股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术

采用人工关节置换治疗老年患者非稳定性股骨粗隆间骨折最早于1981年由Pinder和Durnin报道。但由于当时国内外的骨科界对该方法存有争议，故没有真正的得到普及。随着手术技术的提高，临床经验的不断积累，近年来，人工关节置换术治疗老年患者股骨粗隆间骨折的开展逐渐增多，并被认为是老年患者股骨粗隆间骨折治疗的又一大进展。治疗结果显示，若适应证选择合适，在缩短卧床时间、早期下床、部分或完全负重、减少并发症、降低死亡率等方面与其他手术方法相比都具有一定的优势。尤其是明显的改善老年髋部骨折患者的生活质量，减轻了沉重的家庭护理负担。对于这类患者，不应单纯的就骨折而论骨折，治疗的目的不在于骨折采取何种方式复位、固定及治疗，而在于如何能使患者及早下床，减少卧床引起的并发症，降低死亡率。该方法已逐渐为创伤骨科医师及患者家属所接受，逐渐成为治疗高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折的主要治疗方法之一。当然，对于身体条件尚好、骨质疏松不太严重又适合于其他内固定方法的高龄患者，原则上应尽量采用内固定治疗。如DHS以及近年开展的PFN、PFN、短重建钉等髓内固定系列，因为股骨粗隆间部位主要为骨松质，血液循环较好，骨折不愈合发生率较低。但对80岁以上患者，非稳定性股骨粗隆间骨折、有明显的骨质疏松、不适于其他内固定方法者采用人工关节置换术并不失为是一种有效的方法。有些患者虽然只有70多岁，但一般情况却很差，骨折严重粉碎、不具备内固定条件也不能耐受卧床者，与其被并发症夺走生命倒不如选用人工关节置换治疗，争取早期下床的机会。Rodop等采用双极人工股骨头置换治疗非稳定性股骨粗隆间骨折54例，平均年龄75．6岁，最低年龄为64岁，在术后1周内可扶拐活动的占62%、扶助行器活动的占98%，平均随诊22．3个月，没有假体松动及脱位的病例，优良率达80%。Chan等认为采用标准的骨水泥半关节置换术治疗高龄患者股骨粗隆间骨折无论是手术时间、术中出血量、及术后下床活动时间均优于滑动加压鹅头钉内固定。我们曾对11例95岁以上非稳定性股骨粗隆间骨折患者进行骨水泥型人工关节置换术，平均年龄97岁，手术时间平均55min，术后下床时间平均3d，术中无死亡病例，住院期间因其他疾病死亡2例，随诊平均8个月，2例于术后6个月因其他疾病死亡，其余7例均能生活自理或大部分自理。对高龄股骨粗隆间骨折患者的治疗，强调要做到“三个缩短”，即缩短术前准备时间；缩短术中操作及麻醉时间；缩短术后卧床时间。我们曾收治1例105岁女性患者，左侧股骨粗隆间粉碎性骨折，合并5种以上并存病，尤其是严重的肺气肿，曾先后住过两家医院都因身体一般状况差而未能手术治疗。我们采用神经阻滞麻醉为其进行了骨水泥型双极人工股骨头置换，术后8天出院，恢复良好，2个月恢复至伤前状况。术后1年半随访仍健在。此外，我们又为2例97岁高龄老人先后进行了双侧股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术，术后1个月均恢复了部分生活自理能力，疗效非常满意，在国内外均属罕见。

总之，对于高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折采用人工关节置换术，无论是对于骨科医师还是患者及其家属，都需要观念上的转变，认识上的更新。从我国的人口结构及国外文献可以看到，长寿老人在逐年增多，所以高龄股骨粗隆间骨折患者随之增加是必然的。为了让这些高龄患者尽快的从病痛中解脱出来，减少并发症，降低死亡率，改善晚年的生活质量，同时也为了减轻患者家属沉重的生活护理负担，应该选择简单而有效的治疗方法。如果适应证选择合适、操作方法得当、围手术期处理正确，人工关节置换术治疗高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折将取得满意的疗效。

