当股骨后内侧骨皮质连续性破坏，股骨距不能承担压应力时，髓内固定系统是较好的选择。髓内固定靠近负重力线，利于载荷的传递，力臂短，更有生物力学优势，固定牢固，可以早期负重与功能康复，从而减少并发症的发生。手术为半闭合操作，出血量少，不用剥离暴露骨折端，减少了骨折部位的软组织损伤，符合微创原则。目前治疗股骨近端骨折髓内系统主要有Gamma钉、股骨近端髓内钉系统（proximal femoral nail system，PFN）及股骨重建钉（Reconstruction nail）。Gamma钉为一带锁髓内钉，远端截面呈三叶状，与外翻的钉体和加压螺钉共同形成平衡扭距，使之固定牢靠，拉力钉和防旋钉的结合不仅控制了钉的自身旋转及股骨头的轴向旋转，而且通过负重还可以产生轴向滑动，在骨折端产生动力加压，促进骨折愈合。因为其固定强度高，拆除Gamma钉后易并发股骨近端骨折。据报道有3%～6%的患者发生髓内钉尖端或通过远端锁钉部位的迟发性股骨骨折，因此有学者不建议采用它。PFN对Gamma钉进行了改进，可以不扩髓打入，且增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，防旋、抗拉及抗压能力增加。此外，远端锁钉与主钉距离较长，可减少股骨干应力集中，减少局部的应力遮挡，避免远端锁钉骨交界处的骨折。PFN与股骨重建钉相比，手术时间更短，远端锁钉更易置入。股骨重建钉远端达到股骨髁平面，不会有股骨骨折的危险，对于骨折线在粗隆下延伸较长的骨折，较PFN固定更为安全，近端2枚螺钉直径均为6．5mm，平行进入股骨颈，具有抗拉力、抗滑动和防旋三重功能，目前应用日益增多（图11-17）。
【术前准备】
对健侧股骨摄X线片，以估计合适的髓内钉直径、预期扩髓的程度和最后的髓内钉长度。针长应为其近端与大粗隆平齐或位于其下1cm以内，远端达髌骨上极和股骨远端骺板痕迹之间。此外，也可以通过术中在C形臂X线透视机前后位透视下，把透光尺放置于患者大腿上方，将透光尺的方形标记对准股骨髓腔的峡部，读数来决定选用髓内钉的直径和长度。用量角器或术前测量模板测定正常的股骨颈干角。
【麻醉】
通常采用全身麻醉，必要时亦可行腰麻或硬膜外麻醉。
图11-17 股骨粗隆下骨折用DHS治疗失败A．正位；B．侧位C．用重建钉修复
引自：McLaurin．Treatment Modalities for Subtrochanteric Fractures in the Elderly．Tech Orthop，2004；19（3）：197-213
【手术过程】
体位：患者取仰卧位，健肢外展，躯干和患肢内收（病员躯干向对侧外展10°～15°或伤侧下肢内收10°～15°，使髓内钉顺利进入股骨髓腔）；患髋屈曲15°，保持“正常行走”的关系（图11-18），通过骨牵引针或特殊的足固定器牵引，旋转患肢足部至透视下可见股骨颈前倾角正常时，其旋转对线正常。标准方法铺单给患者安放C形臂X线透视机。
图11-18 体位
手术入路：做大粗隆近侧的斜行切口，并向近端和内侧延伸4cm，沿肌纤维方向切开臀大肌筋膜，触及大粗隆尖（图11-19）。
图11-19 手术入路
（1）选择股骨重建钉进针点并插入导引钢针（图11-20）：在前后位上，股骨重建钉进针点通常位于大转子顶点或稍外侧，主钉6°外偏角的设计可以很好的匹配髓腔的构型，这也意味着将3．2mm导针插入后向髓腔延伸时也需要保持6°的外偏。侧位片上，明确导针是否位于髓腔中央并且有没有发生弯曲。在侧位片上导针不应该有弯曲，否则会导致主钉插入时偏向腹侧或背侧进而影响主钉的正确插入。可以使用带T形手柄的通用接口或者气钻及克氏针快速接口插入导针。经皮微创技术：在插入点安放保护套筒及钻头套筒。经保护套筒或者钻头套筒插入导针，移除钻头套筒（注意：正确的插入点及角度，对于手术效果非常重要）。
