骨折并发症

股骨颈骨折的早期并发症包括死亡、感染、深静脉血栓（伴或不伴肺栓塞）、脱位等；晚期可发生骨折不愈合与股骨头缺血性坏死。

有报道老年人髋部骨折后第1年的死亡率为14%～50%，而1年后的死亡率接近年龄一致的对照组。手术期间患者的死亡危险性最高，之后则逐渐下降。在骨折后的6个月里死亡率高居不下。年龄、性别、身体及精神条件、损伤前的功能状况以及肾终末期疾病有无等都可影响患者的死亡率。在最新的文献里都提到即使目前手术固定技术得到了提高，术后早期活动，以及早期回归熟悉的家庭环境，患者在手术期间的死亡率仍接近5%，术后第一年仍高达25%。所以在与患者家属或患者交待病情时仍可以此作为一个合适的估计概率。

抗生素的应用大大降低了感染的危险性，但并没有完全消除，其中主要致病的金黄色葡萄球菌的感染率从5%降到了1%，而其他一些细菌的感染也从11%降到了4%。但术后感染所致的化脓性关节炎、骨髓炎等往往是灾难性的，从而可导致骨折不愈合及股骨头坏死，所以在骨折手术治疗过程中抗生素的应用可作为常规主要用药。

肺栓塞是髋部骨折患者的第四大死亡原因，而实行预防栓塞的措施后出血是一个令人头痛的并发症，发生率高达24%。在老龄患者中预防措施可以有很好的效果，但也很难控制。但是如果没有预防，有报道深静脉血栓的发生率可高于50%，而肺栓塞可达0．5%～2%。

在行关节置换术后关节脱位的发生率各家报道不一，Anderson、Hinchey和Day报道脱位的发生率为1%甚至更少，而Lunt的报道中高达10%。脱位原因包括假体过度前倾或后倾、关节囊后壁的不完整和术后患者在内收髋关节的情况下过度屈曲与旋转。除此之外，感染所致关节成形术后的脱位可占1／3甚至更多。所以明确除外其他原因的情况下发生的脱位，一定要注意感染。在脱位发生后，应及时复位，行适当的牵引或支具于外展15°位，并在6周内限制屈曲在70°范围内直到软组织愈合。

股骨颈骨折愈合应在6个月内，如果没有愈合的证据，或者患者在术后3～6个月仍有疼痛，那么就应注意骨折延迟愈合或不愈合。判别患者的疼痛原因对于了解区分骨折不愈合与股骨头缺血性坏死是有帮助的。还可以进行MRI检查，但是不论不锈钢还是钛制的内固定都会影响图像质量，导致其可靠性差。CT可用来诊断骨折不愈合。骨折不愈合与缺血性坏死是独立发生的，不愈合基于治疗过程，而缺血性坏死基于股骨头的血供。Cleveland和Bosworth注意到骨折不愈合与骨折复位和内固定不成正相关。Barnes和Dunovan报道复位质量直接影响骨愈合。Pauwels首次注意到在骨折线呈垂直倾斜走行的股骨颈骨折中的剪应力增加了不愈合的危险性。

（一）股骨颈骨折不愈合

【影响因素】

1．年龄 多数学者认为高龄是影响骨折愈合的一个因素，原因主要与骨质疏松及并发症多有关。严重疏松的骨质难以足够把持内固定物，造成固定强度显著降低。高龄患者并存多种内科疾病，对治疗依从性差。

2．骨折移位程度 骨折移位越严重，其愈合越困难，骨折的移位程度是影响骨折愈合最重要的因素。无移位或嵌插骨折很少发生骨折不愈合，愈合率将近100%。

3．骨折部位 目前多数人认为除股骨颈基底骨折外，单以囊内骨折论，高位头下骨折时股骨头内残留的血运少，内固定物把持的骨量少，稳定程度较低，发生不愈合率高。

4．骨折部位粉碎 粉碎性骨折多发生于股骨颈后侧，造成颈后方空虚，缺乏支撑，股骨头有后倒的趋势，内固定易失败。

5．骨折复位不良 骨折复位不良会阻碍血运重建，减少骨折面间的接触及固定不稳，从而影响骨折愈合。

6．骨折治疗时间 对于移位的骨折，早期复位固定可使骨折后发生扭曲或牵拉而暂时关闭的一些支持带血管重新开放，使一些血管的连续性得到重建，降低骨折不愈合的发生率。

7．骨折固定不合理 多针内固定已被证实可以获得可靠的内固定效果，但如果针位不佳尤其对于老年骨质疏松症的患者，因为骨骼强度弱，股骨距变薄，或者合并股骨颈后方骨质严重粉碎，骨折不愈合发生率会明显升高。

