社区医疗中临床检验与常见疾病的关系

（一）社区医疗临床检验

全科医学和全科医师专业在我国是一门新兴学科，社区卫生服务和全科医疗体系的建立是为了实现世界卫生组织提出的“20世纪人人享有卫生保健”这一目标，是我国政府为提高国民在医疗卫生、健康教育、妇女儿童保健及疾病康复服务而建立的一种医疗模式。各级政府和医疗卫生机构鼓励各城市建立以社区卫生服务中心与大型综合医院为技术支撑的，社区卫生服务机构与预防保健机构、医院的合理分工协作关系，让一般常见病、多发病、慢性病、老年病等患者在社区进行治疗，疑难病和大病患者转向二级以上医院进行诊断和治疗，在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复治疗还可转回社区医疗卫生机构，建立优势互补的“双向转诊”制等措施。近年来各级政府和卫生系统已经开始加大对社区医疗卫生事业的投入，包括重新合理配置医疗设备资源，加快社区医疗服务人才队伍建设，抓好社区卫生服务人员的继续教育等各种优惠政策。

在合理配备医疗设备资源方面，国家和地方政府已经投入相当数量的资金用于购买医疗设备，包括许多检验医疗设备，例如血球计数仪、尿液分析仪、生化分析仪等基本检验设备。这些检验设备的投入，明显提高了社区医疗中临床检验的水准，无论在开设的检验项目方面，检测速度方面，还是在检验结果的精密度和准确性方面都有明显进步。当然这一切还有赖于从事社区医学检验工作的检验专业人员掌握这些新的技术，加强仪器设备的质量管理、设备维护和严格的标准化操作程序，才能有效的达到提高检验质量水平的目的。此外一些独立的医学实验室也可按照相关的医疗服务委托程序，承担对社区的检验诊断服务，包括上门收集患者样本、检测后及时向社区医院发出检验报告。

由于人口老龄化、城市化、自然环境的改变致使疾病谱和卫生需求都发生了巨大的变化。与生态环境和生活方式相关的卫生问题日益突出，慢性非传染性疾病的患病率日益上升，脑血管病、心脏病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性疾病的死亡率所占比例很高。而在社区医疗单位，他们所面对的社区患者中人口老龄化更加明显，各种慢性疾病、孕妇产前和产后、初生婴儿、精神病患者及弱智者居多。随着疾病谱的变化，慢性病对居民健康的威胁越来越大，因此社区医疗应以慢性病管理和治疗为工作重点。这些常见的慢性疾病包括高血压、心血管疾病、脑血管疾病、高血脂、肿瘤、糖尿病、慢性肾衰竭、妇科疾病、孕妇产前和产后等，而此类疾病治疗和监控等方面的检验内容社区医生也应深入了解和掌握。而一些常见的急性病，如流行性感冒、腹泻等也是社区医疗的重点。

（二）常见疾病

与在社区诊治中常见疾病相关的检验诊断是社区医生需要重视的内容，通过检验结果的选择、测定、判读可以很好地了解这些疾病的发展和变化，以便及时做出诊断和治疗方案，也会对疾病的初筛、初诊、治疗效果的观察具有明显的价值。在确认患者需要转诊至上级医院时，这些检验数据将提供有力的支持。

1．糖尿病 糖尿病是最常见的慢性病之一。随着人们生活水平的提高，人口老龄化以及肥胖发生率的增加，糖尿病发病率呈逐年上升趋势。糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病，以高血糖为主要标志，常见多饮、多尿、多食以及消瘦症状。糖尿病分1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病，1型糖尿病多发于青少年，2型糖尿病多见于30岁以后的中、老年人，妊娠糖尿病通常可在分娩后自愈。糖尿病若得不到有效的治疗，可引起身体多系统损害，胰岛素绝对或相对分泌不足，蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。社区医师应了解糖尿病的诊断标准、治疗方法和监控方法，患者也可在大医院确诊后回社区医疗单位治疗。和糖尿病诊断治疗相关的检验项目包括血糖、糖耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白测定、尿糖和酮体。此外还需要关注胰岛素，肝、肾功能检查等。

