当归四逆汤治四肢厥冷医案

【来源】

本方来源于《伤寒论》，原文如下：

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）

与当归四逆汤相关的条文还有：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）

讲解

本方主治简单而明确：手足厥寒，脉细欲绝。若内有久寒，加吴茱萸、生姜。

【组成】

当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘

1．通草 木通、通草名称不同，气味有别。但今之木通，古书称为“通草”；今之通草，古书称为“通脱木”，当知区别，不可混淆。故本方中通草，现当用木通。在20世纪，多用关木通，但关木通毒性较大，现处方中多用川木通。至于本方中选用何药，不同的医家有不同的用药习惯。笔者认为无论是川木通，还是通草，均具有通脉作用。然根据本方主治证的病机是寒凝，选用通草似乎更为合适，因通草微寒，而川木通性寒。不少临床医生和学者在使用本方时多以鸡血藤来代替通草，因为鸡血藤既能活血通络，又能养血，与本方主治证的病机较为吻合。

2．大枣 张仲景方大枣用量最大的是炙甘草汤，本方仅次之，用量25枚，其主要作用是养血，还有缓急作用。

3．方中当归、芍药、大枣均能养血；桂枝能温经散寒，细辛能散寒止痛，通草能通利血脉，当归能活血止痛，芍药甘草汤能缓急止痛。诸药合用，能够养血散寒，通脉止痛。

【剂量】

1．本方是汉方，其剂量换算为当归45g，桂枝45g，芍药45g，细辛45g，炙甘草30g，通草30g，大枣90g。

2．注意方中细辛的用量。此方中细辛用量特大，临床应用如此大的剂量当慎之又慎。但对于顽固性疼痛，的确是一味王牌药，应用时要从小剂量开始，逐渐加大剂量。用药安全始终是第一位的。

3．现代临床应用本方的参考剂量为当归10～20g，桂枝10～20g，芍药10～20g，细辛5～10g，炙甘草5～10g，通草10～15g，大枣30～50g。

【用法】

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

1．原方煎法无特殊。

2．由“八升”到“三升”，煎煮的时间不算长。煎液分三份，每次一升，日三服。

3．通草质地特轻，与诸药同煎时漂浮于液面，不易煎取有效成分，故煎时可用布包，同时包入一小石块，将其坠入液面。

4．现代常规煎服。

【配伍】

本方是由桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而成。所含的配伍有桂枝与芍药、桂枝甘草汤、芍药甘草汤等，以上内容不再论述。

【应用】

本方原为手足厥寒，脉细欲绝者而设，主治血虚寒厥证，症见手足厥冷，或局部青紫，或颈、肩、腰、腿等处冷痛，或麻木，或沉重，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝等。

其主治要点有二：“四逆”和疼痛。

先说“四逆”，即四肢逆冷或厥逆。患者自述四肢发冷，有四肢寒冷并见者，有双下肢明显者，有单一肢体突出者，有盖被保温而一夜不能缓解者。局部触诊，温度明显低于身体的温度。其重者，可见器质性病变，如冻疮、局部青紫等。但绝不伴有体倦神疲、冷汗淋漓、呼吸微弱等生命体征衰弱的情况。

该方主治的“四逆”与四逆散、四逆汤有本质的区别。“四逆”由轻到重分别是四逆散、当归四逆汤、四逆汤。四逆散的“四逆”最轻，其冷大多不过肘膝，有的仅表现在四肢末端，多在情绪激动或精神紧张时加重；当归四逆汤主治“四逆”的部位较广，除四肢外，颈肩腰腿等部位均可见到，甚至表现为头痛、腹痛、痛经者，冷痛多为必见症，并多伴有遇寒发作或遇冷加重等；四逆汤主治的“四逆”最重，已经不仅仅是“四逆”，多伴有体倦畏寒、便溏、脉微欲绝等，甚至全身温度降低，生命受到威胁，病情危重。而且三方主治证的病机也不同。四逆散系肝气不疏，阳气内郁而不能外达，四肢失温所致，实际上就是体内阳气分布不均；当归四逆汤系血虚寒凝，经脉不畅所致，其寒是实寒，系外邪所致；四逆汤系阳气衰微，阴寒内盛，机体失温所致，其寒系体内阳虚所致，是虚寒。对于三方“四逆”的认识，古人早有论述，如清代周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”若从现代医学的观点来看，四逆散之“四逆”多为精神紧张而致四肢末端循环不良，但一般不伴四肢的器质性病变；当归四逆汤之“四逆”多为末梢循环障碍所致，多伴有冻疮等器质性病变；而四逆汤证则为心力衰竭所致。

再说疼痛，这是本方最大的适用指征。其疼痛大多表现为四肢或病变部位冷痛，或刺痛，或遇寒发作，遇风冷加重，或四肢沉重，或局部肿痛，或颜色青紫。此类疾病大多冬天发作或加重，但夏天因用井水洗衣而得病或加重者，有吹空调或吹冷气而发作者也并不鲜见。

