髋臼骨折后行全髋关节置换的手术策略

髋臼骨折的治疗效果较差。当出现骨折畸形愈合、骨不连、骨缺损、异位骨化等并发症时，将不可避免的继发创伤性关节炎或股骨头坏死，出现疼痛、跛行、髋关节功能障碍等严重的临床症状。此时，全髋关节置换术作为一种补救措施，重建一个无痛、能正常活动的髋关节非常重要。然而，髋臼骨折后的全髋置换术非常复杂，失败率也非常高，是骨科领域中一项富于挑战性的手术。

1．手术时机和指征髋臼骨折后行人工全髋置换术的手术时机和指征可能有以下几种情况：①髋臼骨折后一期全髋置换术：一些老年患者的髋臼骨折，在伤前就已经患有骨性关节炎或严重的骨质疏松症，若关节内骨折粉碎性程度严重，关节软骨大面积剥脱，并发粉碎性股骨头骨折或移位的股骨颈骨折时，无论是闭合复位，还是手术切开复位，其预后都不会太好。此时可考虑一期全髋置换术，使患者能早期功能锻炼（图10-19）。②髋臼骨折复位固定失败后的全髋置换术：髋臼骨折治疗的初期，如闭合复位或切开复位内固定失败，骨折再次明显移位，甚至出现骨盆畸形，髋关节脱位或半脱位时，应再次手术。若术中发现髋臼或股骨头骨折粉碎程度严重，软骨损伤剥脱面积已经＞50%，可在骨折内固定的同时进行全髋置换术（图10-20）。③髋臼骨折出现并发症后的全髋置换术：是髋臼骨折后行全髋置换术最常见的一种情况。髋臼骨折后断发创伤性关节炎或股骨头缺血性坏死，伴有严重的疼痛和功能障碍时，全髋置换术是最佳选择。

2．术前准备术前应明确异位骨化程度、感染情况、骨折愈合情况，以及内固定物的位置和对手术的影响程度。仔细询问病史可以充分评估髋臼骨折术后的并发症情况。患髋出现局部疼痛或牵涉痛，并伴随跛行、功能障碍，应想到创伤后关节炎或缺血性坏死的可能性；骨盆不稳，活动时伴随响声应考虑到骨不连的可能性；曾进行切开复位内固定的患者，如果患髋僵硬或挛缩畸形，应想到异位骨化的可能性；创伤重、肥胖、体重大的患者，应想到股骨头坏死的可能性；髋臼骨折术后，髋关节深部出现持续性疼痛，不排除深部感染的可能性。要特别注意坐骨神经的损伤情况，坐骨神经对二次损伤的敏感性非常强，如果术前已经存在轻微的坐骨神经损伤，则术中一个很小神经损伤也会导致严重的后果，怀疑深部感染者，应进行影像学、细菌学检查甚至穿刺活检来明确诊断。上述检查仍不能确诊，且高度怀疑感染者，可在术中快速冰冻切片病理检查。如高倍镜视野下存在的白细胞数超过10个，就应按感染处理。

图10-19　老年患者，髋臼骨折前已经伴随严重的骨性关节炎

注：关节面损伤严重，因此Ⅰ期将髋臼骨折复位内固定，同时行全髋关节置换术

图10-20　老年患者，髋臼骨折在全髋置换术前曾行切开复位内固定术

3．手术入路根据髋臼解剖、骨折部位及其并发症情况选择合适的手术入路。假如髋臼骨折畸形愈合程度很轻，可根据术者的习惯，常规采取前外侧入路或后外侧入路完成手术。如果存在骨不连、骨缺损、骨折畸形愈合严重、异位骨化等并发症，需要根据情况采取各种改良式切口。Kother Langenbeck入路（K-L）可以充分显露后柱、后壁骨折；髋关节外侧保留大粗隆的“Y”形入路，可以充分显露髋臼的前、后柱和髋臼周围的组织；限制性的髂股入路，术中保留臀中小肌、梨状肌和股直肌的止点，可校正骨盆畸形；扩展的髂骨入路，术中做大粗隆截骨并切断股直肌起点，可以充分显露骨盆外侧壁，适合髋臼骨折后畸形程度大、负重力线偏移以及髋臼骨不连、骨缺损严重的病例；如果伴随骶髂关节骨折、移位，可采用延伸的髂腹股沟入路或髂腹股沟与K-L联合入路（前后联合入路），前入路完成骶髂关节的内固定，后入路完成髋臼骨折和关节置换。

