【来源】
本方来源于《金匮要略》，原文如下：
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。
讲解
1．本方所治疾病为肠痈，相当于急性阑尾炎。
2．表现有少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，脉迟紧。
3．禁忌证是脉洪数，脓已成者。
【组成】
大黄四两 牡丹皮一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三合1．牡丹皮 在此方中的主要作用是清热，活血，散结。
2．瓜子 大多认为是冬瓜子，功能散结排脓，清利湿热，为治疗内痈之要药。另有学者认为方中的瓜子非冬瓜子，当为瓜蒌子，瓜蒌子除具有冬瓜子的全部功效外，还具有润肠通便作用。从《成方便读》载“瓜子润肺行痰”来看，张秉成主张用瓜蒌子。从二者作用与所治病证来分析，用瓜蒌子似乎更为合适。
3．桃仁 作用是活血，改善腹腔中的微循环，促进炎症的消除。
4．方中大黄、芒硝泻热通便，桃仁润肠通便，瓜蒌子清热润肠通便，四药能够攻下积滞，牡丹皮能够清热凉血，散结消肿，芒硝能够软坚散结，桃仁能够活血，三药可以治疗阑尾肿块。故方虽五药，但能够泻热破瘀，散结消肿。
【剂量】
1．桃仁五十个重15g，芒硝三合重60g，笔者称取瓜蒌子半升（100ml）约为45g。
2．全方的剂量为大黄60g，牡丹皮15g，桃仁15g，瓜蒌子45g，芒硝60g。
3．现代临床参考剂量是生大黄10～20g，牡丹皮10～15g，桃仁6～12g，瓜蒌子10～20g，芒硝10～20g。
【用法】
以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓，当下血。
1．本方需久煎，由“水六升，煮取一升”可知。阑尾炎属于急腹症，一般具有痛、吐、胀、闭等表现，因呕吐而不能服用较多的药液。
2．本方需“顿服”，即本方为1次的治疗量，量大力宏，实为治疗急腹症之所需。
3．从“有脓当下，如无脓，当下血”可知，本方不仅用于阑尾炎初起未成脓者，化脓性阑尾炎亦可应用；二是可以把“有脓当下，如无脓，当下血”看作是本方取效的反应。有学者对“如无脓，当下血”进行观察并分析，服大黄牡丹汤后，患者小便深黄或红色，仲景误认作是小便下血。
【配伍】
大黄与牡丹皮 大黄苦寒泻热破瘀，牡丹皮性凉入血分，能凉血活血，二药同用，在清热凉血、泻热破瘀等方面均起协同作用。
【应用】
本方原为治疗“肠痈”而设，现今临床多用本方治疗急性阑尾炎初期未成脓者，较为安全，症见少腹肿痞，按之疼痛，小便自调，发热恶寒，自汗出，或右足屈而不伸，舌苔黄腻，脉滑数等。但亦有用本方治疗化脓性阑尾炎的报道。
此方虽主治“肠痈”，相当于现代医学的阑尾炎，但本方并不是阑尾炎的专方。凡下腹部瘀热互结性疾患，如阑尾周围脓肿、肛周脓肿、急慢性盆腔炎、粘连性肠梗阻、增生性结肠炎、附件炎、肾盂肾炎、前列腺增生、痔疮、尿路结石、外伤性血肿等，均可以本方为基础进行辨证加减治疗。
刘渡舟治疗徐某，男，44岁。自诉因作痔疮手术后，遗有腹痛。曾进行灌肠治疗，检查左侧降结肠处有一条索状物，上抵于胁，胀痛不堪，不能饮食，且大便下痢脓液、烂肉样物。每日大便5～6次，里急后重。脉弦而滑，舌苔黄腻。辨证为肝胆热邪，迫及于肠，伤及气血，挟有瘀滞……投大黄牡丹汤加味。药后泻下臭秽粪便甚多，服至3剂而基本痊瘳。（《金匮要略诠解》）
本方内服治疗急性阑尾炎确有良效，若配合外治法则疗效更为可靠。《黄煌经方沙龙》（第一期）记载：患者，男，60岁，1991年10月5日，因右下腹疼痛，并连及腹股沟压痛，在乡卫生院诊为阑尾炎，静滴青霉素1周，不愈。到县医院复查，仍诊为阑尾炎，改用氨苄青霉素、甲硝唑治疗3天，症状仍无进退。于10月15日，请我诊治。见右下腹及腹股沟压痛，淋巴结无肿大，无腹膜刺激征，大便数日未行，苔白，脉紧。处理：用白面兑水和成硬泥，以压痛点为中心，作直径10～20cm面圈，先以大蒜3枚捣为泥，填敷面圈内。约30分钟，患者自觉火热刺痛，难以忍受时，除去蒜泥，再以大黄、芒硝各等分为末（30～50g），米醋调成糊状，填入圈内，直至疼痛消失。内服大黄牡丹汤：大黄30g，牡丹皮20g，桃仁15g，芒硝（溶化）10g，甜瓜子（炒焦，打碎）20g，加水1200ml，煎取400ml，将芒硝溶化，分3次温服。次日复诊，解下大便盈盆，自觉腹痛消失，稍有压痛。单用内服剂，药味同上，减芒硝用量，嘱多加水，延长煎煮时间，服法同上。3天痊愈。作者同时介绍经验：我曾用上述方法治疗急性阑尾炎数十例，疗效确切。若是初诊的患者，往往同时应用抗生素，多于当天自觉症状消失，5～7天痊愈。大黄四两，临床多按20～30g计算，将顿服改为分3次服，既安全又有效。
本方治疗急性阑尾炎最为常用，而名医邓铁涛治疗慢性阑尾炎时，则以本方每月服3～4剂，持续3个月，实为经验之谈。而笔者认为，本方治疗的优势在于下腹部的急性炎症而非慢性炎症。
【加减】
本方治疗急性阑尾炎时，加味应用多从以下2个方面来考虑。一是本证多具热毒之象，而原方清热解毒之力稍弱，故多加用清热解毒之品，如金银花、连翘、蒲公英等；二是患者大多疼痛明显，需要配伍行气活血止痛之品，如川楝子、枳实、厚朴、乳香、没药、赤芍等。
此外，经方大师胡希恕的经验，根据大柴胡汤主治“按之心下满痛”的使用依据，治疗阑尾炎时多二方合用，疗效显著。
【名家论述】
1．《金匮要略直解》清·程林 诸疮疡痛，皆属心火，大黄、芒硝用以下实热。血败肉腐则为脓，牡丹、桃仁用以下脓血。瓜子当是甜瓜子，味甘寒，《神农经》不载主治，亦肠中血分药也，故《别录》主溃脓血，为脾胃肠中内痈要药，想亦本诸此方。
2．《成方便读》清·张秉成 夫肠痈之病，皆由湿热瘀聚郁结而成，病既在内，与外痈之治又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒，非用下法，不能解散，故以大黄之苦寒行血，芒硝之咸寒软坚，荡涤一切湿热瘀结之毒，推之而下。桃仁入肝破血，瓜子润肺行痰，丹皮清散血分之郁热，以除不尽之余氛耳。
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