空心钉是一大类固定器材的统称，直径、材质、用法各不相同，也有人将其称为中空加压螺丝钉。以往曾经有单枚使用、直径超过11mm的螺丝钉以及较大直径的双螺纹螺丝钉，与此处所谈的空心钉本非一类器材。目前临床上大多数医师主要使用的空心钉是指：直径小于7．3mm、多根应用的螺丝钉。按照材质区分有医用不锈钢和钛合金，直径有6．5mm、7．0mm、7．3mm，螺纹分为自攻型或非自攻型。螺纹长度多数在16mm左右，因螺钉的中空程度不同，与之配套的导针直径有2．5mm、2．8mm、3．2mm。
根据作者体会，较理想的空心钉应具备以下特点：
第一，钛合金材质，其生物相容性好、顺磁性、骨折愈合后可以不必取出，尤其适合老年人。
第二，导针直径适宜，如2．8mm、3．2mm，而且不应过长；导针硬度较高，术中不宜变形，容易控制角度和方向，经皮操作比较容易。
第三，螺纹呈自攻型，入钉前只需将皮质钻透即可，不需攻丝，简化操作。
第四，螺纹直径适宜，7mm左右为佳，若螺钉过粗，将占据较多骨质，影响血运重建，也影响在空间有限的股骨头、颈内满意地排列3枚螺丝钉。
【手术适应证】
只适用于高龄，身体状态很差，难以耐受麻醉或较长时间手术操作者。应当强调此法的内固定强度较低，是近乎姑息性的治疗。
【手术禁忌证】
此方法仅仅适用于身体一般状况较差，无法接受全身麻醉并且无法耐受长时间手术的患者。对于身体状况良好，且骨质良好的患者不适用。另外，严重粉碎的骨折不适用此方法。
【术前准备】
常规术前准备，禁食、水等。对于合并严重内科疾患的患者，给予相应的对症治疗。
【麻醉方式】
通常采用局麻或硬膜外麻醉。对于无移位的EvansⅠ型骨折，可在局麻加地西泮镇痛术下完成。
【手术操作】
1．闭合复位
（1）复位标准：前后位像可见到力线良好，骨折基本对位。侧位X线片显示后侧皮质接触良好，前倾角基本正常。
（2）复位方法：麻醉成功后，将患者放置专门骨科牵引床上，电视透视下骨折手法复位，稍外展位沿下肢长轴方向牵引。可进一步调整牵引或内旋患肢位置达到复位标准。C形臂X线机监视下对位满意，行手术治疗。
2．闭合打钉
（1）操作方法：闭合复位后在股骨颈体表投影位置处放1枚克氏针，X线透视后划一标识线，作为初次打入导针的参照。经皮顺股骨颈长轴向股骨头方向打入第1根导针（直径2．8mm），采用C（或G）形臂X线透视，了解导针在股骨颈的位置及角度，此时多数情况下第1根导针不能够直接用来入钉，需要做冠状面、矢状面及入点的调整，但第1枚导针需暂时保留，作为参照物，然后徒手将股骨颈近端入钉的导针打入，经X线透视确认满意，可作为保留的空心钉位置，去掉打入的第1根暂时保留的参考导针，然后用双联套筒平行导向器调整好两钉间隔，其中一套筒套在前述可以保留的导针上，再利用另一套筒分别将其余两根导针打入，经X线透视位置深度满意后，测深尺确认每根空心钉的长度。
用空心钻头分别沿3根导针将骨皮质钻透，将已经确认的3根空心钉分别拧入股骨头内，钉尖最好达到关节软骨下5mm左右。
再次X线透视，确认螺钉位置深度满意，去掉导针，闭合伤口，手术结束。
（2）优点：创伤小，手术时间短，术中出血少一般在20ml以内，对于高龄无移位的粗隆间骨折患者，甚至可在局麻加安定镇痛术下完成手术。
（3）操作中应注意如下几点：①术者应对于器械有较好的手感；②选用空心钉类型时特别注意导针特点，最好选择长度略短且直径较粗的导针，如3．2mm直径，否则不易控制方向和入点；③闭合复位后在股骨颈体表投影位置处放1枚克氏针，X线透视后划一标识线，作为初次打入导针的参照；④操作中有疑议时应及时用X线透视确认问题；⑤导针穿破皮肤到达骨表面过程中，基本与设定的打入方向一致。切勿盲目扎入导针，然后大范围调整方向、位置，继而向股骨头内打入，如此打入的导针容易受软组织干扰产生较大的角度偏差。
（4）空心钉的构成：传统的标准做法是采用正等腰三角形，即1根在上、两根在下。下方两根螺钉均可达到张力和压力骨小梁相交处，螺纹具有较大把持力。但由生物力学角度看，股骨颈上方承受张应力、下方承受压应力，因而股骨颈上方似应需要更强的控制力量，所以相当一部分医师采用两根螺钉在上的倒三角形构型。其次，是不规则三角形构型，即不追求标准的正或倒三角形，只要螺钉保持平行，在股骨颈内前后错开、股骨颈截面上围合成一较大三角形即可。实际上保持平行排列的各类构型均有较好的临床效果，其中最为重要的一点是其中1根空心钉对于股骨颈后下方的骨皮质形成支撑。再有，3根空心钉应有较好的分散度，不要过于集中在股骨头的中心部，也应该避免在侧位透视像上呈一字排列，否则其抗扭转能力不足。具有良好分散度的3根空心钉形成立体几何构型，结合其间骨质围合成一檩架构型，具有较强的抗剪、抗扭转和弯曲能力。
（5）入钉深度：多数文献认为螺钉尖端达到关节面下5～10mm，此处为软骨下骨区域，骨质量相对高，尤其是老年人，只有达到如此深度，方能避免术后螺钉松动。但对于周边置钉，钉尖接近关节面小于5mm时，应考虑到螺钉有穿入关节间隙可能，除了正、侧位透视，还应增加斜位X线透视。
（6）钉尾垫片可以不用：早期推荐的空心钉均使用钉尾垫片，强调所谓术中加压。但3根平行排列的空心钉固定，可产生明显的动力加压作用，其动力来自跨越髋关节的肌肉群，3根平行排列的空心钉形成滑轨，肌肉张力的很大一部分形成沿空心钉走行的分力，对骨断端之间产生加压作用。移位型的骨折，手术复位固定后尽管留有一些间隙，但在手术后1～2d再摄X线片时，间隙多已消失。在骨折愈合过程中，钉尾向外不同程度退出也说明是动力加压的结果。所以使用垫片作用不大，过分强调术中静力加压，期望术中将骨折线紧密靠拢在一起的做法并不可取，而且对于存在骨质疏松的患者容易造成螺纹滑口。
【手术后处理】
质量合格的内固定应能允许早期活动。术后第2天即可床上行髋、膝、踝关节的矢状面屈伸活动，第3～4天可在患肢不负重情况下扶双拐下地。定期摄片复查，如无异常，多数患者术后2～3个月开始负重，愈合时间一般为4～6个月。
（陶 笙 陈 华）
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