【手术适应证】

1．生理年龄偏大（一般应在80岁以上），并存病较多者。

2．股骨粗隆间粉碎性骨折（EvansⅢ～Ⅳ型）。

3．股骨近端严重骨质疏松不适合其他内固定者。

4．内固定治疗数周后失败者。

5．不能耐受卧床尤其是不能耐受二次手术的高龄患者。

6．伴有神经、运动系统疾病，如偏瘫、帕金森病、老年性痴呆等；伴有精神或智障患者。

7．并存病经过对症处理相对稳定者。

【手术禁忌证】

1．严重心、肺功能不全、ASA（美国麻醉师协会）评分V级者为绝对禁忌证。

2．ASA评分为Ⅳ者为相对禁忌证。

3．重症糖尿病患者为相对禁忌证，术前应将血、尿糖控制相对稳定。

4．伤前因其他疾病长期卧床髋关节挛缩、畸形已丧失行走能力者。

5．血友病患者。

【术前准备】

高龄股骨粗隆间骨折患者往往并存多种内科疾病，多脏器系统功能减退，主要脏器的储备能力和代偿功能不足，对手术的耐受能力下降。股骨粗隆间骨折局部的失血量远多于股骨颈骨折，所以，在争取及早手术的同时，术前的充分准备及对患者的全面评估十分重要。

1．心血管疾病的处理 有心肌梗死病史的患者要高度注意。心肌梗死发作在3个月内者原则上禁忌手术，但还须视病情而定并由心血管内科医师协助评估；心肌梗死病史已超过3个月，处于稳定期的患者，应适当给予扩张冠状动脉药物进行保护性治疗。心功能衰竭者病情稳定至少6个月。高血压患者手术前应适当用降压药，使血压保持在较稳定水平，血压≤150／90mmHg。对于严重心律失常、房颤与传导阻滞患者术前安装临时心脏起搏器。冠状动脉造影及置管扩张者3个月内禁止手术。高龄患者几乎都有不同程度的高血压病、冠心病及心律失常等，其中大部分一直在应用药物治疗。入院经过必要的检查后，在内科医师的具体指导下继续对症用药，例如降压药、扩血管药、调节心律药物等，但阿司匹林等抗凝药应在术前一周停用，以免术中渗血不止。因心律失常而安装了心脏起搏器者，术中禁用电刀。

2．呼吸系统疾病的处理 呼吸系统慢性炎症、肺气肿、肺间质纤维化等是高龄患者的常见病。术前应预防及控制肺部感染，可用雾化吸入，净化呼吸道，清除呼吸道分泌物。应该无气促、无哮喘，动脉血气PO2≥60mmHg，PCO2≤45mmHg，FVT1≤70%。高龄髋部骨折患者卧床后最易发生肺部感染，尤其是在原有肺部疾患的基础上，伤后卧床咳痰无力，极易发生坠积性肺炎，处理不当或病情较重者可导致呼吸衰竭甚至致命。所以，呼吸系统的护理必须加强，包括定时将体位改为坐位或半坐位、叩背、嘱患者做深呼吸、鼓励患者用力咳痰等。围手术期是发生肺部感染的高峰期，故在术前及术后可预防性的应用抗生素，术后采用抗生素及化痰药进行雾化吸入。

3．糖尿病的治疗 高龄股骨粗隆间骨折合并糖尿病患者并非绝对手术禁忌，但术前应请内分泌科医师会诊，空腹血糖应控制在10mmol／L以下，对于血糖过高难以控制患者，可考虑用胰岛素泵，使胰岛素在血中的浓度相对稳定。手术前血糖过高的危险在于酮症酸中毒的发生，因为手术创伤又可使血糖更进一步增高。重症糖尿病患者易造成手术伤口的感染及对各脏器功能的损害，尤其对糖尿病合并心脏疾病时，术中易造成心肌梗死及心脏骤停。围手术期应在内分泌科医师的指导下，及时调整医嘱，每天应用血糖测试仪监测患者餐前及餐后血糖，使血糖控制相对稳定。