8．过早不合理负重 对于多针固定的患者，应予3周内卧床活动，3周后离床扶双拐部分负重，然后依据骨折复位情况，固定及愈合情况，再逐渐完全负重。如果过早负重，会造成退针，导致固定失稳，进而造成骨折不愈合。

【分型】

为明确选择治疗措施，可对股骨颈骨折不愈合进行分型，采用Leighton的分型方法。

Ⅰ型：未解剖复位或内固定不足，此型由于早期内固定失败或复位不足发生相对较早。

Ⅱ型：内固定失效及骨折移位，此型发生较晚，骨折逐渐发展为内翻，并且相对于股骨颈位于后下方。

Ⅲ型：纤维性骨不连，没有移位且内固定完好。此型发生最晚，有活动痛且耐久力降低，行走需借助步行器。

【表现与诊断】

临床表现及X线表现：

患髋疼痛多不严重，主要表现为患肢短缩、无力、不敢负重及下肢旋转受限等。X线表现为：①骨折线清晰可见；②骨折线两侧骨质内有囊性改变；③部分患者不可见骨折线，但在随诊拍片过程中见股骨颈吸收变短，内固定钉突入臼内或钉尾向外退出；④股骨头逐渐移位，股骨颈前倾角变大，颈干角变小。

多数学者认为超过6个月仍未愈合即可诊断为不愈合。

【治疗】

手术是目前主要治疗方法，手术方法的选择须结合患者年龄、身体状况及骨折不愈合类型等因素综合考虑。对于年龄相对较高的老年患者，如果症状明显，无禁忌证，可选择人工假体置换，而对于年龄小于60岁，存在髋内翻，股骨颈有一定吸收但股骨头完好者，可考虑截骨术。但在确定截骨手术前应全面考虑患者病情及其具体情况，充分估计此次手术对患者以后可能会接受的治疗的影响。

Ⅰ型骨折不愈合的治疗包括内固定的去除，骨折部位截骨以及坚强内固定。此型常于术后6周内发生，大多数患者没有愈合迹象。此外还可采用各种植骨术以保证骨折愈合。

Ⅱ型不愈合的治疗是由Pauwels提出的，直到现在其应用仍然很成功，即粗隆间截骨。其目的是将剪应力转变为压应力，促进骨折愈合。

Ⅲ型不愈合很少见，没有骨折部位的畸形，X线片显示内固定很牢固，骨折部位没有骨性愈合，但已有纤维性连接。治疗方法是用钻通过骨外侧皮质向股骨颈钻入直到头部打通骨内通道，使血管重新长入，使股骨颈两断端产生致密的纤维连接，如果不进行干预，两断端将不可能骨性愈合。复合股骨颈后方股方肌带蒂骨块移植可以刺激骨折部位骨性愈合。

截骨术

1．麦氏截骨术（McMurray osteotomy）

（1）适应证：本手术适用于股骨颈陈旧性骨折未愈合的患者，股骨头未坏死，股骨远端上移不多，小粗隆尚在股骨头下方，全身情况尚可的中老年患者。

（2）理论基础

①截骨远端内移支撑截骨近端骨面2／3，可减少股骨颈骨折处所受的剪力，有利于骨折稳定及愈合，并且使髋负重力线内移。

②截骨处可承担一部分下肢剪力，从而减少下肢活动对骨折愈合的不利影响。

③截骨术使股骨干增加20°～30°外展，骨折愈合后，患肢中立至内收时可拉大粗隆下移，可拉紧因股骨颈骨折远端向上移位而松弛的臀中肌，恢复其张力，增加髋的稳定性，并可减少跛行。

（3）手术方法：患者仰卧位，臀稍垫高，髋关节外侧切口，显露股骨上段大粗隆基底和小粗隆上缘，以大粗隆基底下方约2cm处为标志向小粗隆上缘引一斜线，即为截骨线。选用薄而锐利的窄骨刀凿开小粗隆上缘的骨皮质，或于此处先行骨皮质钻孔，再行截断，以防骨皮质劈裂而妨碍内移。再从股骨大粗隆下的标志斜行凿至股骨内侧，如有气锯或电锯可直接截骨。完全截骨后可保留截骨刀于原位。助手将下肢向下牵引，使截骨面稍微分离，并使该肢外展，手术者自股骨外侧锤击股骨干上端，使截骨远折端内移并支撑截骨面近端的内2／3，位于股骨头颈下方，如有条件可用L形钢板固定，缝合伤口。无内固定者用髋人字形石膏固定在轻微外展位；有内固定者，行骨牵引8周，截骨愈合后，可拄拐负重行走。

