陈旧性髋臼骨折

伤后3周以上的陈旧性髋臼骨折因骨折线吸收，骨折块之间瘢痕形成等因素，在切开复位时手术操作相当困难，手术后的功能结果也远不及新鲜骨折的疗效。

1．手术指征

（1）陈旧性髋臼骨折手术指征：①骨折块移位大于3mm；②后壁骨折缺损大于40%；③股骨头骨折；④关节腔内有碎骨片并影响关节活动；⑤Matta顶弧角＜50°的髋臼顶骨折；⑥合并坐骨神经损伤需手术探查；⑦股骨头脱位、半脱位手法复位失败；⑧无骨质疏松。同时，应综合考虑患者的年龄、一般条件、经济状况和对功能的要求、能否耐受手术、手术野周围的软组织条件，并对手术难度作充分的评估。另外还要考虑术者的经验能否完成手术，如果没有髋臼骨折的手术经验，应该请这方面的专家指导手术，或将患者转到有条件的医院去治疗。如果伤后已经超过120d，骨折线已经分辨不清，或者已经畸形愈合，很难恢复到解剖复位的程度，应慎行切开复位手术。若伤后未超过120d时，骨折线有时还存在，还能找到一些复位标志，这些都对骨折复位有帮助。对关节功能预后明显不好的相对年轻的老年患者，只要股骨头条件良好，没有磨损，就应该积极手术治疗，而对非手术治疗预后不一定差的老年患者，可考虑非手术治疗。

（2）陈旧性髋臼骨折的关节置换手术指征：①年龄在60岁以上，尤其是伴较为严重内科疾病的患者，可以考虑立即行全髋置换，或非手术治疗待一般情况好转并能耐受手术后再行全髋置换。②碎骨片超过10块的关节内粉碎性骨折、股骨头软骨全层撕脱及股骨头严重压缩性骨折，臼关节面负重区压缩性骨折超过40%等严重髋臼骨折行切开复位内固定预后注定不佳者，应行一期全髋置换。③出现了明显的关节退变及有症状的创伤性关节炎患者，全髋置换是挽救关节功能的最后手段。④延误3个月以上的髋臼骨折

2．陈旧性髋臼骨折手术入路的选择主要取决于骨折的类型 单纯的后壁骨折、后柱骨折可以通过后方的K-L入路完成复位与固定；单纯的前柱骨折、前壁骨折选择髂腹股沟入路即可完成手术，而有些涉及前后2个柱的复杂骨折单独应用K-L入路或髂腹股沟入路则难以完成手术，常需要应用扩展的手术入路或者联合手术入路。Letournel等报道157例21～120d的陈旧髋臼骨折中有42例（26．7%）应用扩展的髂股入路，4例应用前后联合手术入路。而Johnson等报道的207例髋臼骨折中有57例髋应用扩展的髂股入路，5例应用前后联合入路。目前国内许多学者认为扩展的髂股入路异位骨化的发生率较高，而通过前后联合入路完全可以对复杂的骨折进行复位和固定。

3．陈旧性髋臼骨折手术治疗的目的 ①尽可能恢复髋臼的解剖结构以恢复关节的稳定性，最终最大程度地恢复关节的功能；②为二期的全髋置换术准备骨架以便于安装髋臼假体。

手术中发现骨折不愈合时，应该彻底清理骨折端的纤维瘢痕组织和骨痂，仔细辨别各骨折块的相互关系，有助于骨折的解剖复位。当发现骨折已经畸形愈合，或者骨皮质表面根本见不到骨折线时，可以通过截骨打开关节，有时可以发现关节软骨的骨折线仍存在，之后以股骨头作为参照，对陈旧骨折进行复位和固定。如果手术中确实无法辨认骨折线，可行耻坐骨支及髋臼顶部的截骨术。必要时可行大粗隆截骨以扩大暴露范围。通过扩大暴露，对骨折的情况充分掌握后再进行复位和固定。如果伤后时间长，手术复位难以一次到位。复位时要逐步松解，骨折部分复位后用巾钳或复位器暂时固定，一点一点地纠正畸形，最终达到完全复位。陈旧后壁骨折合并脱位或半脱位，因大量的瘢痕充填在关节内而影响股骨头纳入髋臼。在手术过程中，要仔细地将后壁骨块与新生的骨痂分开，并且彻底地清理关节内的纤维瘢痕，可将Schantz针拧入股骨颈内辅助牵引以帮助复位。如果股骨头复位困难可将股方肌切断进行松解。术中要注意保护附着于后壁骨块上的软组织如关节囊等，这样可以保持骨块的血运，利于骨折愈合。有时后壁的骨块粉碎而且碎块较小，很难用拉力螺钉固定，另外多枚拉力螺钉也增加了螺钉进入关节的风险，此时可以用异形的弹性钢板配合重建钢板对后壁骨折进行固定。手术中发现后壁缺损大，可以进行植骨增加后壁的完整性，防止再次脱位。因陈旧髋臼骨折的暴露范围大。在后方入路手术后应给予口服消炎痛预防异位骨化。其用法为术前晚口服或直肠给25mg，术后25mg，每日3次，应用6周。

Johnson等报道陈旧髋臼骨折手术后髋关节功能评分优良率为65．5%（207例）。Letournel等报道优良率为64．4%（157例）。王满宜等报道陈旧髋臼骨折手术后髋关节功能评分优良率为59．4%（42例）。这些结果与新鲜骨折术后的优良率（80．7%）有一定的差距。陈旧性髋臼骨折手术的并发症主要有：坐骨神经损伤、股外侧皮神经损伤、臀肌萎缩、异位骨化等。

综上所述，对于伤后120d以内的陈旧髋臼骨折，如果手术指征和手术入路选择恰当，术中尽可能达到满意复位，手术后可以获得相对满意的结果，但是效果远不及新鲜骨折。因此，如果情况允许，髋臼骨折应尽可能在伤后早期进行手术，而受伤后超过120d的患者慎行切开复位手术。