（2）打开骨皮质：沿导针通过保护套筒插入空心钻头。使用带T形手柄的通用接口钻至保护套筒上的限深处，移除保护套筒及导针。（建议使用动力工具高速打开股骨皮质或手工缓慢仔细进行。为了避免骨折块的移位，不要过分轴向加压或外偏。）
（3）骨折复位及确定重建钉长度：股骨粗隆下骨折股骨近端屈曲外展畸形，自大粗隆顶点插入空心复位器，利用空心复位器控制股骨近端、与股骨远端复位，插入到远端髓腔内（图11-21）；插入3．2mm导向杆至股骨远端；取出空心复位器，保留导向杆在股骨髓腔内维持骨折位置。
髓内钉长度测定（图11-22）：可通过两种方法之一确定。①当导向杆远端到达髌骨上极和股骨远端骺痕迹之间时，叠放第二根等长导向杆从股骨向入口处近端，用900mm减去两导向杆重叠部分的长度（mm）即为髓内钉的长度；②将股骨髓内钉长度测量器置于股骨前方（术前用健肢，术中用患肢），远端置髌骨上极与股骨远端骺线之间，移动C形臂透视机至股骨近端，由髓内钉测量器上的标记直接在透视下读取正确的髓内钉长度。
在3．2mm的导向杆上套上扩髓钻给整个股骨扩髓，以0．5mm直径递增，直到所需的直径（髓腔直径较选用髓内钉直径粗1mm）。
图11-20 插入导针
注：A．在插入点安放保护套筒及钻头套筒示意图；B．术中插入导针；C．在前后位上，股骨重建钉进针点通常位于大转子顶点或稍外侧；D．侧位片上明确导针是否位于髓腔中央，并且没有发生弯曲
图11-21 利用空心复位器复位骨折
图11-22 髓内钉长度测定
（4）插入髓内钉：将连接螺丝通过插入手柄拧入股骨重建钉的尾端，用六角形扳手拧紧，使连接螺丝、插入手柄及股骨重建钉三者紧密紧固为一体。手工插入股骨重建钉，操作轻柔，轻轻转动手柄便于髓内钉的插入。可以使用带合成塑料片的锤子轻轻敲击插入手柄上的保护片帮助髓内钉的插入。注意：轻轻用带合成塑料片的锤子敲击插入手柄上的保护片，避免使用暴力。如果患者股骨髓腔很狭窄，远端髓腔可最小扩至10mm，髓内钉与插入手柄的紧密连接非常重要（图11-23）。
（5）拧入髋部螺钉和股骨颈螺钉（图11-24）：使用保护套筒、钻套、套管针组成有颜色标记的钻套系统，将交锁瞄准杆紧密牢固地连接于插入手柄。（注意：可以在瞄准杆的表面放置定位导引钢针以确定髓内钉的位置，通过插入手柄的测定孔插入导引钢针，可用于检查髓内钉尾端的位置）。
图11-23 如果患者股骨髓腔很狭窄，远端可最小扩至10mm髓腔扩髓
图11-24 拧入髋部螺钉和股骨颈螺钉
先用手术刀在皮肤上做一个小切口，通过交锁瞄准杆插入红色钻套系统直达股骨皮质，轻轻敲击套管针，在骨皮质上留下定位点，取出套管针。通过钻套打入新的2．8mm的导引钢针，在正位和侧位X线透视下检查导引钢针的方向和位置，该导引钢针应该位于股骨头的偏下方，这样股骨头才有足够的空间同时接受股骨颈螺钉和髋部螺钉，导引钢针进入的深度应较所选的股骨颈螺钉的长度多5mm，最后导引钢针的位置应该位于股骨颈下半部的中心线。在侧位透视下，导引针应该位于股骨颈的中心线。（注意：如果需要调整髓内钉的位置，必须取出导引钢针及钻套，髓内钉可以通过旋转，继续插入或者稍微退出一点来重新调整髓内钉的位置，然后再插入保护套管、钻套及导引钢针，在侧位透视下，导引钢针应该位于股骨颈的中心线。）