2．孟氏截骨术

（1）适应证：适用于股骨颈骨折颈未吸收的不愈合，无硬化及头坏死，有髋内翻畸形或颈后粉碎者。

（2）手术方法：患者仰卧位，髋关节外侧切口，显露股骨粗隆部，截骨自大粗隆股外侧肌嵴以下开始，斜向下内至小粗隆下方。截骨时将内侧皮质保留一薄层，先内收使皮质折断保留骨膜，再外展使断端的尖端能插入近断端髓腔中。方法是：助手将患肢向远侧牵拉，使远断端的尖端拉至近断端的截骨斜向中下部，术者用骨钩钩住大粗隆尖，向下牵拉使髋关节内旋，则将远断端尖端插入大粗隆骨松质中，此时助手在牵引下将患肢缓慢外展，以使其尖端插入股骨颈方向。在术者向下拉大粗隆情况下，助手放松牵引并改向近端嵌插，至远断端深深插入近断端中，缝合切口，单侧髋人字石膏固定8周，然后去石膏练习活动；或行内固定，骨牵引6～8周。

3．股骨粗隆下外展截骨术

（1）适应证：适用于各种年龄的股骨颈陈旧性骨折，骨折移位较小，已纤维愈合或部分骨性愈合，颈干角减小，全身健康状况尚好的患者。

（2）理论基础：①纠正髋内翻，而且可以轻度外翻，恢复臀中肌的张力；②使骨折面倾斜角减少，因而使骨折所承受的剪力减少，有利于骨折愈合。

（3）手术方法：患者仰卧位，髋关节外侧切口，显露股骨大粗隆及股骨干上部外侧骨皮质，参考X线片选定截骨部位，在小粗隆下方约1cm处截骨。截除一基底在外的楔形骨块，可使截骨后的两断端密切接触，楔形骨块尖端的角度是30°，可使患肢外展30°。用预先弯好的六孔钢板或重建钉固定，截骨处可放些碎骨片，以促进愈合，缝合切口，术后用皮牵引6～8周。

4．股骨头切除及粗隆下外展截骨术（贝氏手术）

（1）适应证：适用于一般健康较好，股骨颈骨折未愈合，股骨头已坏死变形，远端上移较多而要求髋关节活动者，在职业上不需要长久站立，或不太肥胖的患者。本手术优点是关节活动功能较好，缺点是患肢短缩较多，跛行比较明显。

（2）手术方法：患者仰卧位，髋关节外侧切口或前外侧切口，显露出股骨头及骨折部分，由股骨头和髋臼间深入弯剪刀，剪断圆韧带，将股骨头取出，再显露股骨粗隆部及干上1／3。在小粗隆下方预定的截骨线上进行截骨，并截除一尖端向内的楔形骨块。截骨后使下肢充分外展，截骨处向内成角在45°以上，并内旋15°，然后将截骨面对合，用预弯的六孔钢板固定，缝合切口，术后牵引8周，然后扶拐下地活动。陈景云改进截骨方法，从大粗隆至小粗隆下斜行截骨，然后进行嵌插，以2枚螺丝钉固定，免除了二次手术取钢板，术后处理同上。

5．股骨颈U形截骨、头颈嵌插加钢针固定

（1）适应证：适用于GardenⅢ、Ⅳ型骨折。

（2）理论基础：将骨折端剪力转变为压缩应力的骨折端嵌插复位，保证骨折愈合。

（3）手术方法：采用Smith-Petersen切口，显露骨折端，在股骨颈远侧断端的上方截除股骨颈断面上1／2，截除长度为1～2cm，截除骨的水平线与股骨颈的轴线一致，截除骨的上、下面与骨折线平行，股骨颈面下1／2修成U形，以能和股骨下端紧密接触为标准，股骨头端的断面与股骨颈上部截骨面嵌插，股骨头与大转子间用2枚骨圆针固定，术后穿防旋鞋，外展30°固定。

植骨术 常用的植骨方法有带股方肌蒂骨块移植，带旋髂深血管髂骨移植，带臀上血管髂骨移植及带缝匠肌蒂骨块移植，其中股方肌骨瓣移植较为常用。此方法创伤较大，适用于身体健康、无严重内科疾病者。