4．骨折的处理

（1）一期全髋置换术的骨折处理：应该先行骨折复位内固定，然后再进行全髋置换术。髋臼骨折移位复杂，没有固定的复位原则。在明确各骨折块之间的移位关系后，首先将容易复位的骨折块与未损伤的主体骨块（髂骨翼、耻骨支或坐骨支）复位固定，再将其余骨块与之逐步对合，最后完成所有骨块的复位和固定，即采取复杂骨折逐渐简单化的原则，不要试图一次复位所有骨块。要善于巧妙运用各种复位钳、Schanz螺钉以及克氏针等工具协助复位。例如螺钉帽复位钳能使骨折块之间牵开、挤压、旋转，校正水平移位；骨钩可以插入大切迹，钩住后柱进行复位；Schanz螺钉或克氏针可以拧入坐骨大结节，矫正骨块的旋转移位。Mears等认为没有必要过分追求完全的解剖复位，但骨折复位固定后，髋臼必须稳固，否则会影响髋臼假体的稳定性。

（2）骨不连的处理：假如移位的髋臼骨折已经部分愈合，骨折间隙不超过25mm，髋关节的生物力线偏差在单一平面上不超过25°，可以彻底清除骨折间隙的瘢痕组织和硬化骨，植入自体颗粒骨。如果是完全性骨不连，除彻底清除瘢痕和硬化骨组织外，还应当使骨折复位并进行拉力钉、钢板等固定。值得注意的是，尽管髋臼后柱是安放钢板的最佳位置，但是最好不要在此放置钢板，因为后柱的彻底显露和放置钢板将严重影响髋臼后壁的血运，甚至引起髋臼后壁骨坏死，影响髋臼假体的长期稳定性。为了解决该难题，Mear等采用钢丝捆绑技术代替钢板内固定，他们通过特殊的器械，将钢丝环绕在髋臼的前后柱，进行捆绑固定，因而减少了对后壁血运的破坏，对髋臼骨不连的固定非常实用。当然，该固定技术有一定难度，钢丝必须紧贴骨壁，否则将血管和神经一同捆扎，引起严重的临床后果。

5．内固定的处理内固定物是否取出，各有利弊。内固定物留在体内，可以磨损、腐蚀、出现化学反应，引起坐骨神经痛等并发症。如与假体接触，尚可致使假体不稳，甚至松动。倘若彻底取出内固定物，必然要扩大手术范围，延长手术时间，增加出血量，甚至引起坐骨神经损伤等并发症。如果术中内固定物暴露于术野，或已经突入髋臼内，提示内固定已经松动或断裂，须全部取出。当取后柱内固定物时，需小心不要误伤坐骨神经，术中将患肢置于屈膝、伸髋位，能松弛坐骨神经，减少损伤。倘若螺钉尖端裸露在髋臼内很难取出，或取出后可能造成再骨折，可将螺钉尖端磨削短缩，覆盖骨松质颗粒，避免内固定物与髋臼假体直接接触。

6．异位骨化的处理异位骨化多发生于股骨骨折和肥胖患者，待骨化成熟后（15～18个月）方可进行手术。术前进行X线片、CT等检查，以明确异位骨化的范围和侵犯深度，选择合适的手术入路。在全髋置换术中，异位骨化组织应尽量切除，否则髋关节周围的软组织受力不均衡，易导致假体脱位。对于BrookerⅠ、Ⅱ型的异位骨化，骨化组织一般限于关节囊内，很少侵犯肌肉组织，因此，容易切除，治疗效果理想。然而，BrookerⅢ、Ⅳ型异位骨化，骨化组织广泛侵及髋周肌肉，髋骨和股骨之间形成桥接，髋关节被骨性组织完全包绕，关节囊可以完全消失，骨化组织和正常骨组织无法区别，手术难度非常大。此时，内固定物可以作为界线，区分骨化组织和正常骨组织。术中可以将臀小肌、外旋肌群以及股直肌的反折头切除，臀中肌可以部分切除，但必须保留臀中肌在大粗隆上的止点。异位骨化很容易复发，术后放射疗法，以及口服吲哚美辛（消炎痛），可以预防或减轻其复发。

7．骨缺损的处理 骨缺损是髋臼骨折行全髋置换术中最常见的问题。其处理正确与否，直接影响预后。美国矫形外科医师学会（AAOS）髋关节委员会制定一套髋臼骨缺损的临床应用分类系统：Ⅰ型：节段型缺损；Ⅱ型：腔内型缺损；Ⅲ型：混合型缺损；Ⅳ型：骨盆连续性中断；Ⅴ型：关节融合。其中髋臼骨折后行全髋置换术最常见骨缺损类型是腔内型缺损和节断型缺损。

