红细胞系统疾病

（一）再生障碍性贫血

再生障碍性贫血简称再障，是因物理、化学、生物或其他不明因素引起骨髓造血干细胞或造血微环境损伤、机体免疫缺陷或紊乱，从而导致红骨髓被脂肪替代，全血细胞减少的一类疾病。根据发病原因分为先天性和获得性，通常所说的再生障碍性贫血是指后者。常见的致病因素有：①物理因素，各种电离辐射；②药物及化学因素；③感染因素，如肝炎病毒、EB病毒感染等。

贫血、发热、出血是再生障碍性贫血的三大主要症状。临床上根据病程及表现可分为急性再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血。

1．急性再生障碍性贫血 起病急，病势猛，病程短。贫血严重，出血部位多且程度重，常伴有内脏出血。发热难控制，严重者可合并败血症。

2．慢性再生障碍性贫血 起病缓慢，病势平稳，病程较长。以贫血为主，出血程度轻，多限于体表。感染较轻。

【血象及骨髓象特点】

1．血象 以全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少为主要特征。贫血多为正细胞性。网织红细胞绝对值明显减少。白细胞减少以中性粒细胞减少更为明显，淋巴细胞比例相对增多。急性再生障碍性贫血：红细胞、血红蛋白多严重减低，网织红细胞＜1%，绝对值＜15×109／L，中性粒细胞绝对值＜0．5×109／L，血小板＜20×109／L。慢性再生障碍性贫血红细胞、血红蛋白降低比较缓慢；网织红细胞可＞1%甚至达到2%～3%，但其绝对值仍低于正常。白细胞和血小板较急性再生障碍性贫血高。

2．骨髓象

（1）急性再生障碍性贫血：由于再生障碍性贫血时红髓病变广泛并被脂肪组织取代，骨髓涂片上脂肪滴明显增多。有核细胞增生极度减低。粒、红、巨三系细胞均显著减少。粒系中以成熟阶段为主，有核红细胞以晚幼红细胞为主，成熟红细胞无明显变化。巨核细胞减少，除个别病例偶可见到外，大多不见巨核细胞。淋巴细胞比例相对增多，非造血细胞如浆细胞、组织嗜碱细胞等比例增高。如有骨髓小粒染色后镜下为网状纤维结构，其中造血细胞少，大多为非造血细胞。

（2）慢性再生障碍性贫血：因骨髓受损呈向心过程，且有散在代偿性增生灶，故穿刺部位不同，骨髓象表现亦不同。常需多部位穿刺或进行骨髓活检才能获得较可靠的诊断。多数病人骨髓有核细胞增生减低，粒、红、巨三系造血细胞减少，非造血细胞（浆细胞、组织嗜碱细胞等）比例增高。如所取标本恰为代偿性增生灶，则表现为骨髓有核细胞增生活跃甚至明显活跃。幼红细胞百分率可正常甚至增多，有成熟停滞于晚期的现象，表现为炭核样晚幼红细胞较多。粒系细胞百分率正常或减低。即便是增生型，巨核细胞也明显减少，借此可与增生性贫血相鉴别。骨髓小粒染色中以非造血细胞为主。

【细胞化学染色】

1．铁染色 细胞内、外铁均增加。

2．中性粒细胞碱性磷酸酶染色 活性增高。

（二）缺铁性贫血

铁是合成血红蛋白的重要原料之一。缺铁性贫血是由于各种原因导致体内储存铁的缺乏，影响血红蛋白的合成所引起的贫血，是贫血疾病中最常见的一种。其病因主要为：①铁的需要量增加或摄入不足；②铁丢失过多；③铁吸收障碍。常见于幼儿、妊娠、慢性失血、长期素食或有胃肠吸收障碍的患者。

临床表现：①贫血的一般表现为皮肤、黏膜苍白，易疲乏，头晕、耳鸣，记忆力减退，心悸、气短、眩晕。②含铁蛋白酶缺乏引起的上皮组织变化表现为反甲、口角炎、舌炎、胃炎。③少数患儿可有精神行为方面的异常，如异食癖、易激动、注意力不集中等。

1．血象 早期轻度贫血时，红细胞可在正常范围。血红蛋白下降，红细胞性形态已有变化，红细胞可有轻度大小不一。中度以上贫血，红细胞、血红蛋白均减少，以后者减少更为明显。MCV、MCH、MCHC均低于正常，RDW增高，红细胞体积减少并见中心浅染区扩大，甚至见环形红细胞。可见少量靶形红细胞及形态不规则的红细胞。网织红细胞数正常或轻度增高。

2．骨髓象 骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，粒红比例减少。红细胞系增生显著，常大于30%，多为中、晚幼红细胞。幼红细胞大多体积小，胞质量少，因血红蛋白不足而着色偏蓝，边缘不整齐。核染色质致密呈团块状。成熟红细胞体积小，中心浅染区扩大，贫血严重时成环形红细胞。粒系百分率因红系增生而相对减少，但各阶段细胞形态、染色大致正常，因钩虫病导致的缺铁性贫血可伴有嗜酸性粒细胞增多。巨核细胞系无明显变化，血小板形态一般正常。淋巴细胞、单核细胞正常。

【细胞化学染色】

骨髓铁染色具有很高的诊断价值，细胞外铁阴性，细胞内铁明显减少或缺如，铁小粒着色浅淡。

（三）巨幼细胞性贫血

巨幼细胞性贫血系各种原因导致维生素B12或叶酸缺乏所引起的一组贫血。四氢叶酸及维生素B12是DNA合成过程中重要的辅酶，当维生素B12或叶酸缺乏时，骨髓细胞的DNA合成期（S期）及合成后期（G2期）延长，细胞核的DNA含量虽多于正常，但又少于分裂期的2倍量，导致细胞核不能迅速分裂而增大，但细胞质内RNA的合成不受影响，因此RNA与DNA的比例失调，结果形成细胞体积大，而核发育较幼稚的状态，即“核幼质老”。这种细胞大部分在骨髓内未及成熟即被破坏，出现无效造血。类似情况也发生于粒系细胞和巨核细胞，甚至非造血组织细胞。