股方肌蒂骨瓣移植 患者硬膜外麻醉，取健侧卧位，行髋后侧切口，由髂后上棘与股骨大粗隆顶点连线中点开始，经大转子中点转向股骨外侧下，长约15cm，逐层暴露，直至暴露出外旋肌群和坐骨神经。股方肌位于闭孔外肌与最小的上下肌之间，游离股方肌至股骨粗隆后侧的支点，在肌止点四周用电刀切开骨膜约1．5cm×6cm范围，再用骨刀在切开骨膜处凿取厚约1．5cm的长方形骨块，并与股方肌保持连接，切断闭孔内外肌与下肌止点，向内侧翻开，暴露关节囊后壁，沿股骨颈方向切开关节囊，暴露股骨颈和股骨头，将股骨颈骨折复位，沿股骨颈长轴凿一骨槽大小约1．5cm×5cm，深1．5cm，在骨槽的近端向股骨头内用骨刀挖一骨穴约深1cm，将股方肌蒂的骨瓣嵌插在骨槽内，将骨瓣的粗隆端插入股骨头的骨穴内，稍锤击后即可嵌紧。

（二）股骨头缺血性坏死

股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折常见的并发症，近年来随着治疗的进展，骨折愈合率可达90%以上，但股骨头缺血性坏死率至今无明显下降，成为决定预后的主要问题。

【病 因】

通常认为是股骨头血液供应受到损害，再加上骨折复位不良和固定的稳定性不佳，至骨折再移位和假关节形成，进一步影响血运。有报道此种坏死塌陷可发生于骨折后17年，但80%发生于骨折后2年内，对于为什么在骨折愈合数年后会发生坏死，必定还有其他因素。

【影响因素】

1．年龄 老年人的股骨颈骨折后股骨头坏死率较青壮年低，可能原因为青壮年发生骨折时暴力较大，血管损伤较严重，且复位及内固定较老年人困难。

2．骨折类型 骨折部位越高，错位越严重，股骨头缺血坏死率越高。

3．复位程度 复位的好坏不但直接影响骨折愈合，而且与股骨头坏死密切相关。按照Garden对线复位标准，如果正位像上股骨头内侧压力骨小梁和股骨干内侧缘间的角度在155°～180°，则骨折愈合的比率增高，而缺血性坏死的发生率较低；在侧位上虽然应尽量争取纠正前倾角，但复位至155°～180°也可以接受。无论在哪一平面上对线指数小于155°或大于180°，缺血性坏死的发生率都将从7%增至65%，当在正位像上骨折复位后的角度小于150°或大于185°时，缺血性坏死的发生则相当普遍。

4．内固定方法 内固定方法对股骨头缺血坏死的影响尚无统一结论。但由治疗效果看，多针内固定大多较三刃钉内固定股骨头缺血坏死率低。可能由于后者体积较大，进一步损伤股骨头内血运所致。

5．早期负重 早期适度负重可刺激骨折愈合，修复期负重将导致股骨头塌陷。

【病理改变】

按照胥少汀的实验研究及临床观察，股骨头缺血后的演变过程可分为三个阶段，即坏死期、修复期和股骨头塌陷期。

1．坏死期 缺血12～24h除软骨外，坏死区内所有骨细胞均死亡，于缺血后1～2d发现骨髓细胞、毛细血管内皮细胞及骨细胞相继发生固缩、变形或溶解，陷窝内空虚，4d后约60%骨细胞陷窝空虚。

2．修复期 大约于2周左右开始，与坏死过程交错进行。最早出现的修复反应是在骨小梁之间的原始间叶细胞和毛细血管的增生，伤后数日即可开始，并逐渐扩展，8～12周可遍及坏死区的大部分。在坏死骨小梁表面的间叶细胞逐渐分化为成骨细胞，并合成新骨，这种分化主要在坏死骨小梁的表面进行，远离坏死骨小梁处则很少分化，这种现象称为极向分化。新生骨最初以编织骨的形态覆盖整个坏死骨小梁，逐渐增厚，继而表面变为板样骨，使单位体积内的骨密度增加。未分化的间叶细胞和破骨细胞穿入死骨区进行吸收清除，并由新生骨替代后完全变为活骨，称为“爬行替代”过程，再经过漫长的晚期塑造，变为成熟的骨小梁。