在此值得一提的是，夏天的井水温度并不比冬天的温度低，感觉低的原因是由于人体与井水的温差所致。夏天用井水洗衣对人体危害很大。此时人体腠理疏松，肌肤温度较高，外加寒冷的井水的侵袭，会更容易患关节炎之类的疾病。生活之中，当慎之又慎。

现代临床多用本方来治疗手足冻疮、肩周炎、颈椎病、肱二头肌腱鞘炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎、各种骨质增生、腰椎间盘突出、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、无脉症、痛经、产后身痛等各种疼痛性疾病证属血虚寒凝者，大多属于中医“痹证”的范畴。

胡希恕治一冻疮女患者，30岁，初诊日期1965年12月6日。四肢关节疼10余年，遇冷即发，近三四年来发作较频，常有头晕、四肢逆冷，天气刚冷手足即出现冻疮，口中和不思饮，苔白润，舌质暗红，脉沉紧。此属荣卫不利，寒凝血滞之证，治以调荣和卫，温通气血，与当归四逆汤：当归10g，桂枝10g，白芍10g，细辛10g，炙甘草6g，通草6g，大枣5枚。结果：上药服3剂，四肢觉温，继服20余剂四肢冷及关节疼消除。（《经方传真》）

笔者也曾治一女，50余岁，于2006年冬季就诊。左下肢冷痛，沉重如灌铅，而以左脚拇指处尤甚，下肢畏寒明显，舌苔薄白，脉紧，余无不适。处以当归四逆汤加味治疗：当归10g，桂枝10g，白芍15g，细辛6g，通草10g，炙甘草10g，大枣10枚，生姜30g，制附子30g（未先煎）。煎服，每日1剂，共6剂。1剂后电告，药辣，续服？反问：麻感？答曰：非麻但辣，似姜辣。嘱继服。6剂后，其冷痛及沉重均十去七八。上方为当归四逆汤加附子、生姜而成。为增强本方的温阳散寒止痛之功而加大剂量的附子，但附子有毒，故加生姜以制其毒。从仲景用附子的经验来看，附子用于止痛需大剂量应用。

附子用于止痛有其理论依据，特别是用于痛痹，“其寒气胜者为痛痹”，此药性大热，味辛能通，故可用于寒凝不通之疼痛。中医认为疼痛的机制有二，一是“不通则痛”，二是“不荣则痛”。其原因有多种，寒热虚实皆可致痛。但以寒者为多，如《素问·举痛论》记载：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经则稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”本方所主治的要点虽然有二，但“四逆”常常不是病人的主诉，患者最主要的痛苦是疼痛。解除病人的痛苦首先要止痛，这只是治标，是关键点，而更关键的是治本。其本在哪儿？比如股骨头坏死，目前治疗的大法是补肾活血，疼痛就一定是瘀血吗？这就是疾病的本吗？血栓闭塞性脉管炎的治疗大法是解毒？究竟有多少患者的脉管炎表现为红肿热痛？是不是在坏死前大多出现青紫的表现？血循环不良，会出现局部发热吗？那为什么还在用清热解毒的“妙法”，是不是受到了教科书中“四妙勇安汤”的影响？其实，我对这类的疾病也没有治疗经验，但目前中西医疗效的不理想是肯定的，是不是该转换思路了。是不是该考虑一下“寒”的因素在里面？从这一点来思考，或许对提高临床疗效有所帮助。

【加减】

1．为增强本方的止痛作用，常加附子、川乌、草乌等，亦有加乳香、没药者。所加药物均为增强止痛的疗效。

2．经验表明，此类疾病大多得汗则解或见轻，故可在本方中加入麻黄以发其汗，麻黄碱具有扩张血管的作用，也是对麻黄温通经脉的一个佐证。

3．当归四逆加吴茱萸生姜汤 来源于《伤寒论》，系当归四逆汤加吴茱萸二升、生姜半斤而成。其中所加二药药量均较大，均能温里散寒，可见本方所治病证寒象之重，故原方主治“其人内有久寒”，同时也提示病程日久，缠绵难愈。

【名家论述】

1．《金镜内台方议》明·许宏 阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之辛，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。

2．《伤寒贯珠集》清·尤在泾 手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之，甘草、大枣之甘以养之，桂枝、细辛之温以行之，而尤藉通草之入经通脉，以续其绝而止其厥。

3．《经方传真》今·胡希恕 此为桂枝汤的加减方，故主荣卫不利之外寒。与四逆汤、通脉四逆汤专以里寒为治者大异。此所谓厥寒，亦为伤寒之寒，以示寒之在外，与厥冷不同。本方治冻疮有验，亦由于寒伤于外也。