（1）腔内型骨缺损的处理：当骨缺损＜25mm时，植入自体颗粒即可；若骨缺损＞25mm，需结构性植骨，可将截除的股骨头修整后嵌入骨缺损，残留间隙进行颗粒植骨；若骨缺损非常大，已经影响了髋臼假体的稳定性，需要置入防内突的加强环网架，并在网架内、外侧同时植入颗粒骨，选择骨水泥假体稳定髋关节。腔内型骨缺损植骨后容易获得髋臼的稳定性，恢复旋转中心，临床效果好。

（2）节段型骨缺损的处理：如果骨缺损只涉及髋臼边缘的很小一部分，几乎不影响假体的稳定性，常常可以忽略。髋臼前壁小的骨缺损很少影响假体的稳定性，也可以不做处理。若髋臼顶或髋臼前、后壁缺损较大，影响了髋臼的稳定必须进行结构性植骨，重建髋臼的稳定性。通常将骨缺损处的瘢痕、死骨以及骨床表面的硬化骨一并切除，按骨缺损的大小和形状切削截除的自体股骨头，并固定的嵌入骨缺损，通过拉力螺钉或钢板固定，残留的骨折间隙植入颗粒骨。假如髋臼内壁穿透性骨缺损，可先将防突网置入髋臼底并用螺钉固定，限制假体内移，然后颗粒植骨。如果骨缺损非常大，涉及臼顶、后壁甚至后柱时，髋臼假体将严重不稳。此时，可采用全髋关节置换术后的翻修技术，以髋臼下缘为标志，置入网杯，髋臼顶及后壁铺设钛网，分别以螺钉固定，网间和网杯置入异体颗粒骨，打压置骨，重建髋臼。

8．假体选择假体选择的最重要依据是骨的质量，患者的年龄、内固定方式以及植骨方法等也是主要的参考依据。一般年龄＞65岁，多采用骨水泥假体；年龄＜65岁，骨质量好，骨床为宿主骨或部分自体骨移植，假体置入后稳定，选择非骨水泥假体；年龄＜65岁，但骨的质量非常差，伴随严重的骨质疏松，选择骨水泥假体；大块异体骨置骨，特别是涉及负重区时，选择骨水泥假体；宿主骨床有死骨，特别是髋臼壁的骨坏死，选择骨水泥假体；怀疑感染或感染倾向者，选择抗菌骨水泥假体固定。此外，还要根据骨缺损、骨不连等情况选择特殊假体。如髋臼防内突增强环假体、双层金属网罩、双叶髋臼假体等。

9．术后处理

（1）常规治疗：预防性应用抗生素，初次手术者用5～7d，二次手术者7～10d；术后持续负压引流24～48h，异位骨化者可持续引流至72h；常规使用小剂量的抗凝剂7～10d，预防深静脉血栓；异位骨化者，术后第2天开始放射治疗或口服吲哚美辛（消炎痛）治疗；假体欠稳定者，术后患肢外展中立位持续皮牵引。

（2）功能锻炼：髋臼骨折完全愈合，假体置入非常牢固者，如果是骨水泥假体，术后第2天就可以部分负重练习，3周时完全负重。非骨水泥固定，术后第1天开始坐位练习，第2天患肢触地不负重锻炼，4～6周部分负重锻炼，8～12周完全负重练习。如果术中发现骨折未完全愈合，或置骨量大，假体稳定性欠佳者，应推迟负重时间。一般应在术后3～6个月经X线片检查确认骨折基本愈合，骨盆环稳定，假体无松动征象后开始负重行走。

10．预后髋臼骨折损伤程度及治疗方法的不同，致使全髋置换术后的效果差别较大。髋臼骨折移位小，愈合后畸形程度轻，全髋置换的效果也非常好。相反，对于一个移位较大的髋臼骨折，牵引复位等非手术治疗很难使骨折解剖复位，骨折畸形愈合，髋关节生物力学改变，假体的松动率明显增高。髋臼骨折后手术复位内固定治疗，可以达到解剖复位，恢复髋关节的生物力学，但内固定治疗的同时也增加了手术风险，提高了手术难度，感染、异位骨化等并发症也明显增高。如将异位骨化组织的彻底切除，可导致臀中肌的损伤，造成髋周组织平衡失调，导致术后假体反复脱位。另外，如果在全髋置换术前曾进行内固定手术，全髋置换术后感染率明显高于普通的关节置换。髋臼骨折的早期治疗方法，对晚期全髋置换的治疗结果影响较大。

总之，由于骨盆解剖的复杂性，仍有许多亟待解决的问题，期待能够制定更科学、合理、实用、统一的髋臼骨折的分类标准以指导手术治疗；更先进内固定器材的研制，以提高骨折复位率及内固定质量。手术自动导航系统的使用为术者的精确操作提供更大保障，特殊仪器辅助下的微创手术展现了其美好的前景，为提高抢救成功率，减少并发症，提高疗效创造条件。

（唐佩福　崔　赓）

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