2．高血压 高血压一般可分为原发性和继发性两大类，继发性高血压一般分为肾性、内分泌性、血管性和神经性四大类。高血压病通常会和心脑血管病、高血脂等并存，会使血管、心、脑和肾等器官产生病理性改变，因此全科医师需要关注与心脏和肾脏功能相关的检验内容，例如血脂测定、血清电解质、肌酐、尿素氮、尿蛋白等。在有条件的情况下，还需了解血管紧张素、血管紧张素转化酶、儿茶酚胺、肾素等相关的检验指标。

3．心血管疾病 在我国冠心病和脑血管病是发病率和病死率较高的两种疾病。与冠心病关系密切的危险因素包括胆固醇增高、CRP增高，此外纤维蛋白原升高是发生恶性事件的征兆，而凝血因子Ⅶ和血浆纤溶酶原激活抑制剂PAI-1也在动脉血栓形成中起重要作用。在急性心肌损伤性疾病中，传统的心肌酶谱检查，如AST和GOT具有一定价值，乳酸脱氢酶、肌酸激酶和同工酶应用也非常广泛，肌钙蛋白和肌红蛋白、B型钠尿肽更是急性心肌梗死和急性心力衰竭的敏感检测指标。

4．脑血管疾病 脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血等疾病患者多有脑动脉硬化或伴有高血压、糖尿病、高血脂等疾病，与上述疾病相关的检验内容都应关注。此外血液黏度增高也是危险因素之一。脑脊液常规和生化检查也是需要关注的检验内容。

5．高脂血症 由于生活条件的改善和运动量的减少，目前血脂增高已经成为都市居民较为常见的现象，高脂血症引起的心血管疾病和病死率很高，可导致动脉粥样硬化性疾病，常见心肌梗死、心绞痛及猝死、脑梗死以及周围血管血栓栓塞性疾病；还可导致高血压、脂肪肝、肝硬化等疾病。因此胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白、磷脂和游离脂肪酸的测定是非常重要的检验指标。

6．肿瘤 肿瘤患者在进行化疗和放疗前应对心、肺、肝、肾功能进行检查，基本正常时才可进行治疗。化疗药物可造成骨髓造血功能的抑制，化疗和放疗中造成白细胞数量下降是一种常见的并发症和制约因素，是最主要的副作用。骨髓抑制主要表现为白细胞数量减少，其次是血小板数量减少。各类药物对骨髓抑制的程度不一，恢复快慢也不一，再加上机体个体差异较大，对化疗耐受程度也不同。所以患者在化疗1周内应检测1～2次血常规，主要了解白细胞数量、中性粒细胞数量和血小板数量。还需定期进行尿常规检查，了解尿蛋白排出情况；行肝肾功能检查，了解肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率、谷丙转氨酶、胆红素等指标正常与否。肿瘤患者还需要定期进行肿瘤标志物的检查。当白细胞数量减低后，通过应用另外一些刺激骨髓造血功能的药物来达到升高血细胞的目的，特别需要关注白细胞总数和中性粒细胞数量升高的情况，还需观察血小板数量的变化。此时也需要做血常规检查，以便确认是否可以继续进行下一疗程的放疗或化疗。这类患者的放疗或化疗一般在大医院进行，但是常规化验检查则可以在社区医院内进行。

7．肾脏疾病 主要有原发性急性肾小球肾炎、肾病综合征，继发性肾小球疾病中的糖尿病肾病，急、慢性肾衰竭等。与这些疾病关系密切的检验有：尿常规（特别应关注尿蛋白、红细胞、白细胞和管型）、血清电解质、蛋白电泳、肾功能、尿酸、血清总补体和C3、血沉、血脂、纤维蛋白原降解产物、凝血酶原时间、血糖和尿糖、尿微量清蛋白、内生肌酐清除率、血常规（特别注意RBC、HGB、HCT）、血清铁、血气分析等检验项目。