关节软骨只是在修复晚期才开始出现变化，一方面致密骨中的修复组织直接侵犯软骨，另一方面滑膜反应所产生的血管翳样的结构由周缘向中心侵犯，逐渐破坏关节软骨。

髋臼软骨的变化不是由于血管的侵入，而是一种继发改变，主要是由股骨头机械性能和形态改变所引起的力学和应力改变所致。

3．股骨头塌陷期 在整个修复过程中均有可能发生塌陷，在“爬行替代”过程中新生血管已长入，但尚未骨化之际，形成一个软化带，在遭受髋臼压力时即可能塌陷。临床上亦发现坏死塌陷均在坏死骨与正常骨交界处，因此塌陷是以修复为前提的，修复能力越强，塌陷的可能性越高。事实上青年人的股骨头坏死塌陷率比老年人高，而一个完全坏死的股骨头，如果没有任何修复，则不发生塌陷。

【临床表现】

1．症状

（1）疼痛：表现为骨折愈合后又逐渐或突然出现的髋部疼痛，可为间歇性或持续性，多为行走活动后加重；有时可表现为休息痛，呈针刺样疼痛、钝痛或酸痛不适，常向腹股沟、臀后侧或外侧甚至膝内侧放射。

（2）关节僵硬与活动受限：患侧髋关节屈伸活动不灵活，早期出现的症状为外展、内外旋受限明显，例如骑自行车不能上车；坐位时患髋不能盘腿。

（3）跛行：为进行性短缩性跛行。早期为间歇性跛行。儿童患者则更为明显，由于髋痛及股骨头塌陷或晚期出现髋关节半脱位所致。

2．体征 早期为髋关节内旋受限，在伸直位及屈曲90°位均有障碍，局部深压痛，内收肌起点压痛，“4”字试验阳性，Thomas征阳性，Allis征阳性，Trendelenburg试验阳性，外展、外旋或内旋受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征，纵向叩击试验有时阳性。

【X线表现】

1．早期 股骨头密度相对较高，呈斑点状或一致性增高，但整个股骨头的骨纹理结构正常。此期股骨头完全缺血，无血运重建，无肉芽组织长入死骨区，无成骨活动，骨小梁仍保持原有骨架。

2．中期 早期在股骨头内出现软骨下囊性变或新月征，然后在负重区出现阶梯状塌陷。此期的病理特点是在坏死的区域，新生肉芽组织长入死骨区，死骨被破骨细胞清除，肉芽组织被纤维组织替代，但尚未形成新骨而呈囊性变区；或由于软骨下骨小梁纤细骨折，与软骨下板分离，出现新月征裂隙；负重使不成熟的骨组织受压，发生阶梯状塌陷。

3．晚期 全头或部分区域出现不均匀的硬化、死骨破碎，股骨头呈肥大蘑菇状或蕈状变形，以至继发骨性关节炎表现。

【分期】

Ficat分期方法是常用的股骨头缺血坏死分期方法，主要是基于股骨头的X线表现来分类的：

0期：无症状，X线片正常，骨扫描吸收降低。

1期：无症状或症状轻，X线片正常或密度增高，骨扫描出现冷结节。

2期：症状轻，骨密度改变，骨扫描吸收增加。

2A：X线片呈硬化或囊性改变。

2B：X线片呈扁平即新月征。

3期：症状轻或中度，X线片表现塌陷，股骨头呈非球体。骨扫描吸收增加。

4期：中或重度症状，关节间隙变窄或臼改变，骨扫描吸收增加。

【诊 断】

股骨头缺血性坏死在X线片上表现为密度的增高。高密度可能是由于生成新骨覆盖坏死骨，从而产生密度的绝对增高；或者由于周围正常骨的废用性骨质疏松而致密度的相对增高；或者由于坏死骨髓的钙化等。MRI可以用来很好的诊断缺血性坏死，但是骨折后其早期检测缺血性坏死的精确性还不很清楚。Lang等报道用Gd-DTPA增强的MRI可以用来评价急性股骨颈骨折后股骨头的血流灌注，但没有说明其临床意义。Asnis等注意到缺血骨与正常骨在缺血发生后不论在MRI还是组织切片上都无法区分。这些学者认为MRI对于骨折后2周内的缺血坏死无法预测。

【治 疗】

治疗方法的选择取决于患者年龄、症状、职业及股骨头坏死程度和范围，也取决于坏死的期别及类型。很多患者虽然X线表现明显，但症状、体征并不严重，此时手术治疗应慎重，可以采取减少活动量、对症等非手术治疗为主。

保留股骨头的手术主要有髓心减压打压植骨、支撑植骨，还有以前使用的经粗隆间股骨头、颈改向和旋转截骨术。但技术要求高，影响效果因素多。对于症状严重的高龄患者，可行全髋或半髋人工关节置换术。

（陶　笙　许　猛）