科术中活检。