8．肝脏疾病 肝脏疾病种类很多，通过相关化验检查，可以了解是否患有肝病、肝病类型、肝病的严重程度、治疗和预后等。需要关注的检验项目有：血清谷丙转氨酶（ALT）、AST、ALP、血清蛋白、胆汁酸、胆红素、胆碱酯酶、胆固醇、甘油三酯、乙肝五项、血常规、网织红细胞、尿胆红素和尿胆原等。

9．产妇保健 妊娠早期（1～3个月）需查ABO血型、Rh血型、甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、肝肾功能、血常规、尿常规、TORCH。妊娠中期（4～6个月）需做唐氏筛查（检测母体血清中甲胎蛋白和绒毛促性腺激素浓度，计算危险系数）、空腹血糖、血常规和尿常规。妊娠晚期（7个月至足月）需做血常规、尿常规、凝血酶原时间（PT）、APTT、肝肾功能等检查，其中血常规、尿常规需要定期多次复查。患有先天性或遗传性疾病的夫妇还需要进行相关的特殊检验，以确认妊娠正常与否。在产后42d时往往需要到医院进行复查，此时需要做血常规和尿常规，以了解身体的恢复情况和一般状况。如果需要了解盆腔及生殖道的情况，可做阴道分泌物检查。

10．流行性感冒 是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一种传染性强、传播速度快的疾病。典型的临床症状急起高热，全身疼痛，显著乏力和轻度呼吸道症状。一般秋冬季节是其高发期，所引起的并发症和死亡现象非常严重。一般首选检验项目为血常规，白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高；若合并细菌感染，白细胞总数及中性粒细胞上升。必要时进行细菌培养和病毒免疫学检测。

11．腹泻 是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、黏液等。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程2～3周。慢性腹泻指病程在2个月以上或间歇期在2～4周的复发性腹泻。腹泻时首先需要进行粪便常规检查、粪便隐血和寄生虫，此外还需要进行血常规、血液生化，血清淀粉酶和脂肪酶检查，以及粪便细菌革兰染色和培养检查。

12．急性上呼吸道感染 是指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，也是最常见的感染性疾病。此类疾病约90%由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。此病需进行血常规检查，细菌性感染时通常白细胞会明显升高，中性粒细胞同时增加；病毒性感染时白细胞数量多正常或减低。病因的进一步诊断则有赖于细菌培养、病毒分离及血清学检查。此外CRP、尿常规检查也具有一定价值。

13．肺结核 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。结核病可分为原发性和继发性，传染源主要是排菌的肺结核病人的痰，传染的次要途径是经消化道进入体内，此外还可经皮肤传播。初感染时多为原发（Ⅰ型）；而原发性感染后遗留的病灶，在人抵抗力下降时可能重新感染，通过血循环播散或直接蔓延而致继发感染（Ⅱ～Ⅳ型）。结核菌主要通过呼吸道传播，患者可咳白色或灰白黏液样痰，约有半数肺结核病人会出现痰中带血现象。肺结核病的实验室诊断主要依据是痰中找到结核菌，结核病患者血象通常无改变，严重病例常有继发性贫血，急性肺结核时白细胞总数减低或出现类白血病反应；CRP可增高；结核菌抗体IgM测定可出现阳性反应；血沉增快常见于活动性肺结核，但并无特异性诊断价值，血沉正常亦不能排除肺结核。患者治疗期间也需定期复查上述指标，以了解病情变化。

以上所罗列的常见病、慢性病和老年病是在社区医疗中比较常见的，这些患者也需要定期进行化验和复查，以了解疾病的发展变化。对病情比较稳定的患者，可以适当放松管理和复查的频率；对病情不稳定甚至恶化的患者应该加强监控和护理，根据患者的病情变化程度，检验指标改变的程度，决定是否需向大医院转诊治疗。本书相关章节中所介绍和解读的检验结果对从事社区医疗的全科医师有一定的帮助和指导价值，如果本书中所列检验项目不全，还可参考其他书籍和文献。

（张时民　李丽娜　麻　莉）