4．精神及神经系统并存病的处理 高龄股骨粗隆间患者常因脑血管病后遗症而遗留偏瘫，而且骨折肢体绝大部分为瘫痪侧下肢。对于骨折合并偏瘫侧的肢体，护理十分重要，要将患肢放在一个舒适的位置，避免骨突部位受压，将足踝部置于90°～95°位，并定时对患肢进行按摩，防止血栓性深静脉炎的发生。对老年性痴呆患者及老年性外伤后精神障碍者，要及时观察患者的病情变化，因为该类患者缺乏表达能力，可能躁动不配合治疗或者是白天昏昏欲睡，在夜晚吵闹，出现“颠倒黑白”的现象。对该类患者应请神经内科医师协助治疗，对于外伤后老年反应性精神障碍，症状轻者不需特殊治疗，对躁动严重者，可采用氟哌啶醇5～10mg，肌内注射，每晚一次，稳定后改为口服。

5．慢性肝肾功能不全的处理 慢性肝肾功能不全，主要表现在血浆白蛋白降低、胆红素升高、转氨酶类升高、尿素氮升高、肌酐升高或不同程度的蛋白尿等。对较轻的慢性肝肾功能不全，在不影响手术的情况下，不需特殊治疗，但在用药时应注意，避免应用对肝肾功能有明显影响的药物。在专科医师指导下进行对症治疗，比如应用保肝药物如肝泰乐、注射用谷胱甘肽等，补充血浆、人血白蛋白等。要求高龄患者的肝肾功能和青壮年相同是不可能的，以不影响手术治疗为原则。

6．泌尿系统疾病的处理 老年髋部骨折患者伤后常不能自主排尿或有不同程度的排尿困难，尤其是老年男性患者并存前列腺肥大常引起尿潴留或尿失禁，为细菌繁殖创造了条件，容易引起泌尿系统感染。入院后应在严格消毒下，行留置导尿，定时冲洗膀胱，预防泌尿系统感染。老年女性要定时清洗会阴。嘱患者应多饮水，保持足够的尿量以降低感染的机会。

7．抗生素的应用 对于高龄股骨粗隆间骨折患者围手术期预防肺部及切口感染，均需预防性的应用抗生素。我们一般选用对肝肾功能影响较小的头孢类抗生素，用量为成人的1／3～1／4，时间5～7d，术前1d及术中均采用静脉给药。但切记高龄老人勿超量用药，以免引起菌群失调，轻者造成脏器受损，严重者可致命。

8．入院后即进行患肢皮牵引或骨牵引以减轻疼痛和肌肉痉挛 完善各项必要的术前检查，与患者或家属沟通告知病情，尤其是可能出现的并发症。

9．术区备皮 范围：以患侧髋部为中心，上界应平脐，下界至小腿中部，对侧应过中线，以及全部会阴区。

10．根据影像学资料，充分准备手术器械

【麻醉方式】

同股骨颈骨折人工股骨头置换术。

【手术操作】

1．手术入路 应根据手术者的习惯、熟练程度而决定，由于需要处理股骨粗隆部位的骨折，故切口远端应略长于普通人工关节置换手术切口3～5cm。一般用髋后外侧切口，沿皮肤切口方向切开浅、深筋膜，沿臀大肌纤维方向钝性分开臀大肌的全层，直至髂胫束的后部，将臀大肌在髂胫束的附着点作少许切开，用深拉钩将两侧的肌皮瓣向前、后牵开，用纱布推开附着于外旋肌群表面的脂肪组织。为了减少创伤及术中失血、缩短手术时间，不必显露坐骨神经。此时可见到骨折移位向后倾倒的股骨大粗隆，臀中肌也随之向后移位，仔细鉴别，勿将臀中肌切断。可用骨钩在梨状窝处将股骨大粗隆向前内侧牵开，将其基本恢复原位置。于梨状窝处切断外旋肌短群及后关节囊，检查股骨颈的残端。若股骨颈连同股骨距一同骨折且股骨距骨折块较大时，可在股骨颈基底用电锯截骨，保留股骨距取出股骨头。大部分股骨颈都在基底部位骨折，而且骨折后的股骨颈常嵌入粗隆部位。注意保留粗隆部位较大的骨折块，尤其是有软组织附着的骨折块不要轻易去除。清理髋臼窝内圆韧带的残端，注意髋臼横韧带部位闭孔动脉分支的出血有时比较明显，须用电凝彻底止血，髋臼窝内用干纱球压塞。将一直髓腔锉插入股骨近端髓腔，起到一个髓内针的作用，临时固定股骨近端。

