骨折的诊断及分型

股骨粗隆下骨折是指股骨小粗隆至小粗隆下5cm以内部位的骨折（图11-1），由于股骨粗隆下区具有的特殊生物力学特性及解剖学特点、易发生粉碎性骨折或固定后再次移位，从而使治疗颇为棘手。

图11-1　股骨粗隆下骨折，骨折近端内翻（A）屈曲（B）畸形

引自：McLaurin，Treatment Modalities for Subtrochanteric Fractures in the Elderly．Tech Orthop，2004；19（3）：197-213

【损伤机制】

1．高能量损伤 如摩托车事故、高处坠落伤。这些患者往往合并有其他部位的损伤，如骨盆髋臼骨折、脊柱脊髓损伤以及内脏损伤。在初次诊治时必须仔细检查和评估，要有损伤控制的程序和概念，优先救治危及生命的损伤部位。

2．低能量损伤（疲劳性骨折） 如老年性骨质疏松性骨折、病理性骨折。

3．股骨颈骨折空心钉内固定术后 由于空心钉直径6．5～7．3mm，3枚螺钉削弱了股骨近端张力侧皮质的坚固性，容易造成股骨粗隆下区骨折，建议螺钉在股骨外侧皮质的位置不要超过股骨小粗隆水平。

【诊断与骨折分型】

1．根据病史、症状和体征 股骨粗隆下骨折诊断并不困难。但是一定要注意排查合并损伤，进行必要的检查，如骨盆平片（除外骨盆及髋臼骨折）、股骨全长X线、腹部超声等。如果X线不能清楚显示骨折类型，特别是骨折向远端或近端延续时，必须进行CT等进一步的影像检查。

2．分型 股骨粗隆下区骨折的分类方法很多，根据骨折病理解剖及生物力学，股骨近端的内后侧皮质支撑和骨折的稳定性决定了骨折治疗的预后，在一定程度上决定骨折治疗方案的选择。Fielding以骨折与小粗隆的关系为依据，将这种骨折分为三种类型：Ⅰ型，小粗隆平面的骨折；Ⅱ型，小粗隆下缘2．5cm的骨折；Ⅲ型，小粗隆下缘5cm的骨折。这种分型方法是一种纯粹的解剖学分型方法（图11-2）。

图11-2　Fielding分类法

引自：Fielding WJ．Subtrochanteric fractures．Clin Orthop，1973；92：86

（1）Seinsheimer分型法（图11-3）：是根据大骨片的数量、骨折线的形状与位置，将骨折分为五种类型：Ⅰ型，无移位的骨折。Ⅱ型，两块骨折（A．横行；B．螺旋形，小粗隆与近侧断端相连；C．螺旋形，小粗隆与远侧断端相连）。Ⅲ型，3块螺旋形骨折（A．小粗隆形成一单独骨片；B．股骨近端形成一单独的蝶形骨片，但不包括小粗隆）。Ⅳ型，粉碎骨折，4块以上骨片者。Ⅴ型，粗隆下—粗隆间骨折，任何粗隆下骨折伸展到大粗隆者。这种分型方法是目前国内外学者普遍使用的一种分类方法，对指导骨折的治疗和预后的估计有重要意义。它考虑到了影响骨折稳定性的因素，引入了股骨近端后内侧皮质支撑的概念，提示主要骨折线离小粗隆越远，发生并发症的可能性越高。

（2）Russell-Taylaor分类法（图11-4）：是根据梨状窝的完整性进行分类的，同时兼顾了大小转子的完整性。梨状窝是股骨髓腔的入点，是髓内钉技术的重要环节，但是随着髓内钉置入物设计的改进以及对股骨近端解剖的理解，梨状窝的完整性已经不再象过去那样重要。

（3）AO分类法（图11-5）：是以骨折片数目、粉碎程度及向股骨干伸展情况为依据分类，记录为32-（X-＃）-1，X代表a、b、c，分别代表单纯骨折、楔形骨折、复杂骨折；同时每型又分3个亚组，记录为＃（1、2、3），代表骨折的粉碎程度。OTA分类法是AO分型以外又一种非常简单的分类方法，股骨粗隆下骨折被描述的更加清楚，最后的数字代表骨折的区域。

图11-3　Seinsheimer分类法

引自：Seinsheimer F．Subtrochanteric fractures of the femur．J Bone Joint Surg，1978；60A：300

图11-4　Russell-Taylor分类法

引自：Dora C，Leunig M，Beck M，et al．Entry point soft tissue damage in antegrade femoral nailing：a cadaver study．J Orthop Trauma 2001；15（7）：488-493

图11-5　AO分类法

引自：Muller ME，Nazarian J，Koch P，et al．The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones．Berlin：Springer-Verlag，1990