维生素B12或叶酸缺乏常见病因为：①摄入不足；②需要量增加；③吸收利用障碍；④丢失过多；⑤某些对维生素B12或叶酸有拮抗作用的药物影响。

其临床特征除贫血的一般表现外，还可有舌炎、舌面光滑，食欲不振、腹胀、恶心、腹泻等消化系统症状。面容常呈柠檬色，可有黄疸。由维生素B12缺乏引起者常有神经系统症状，如感觉异常、手足麻木、刺痛等周围神经症状，还有体位感觉障碍、运动失调等。

【血象及骨髓象特点】

1．血象 红细胞、血红蛋白均减低，以红细胞减少更为严重，属大细胞正色素性贫血。MCV、MCH升高，MCHC正常、RDW升高。血片中红细胞大小不均，以椭圆形大红细胞多见，嗜多色红细胞及嗜碱性点彩红细胞增多。可见Howell-Jolly小体，偶见Cabot环及有核红细胞。网织红细胞可减少、正常或轻度升高。白细胞正常，严重病例稍低。成熟粒细胞可见分叶过多现象。偶见中性巨杆状核和中、晚幼粒细胞。血小板数量正常，严重病例可减低。

2．骨髓象 骨髓增生活跃或明显活跃。粒红比例降低甚至倒置。幼红细胞比例常＞40%，可见各期巨幼红细胞。巨幼红细胞的形态特征为：胞体大，胞质丰富，胞核大呈疏松网状，核着色较正常幼红细胞浅，核、质发育不平衡，细胞核落后于细胞质，出现“核幼质老”。也可见畸形核和多核巨幼红细胞。可见Howell-Jolly小体及Cabot环。成熟红细胞同血象。由于红细胞系增生，粒系细胞相对减少，自中幼粒细胞阶段后可见巨幼变，以巨晚幼粒细胞及巨杆状核细胞多见。中性分叶核粒细胞可见核分叶过多现象。巨核细胞数量正常或减少，可见巨型和分叶过多现象。核分裂象易见，破碎细胞易见。

【细胞化学染色】

1．骨髓铁染色 细胞内铁及外铁均增多。

2．糖原染色 幼红细胞阴性，偶见弱阳性。

（四）溶血性贫血

溶血性贫血是由于某种原因使体内红细胞寿命缩短或破坏过多，超过骨髓代偿能力所引起的一类贫血。骨髓造血有强大的代偿功能，轻微溶血时由于骨髓的代偿能力可不表现出贫血，此时称为代偿性溶血性疾病。

引起红细胞过度破坏的原因极为复杂，一般分为两大类。①红细胞内在异常：为红细胞在生成时本身即有缺陷，此类溶血性贫血除阵发性睡眠性血红蛋白尿症外，均属遗传性缺陷，又分膜缺陷、酶缺陷和血红蛋白病三类。②红细胞外在异常：是血浆或其他异常因素作用于正常红细胞，使其加速破坏。此类溶血性贫血一般属获得性。常见的病因包括免疫因素、药物因素、生物因素、物理因素等。

溶血性贫血还可以根据溶血发生的部位分为血管外溶血和血管内溶血。前者是红细胞被单核-巨噬细胞所吞噬，多为慢性过程，常伴有较显著的脾大，先天性溶血性贫血多属于此类。后者系红细胞直接在血管内破坏，多为急性发作，以获得性为多。但有些疾病两种贫血都有。

临床表现：①急性溶血。起病急，寒战、发热、头痛、腹痛及腰背四肢痛，亦可有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。血红蛋白下降迅速，血红蛋白尿、黄疸、溶血产物可损害肾脏，出现少尿、无尿、肾衰竭。药物所致的溶血、溶血性输血反应等属于急性溶血。②慢性溶血。起病缓慢，常有贫血、黄疸、脾大三大症状。

【血象及骨髓象特点】

1．血象 红细胞、血红蛋白减低，二者多呈平行下降，大红细胞易见，嗜多色红细胞明显增多，可见幼稚红细胞（多为中、晚幼红细胞）。网织红细胞明显增多，常可达10%或更多。白细胞数量常见增多。血小板数正常，或反应性增多。部分患者在病程中也可出现血小板减少，如自身免疫性溶血性贫血。

2．骨髓象 骨髓增生明显活跃。粒红比例减低，甚至倒置。红细胞系明显增生，幼红细胞百分率＞40%，原始红、早幼红细胞增多，但仍以中、晚幼红细胞增多为主，部分细胞核呈不规则或分叶状，较易见到核分裂象和双核幼红细胞，可见Howell-Jolly小体及Cabot环。成熟红细胞中易见嗜多色红细胞及大红细胞，粒系细胞百分率相对减低，其各阶段比例及细胞形态、染色大致正常。巨核细胞一般正常。

以上为溶血性贫血的血象和骨髓象改变的共同之处，此外如球形红细胞增多（常＞10%，同时幼红细胞渗透脆性增高）应怀疑遗传性球形红细胞增多症。如椭圆形红细胞增多（常＞25%）应怀疑椭圆形红细胞增多症。如靶形红细胞增多同时幼红细胞渗透脆性降低应疑为珠蛋白生成障碍性贫血。

（王　欣）