2．股骨粗隆间骨折股骨近端重建 是该手术的一个关键步骤，可采用四种方法：

（1）利用“∞”字钢丝固定大粗隆：由于股骨大粗隆部位骨质疏松明显，在收紧钢丝时不要过分用力，以免钢丝对骨造成切割。

（2）采用股骨近端紧贴骨皮质双股粗钢丝环扎法固定小粗隆：首先将移位的股骨小粗隆复位，因为小粗隆是一个圆滑的骨性突起又有髂腰肌腱附着，钢丝固定有时会发生滑脱，可用尖咬骨钳在小粗隆中部横行咬一沟槽或在小粗隆上钻一骨孔将固定钢丝纳入。

（3）股骨距的处理：部分病例股骨距粉碎无法固定甚至完全缺损，在这种情况下，可采用骨水泥重塑股骨距。我们统计200多例患者中约有1／5采用了骨水泥重建股骨距，对69例患者在1～5年的随诊中尚未发现有骨水泥重塑的股骨距折断碎裂的情况。

（4）股骨颈基底较完整者：可经股骨颈截骨，变股骨粗隆间骨折为股骨颈骨折，保留的股骨距最终以插入的人工股骨柄髓内固定。根据骨折类型及骨折粉碎程度上述四种股骨粗隆部位重建方法可单独应用，也可联合应用（图9-26，图9-27）。

3．插入股骨假体前倾角的确定 由于股骨颈基底及股骨距的缺损，假体插入缺乏骨性标志，所以这是股骨粗隆间骨折人工关节置换与股骨颈骨折人工关节置换相比较的又一难点。我们的做法是：依据在髋、膝各屈曲90°时股骨髁与地面平行这一标志，在股骨髁的平面将插入的股骨假体前倾约15°。原则上股骨粗隆间骨折人工关节置换假体的前倾角宁大勿小，前倾角稍大可能造成行走时会出现外八字脚，但前倾角小时可能会发生人工股骨头后脱位。

4．骨水泥的应用 股骨粗隆间骨折人工股骨头置换在髓腔内注入骨水泥时应避免骨水泥挤入骨折间隙而影响骨折愈合，预防的方法是在骨折复位后即可收紧钢丝，以免骨水泥进入骨折间隙。另外骨水泥的调和不宜过稀，以减少骨水泥对身体的反应尤其是对血压的影响，以注射枪能将骨水泥射出为准。

图9-26　股骨粗隆间骨折术前（男性90岁）

图9-27　采用股骨近端紧贴骨皮质双股粗钢丝环扎法固定大、小粗隆后进行人工关节置换（术后3个月）

5．患肢的长度 这是股骨粗隆间骨折人工关节置换术中的又一个比较难处理的问题。由于股骨颈基底及股骨距的缺如，按人工关节正常的操作缺乏骨性标志，容易导致人工关节置换后肢体短缩，尤其是当股骨假体插入近端骨髓腔并已用骨水泥固定后发现肢体短缩。解决的方法是：人工股骨假体插入髓腔时不宜太深，特别是股骨距缺损者，若插入太深造成肢体过度短缩。确定合适的假体时可用不同颈长的双动假体头试模进行测试，股骨头复位后做屈伸旋转的各方向活动，尤其在中立位屈伸活动良好、牵拉下肢时股骨头距髋臼关节面无过分松动，同时在对侧下肢伸直的情况下可触摸对侧的髌骨及足跟进行比对两下肢的长度。原则上两下肢的长短之差应该控制在2cm之内。

6．关闭切口 彻底冲洗伤口，关节腔内置负压引流管，将后关节囊及外旋肌短群可分别缝合固定2～3针，以加强后侧的稳定性。

7．输血 关于老年股骨粗隆间骨折人工关节置换是否术中输血，因为股骨粗隆间骨折可以造成局部失血约600ml。另外，老年患者术前都伴有不同程度的贫血，老年患者的造血功能又低下，加之术中失血，非常不利于患者的恢复，故绝大部分患者应该输血，应根据情况在术中或术后可输血600～800ml。

【手术后处理】

见第8章，第二节术后处理内容。