使用髋部螺钉可以避免旋转不稳定，取出套管，通过钻套打入新的2．8mm的导引钢针，导引钢针进入的深度较所选髋部螺钉的长度多5mm。插入髋部螺钉的导引钢针，通过交锁瞄准杆蓝色孔插入蓝色钻套系统直达股骨皮质。
为了防止在拧入股骨颈螺钉时内侧骨折块发生旋转移位，必须先打入髋部螺钉的导引钢针。取出套筒，将测量尺通过保护套筒及2．8mm的导引钢针插入骨皮质，直接读取所需髋部螺钉的长度，该螺钉长度比导引钢针的实际骨内长度短5mm。
通过保护套筒及导引钢针插入直径6．5mm的空心钻头，一直钻孔至其停顿处（最大钻入深度45mm），自攻型髋部螺钉可以做进一步钻孔和攻丝。
如果是坚硬的骨质，可以使用直径6．5mm的空心攻丝做进一步钻孔及攻丝，直至先前测量所需髋部螺钉的深度。
使用空心六角形螺丝刀将长度选择好的髋部螺钉通过导引钢针完全拧入骨内直到其到位为止，取出髋部螺钉的导引钢针。
取出红色钻套，将测量尺通过保护套筒及2．8mm导引钢针插入至骨皮质，直接读取所需股骨颈螺钉的长度，该螺钉的长度较导引钢针的实际骨内长度短5mm。然后调节直径11mm的钻孔器上的锁定螺母将钻孔深度调至所需长度，在锁定螺母对着钻孔器顶尖的一侧读取正确的长度。
通过2．8mm的导引钻孔钢针伸入直径11mm的钻孔器，一直钻孔至其锁定螺母到达保护套筒，由于股骨颈螺钉具有自攻能力，故无需攻丝。（如果导引钢针在上述操作过程中发生轻度弯曲，空心钻孔器可以小心的沿钢针做进退钻动。如果导引钢针发生较大的弯曲变形，应该重新更换新的导引钢针。）
装配好股骨颈螺钉拧入扳手并将股骨颈螺钉与其紧密相连，加压螺母完全拧松。通过导引钢针拧入股骨颈螺钉。如果需要，可以通过股骨颈螺钉拧紧加压螺母从而对骨折块进行加压，此步操作必须非常小心，以防止螺丝钉拔出。禁止在骨质疏松的条件下使用此步骤加压操作。取出股骨颈螺钉的拧入扳手，如果必要仍然可以使用六角形扳手，并且取出股骨颈螺钉的导引钢针，最后取出交锁瞄准杆上的所有保护套筒。
（6）远端交锁钻孔：股骨重建钉远端有两个锁钉孔，远端近侧的交锁孔为远端静态交锁，远端远侧的交锁孔为动态交锁。粗隆下骨折需要同时锁定2枚螺钉，术后拔除静态交锁钉可以达到固定动力化的临床效果。由于通过瞄准器锁定远端钉孔失败率很高，所以建议徒手锁定。一般通过C形臂X线透视机进行操作：操作要点之一，调整管球投照角度，使侧位相上锁定孔绝对呈圆形，平行管球投照平面钻孔；要点二，动作轻柔、仔细，尽量一次成功，如果第一次失败，二次锁定将非常困难（图11-25）。
【术后处理】
无菌敷料包扎切口。抬高患肢，有益于减轻患肢肿胀、引流。
一旦患者身体状态允许，即可进行早期的活动（在术后第1天或第2天从床上到椅子上，用步行器或拐杖训练步行）。用低分子肝素预防血栓，开始于术后12h，持续7～14d。但是肢体负重取决于骨折的类型：如果后内侧皮质支撑完整，可以早期开始逐渐的负重行走；如果后内侧皮质严重粉碎骨折，负重时间要推迟到内侧骨痂出现为止。横行和短斜形骨折（SeinsheimerⅡ型），可以在术后12～16周取出远端锁钉实现断端动力加压，有利于骨折愈合。每隔3～4周复查一次，并拍摄X线。通常骨痂出现时间在术后4～8周，骨痂出现以后允许患者循序渐进的负重。不使用拐杖以前，患者必须能够脱离拐杖完全负重站立60s，患肢单腿站立对侧肢体有足够外展力量不出现Trendelenberg征。医师往往忽视健侧肢体的训练，造成行走时对侧臀中肌无力，因此有计划的抗阻力训练非常重要，推荐患者游泳和原地自行车运动。
图11-25 完成固定
注：A．微创固定骨折，皮肤切口小；B．骨折术后正位片；C．骨折术后侧位片
内置物的取出要在正侧位X线显示有成熟骨痂桥接骨折断端，大约在术后1年。内固定物取出后要使用拐杖，一直到步态完全恢复到手术以前的状态，同时要避免剧烈运动3个月。
单纯性骨折患者，多数患者6～8周扶拐可以在社区内行走，8～16周开始驾驶机动车，4～6个月完全负重。急性股骨粗隆下骨折（不伴有其他损伤）行闭合股骨重建钉治疗骨折愈合率95%～100%，多数患者能够恢复到术前状态并重返工作岗位。
【并发症】
1．复位不良 使用早期设计梨状窝进针点的髓内钉，由于入钉点偏外、内侧皮质粉碎，可出现骨不连、髋内翻畸形。这是由于梨状窝为入钉点设计的髓内钉使用时，入钉点容易出现偏心、向外的入钉位置及入口的损坏，并引起内侧皮质的粉碎、髋内翻畸形。同时骨折近端在强大肌肉的作用下屈曲、外旋及髋关节内翻，这为C形臂X线机清楚显示入钉点位置也增加了难度。部分学者采用内旋小腿闭合复位髋关节的策略，也有人经皮插入1枚克氏针到大粗隆区，通过它控制股骨近端复位骨折断端，尽量恢复解剖标志。此外肥胖也是术后出现髋内翻的一个原因，特别是骨折线向内侧延伸并内侧皮质粉碎，由于外侧髂骨的阻挡，直的髓内钉把持器就会使髓内钉向外侧偏移，迫使髋关节内翻影响复位。为了恢复正常的髋关节力线，有的公司设计了偏心髓内钉把持器，这样可以使髓内钉尾端尽量推向身体，避免髋关节内翻；部分学者采用侧卧位牵引床也很好的避免了这个问题。不正确的入针点、股骨近端扩髓没有控制路径、髓内钉插入前骨折没有复位、骨折复位和股骨近端髓腔准备过程中入钉点的破坏均可以造成髋内翻畸形的发生，但是随着内固定技术的成熟以及器械的改善，髋关节内翻的发生率已经明显降低。
2．近端锁钉位置错误 由于股骨近端内翻复位、股骨颈先天狭窄、髓内钉插入深度不够等原因，一些患者股骨头内不能打入两枚螺钉，在这种情况下股骨粗隆下骨折术后有髋关节内翻倾向。此外在近端锁钉打入过程中，有时发现拧螺钉过程中螺钉并不向前行，这与螺钉本身部分螺纹的设计有关，需要医师使用重锤击打将螺钉打入，直至远端螺纹接触股骨头部位的骨质，再通过旋转将螺钉拧入股骨头正确位置；螺钉近端没有螺纹为光杆结构，不会将髓内钉拉向骨皮质，只是发挥本身“门闩”作用。若患者为严重骨质疏松患者，建议近端锁钉时股骨颈内充填骨水泥来加强近端螺钉固定的牢固性。
3．感染 闭合髓内钉技术出现感染很少见，发生率约1%。如果内固定稳定，急性感染可以切开引流、静脉应用抗生素，待骨折愈合后取出髓内钉并髓腔清创即可。如果内固定失败合并感染，需要更换髓内钉，根据药敏结果调整抗生素的使用，或者换用牵引和外固定治疗。
4．固定失败及骨不连 包括近端螺钉固定失败、髓内钉断裂、螺钉断裂。髓内钉断裂提示骨不连，属于疲劳性断裂，如果无感染发生，建议使用扩髓髓内钉。急性近端螺钉固定失败反映骨质强度差（骨质疏松或肿瘤）或螺钉固定不牢。晚期近端螺钉固定失败是骨不连的结果，需要髓内钉翻修和骨移植治疗。远端锁钉断裂是过早负重的结果。生物固定失败往往伴有内固定的失败。如果内固定松动，建议使用更粗的、扩髓的、内部锁定的重建钉，部分患者还要自体髂骨移植（图11-26）。
图11-26 A．患者女性52岁首次手术使用Enders钉治疗后，骨折不愈合；B．使用重建钉翻修后骨折愈合
引自：Haidukewych，Nonunion of Fractures of the Subtrochanteric Region of the FemurClin Orthop，Volume 419．February 2004：185-188
（郭义柱 陈 华）
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